三種內固定方式治療肱骨干中下段骨折的短期療效比較

安非夢，孫明啟，張海斌，馬超，王建忠

（1.內蒙古自治區中醫醫院 康復科，內蒙古自治區 呼和浩特 010000；2.內蒙古醫科大學第二附屬醫院 骨科，內蒙古自治區 呼和浩特 010090）

肱骨干骨折一般是指肱骨外科頸以下2 cm至肱骨髁上2 cm之間的骨折[1]，肱骨干骨折是臨床常見的骨折類型之一，其發生率約占骨折的1.31%[2]。肱骨中下段為圓柱形與三角形交界處，是生物力學上的薄弱點，為肱骨干骨折的好發部位[3]，其在肱骨骨折中所占的比例約為25%[4]。因肱骨中下段解剖形狀特殊，毗鄰組織解剖復雜，肱骨中下段各種應力合力的矢量方向的多向性導致骨折類型的多樣性[5-6]，治療也更為困難。

手法復位、外固定支具等保守治療曾是肱骨中下段骨折的常用治療選擇。盡管多數患者的短期療效滿意，骨折愈合率較高，但易發生畸形愈合及長時間制動導致的肩、肘關節活動受限。相對于保守治療，手術治療肱骨中下段骨折可獲得良好的對位對線，恢復時間短，降低畸形愈合、骨不連等發生率，且有利于神經功能的恢復，為目前該骨折的主要治療方式。鋼板螺釘內固定是治療肱骨中下段骨折的傳統方法，也是多數臨床醫生的首選方法。但臨床上因鋼板使用不當出現鋼板或螺釘斷裂、螺釘松動脫出等情況時有發生。近年來，閉式復位髓內針內固定治療肱骨干骨折逐漸應用于臨床，多數病例證實該法具有可行性，但臨床上對其優缺點尚存在爭議。對于肱骨干中下段骨折的手術固定方式、內固定物、手術入路選擇，以往國內外多項研究對以上內固定方式的應用效果進行了比較，但結論有較大差異。

本文回顧性分析2015年1月-2017年12月于內蒙古醫科大學第二附屬醫院收治的79例肱骨中下段骨折患者的臨床資料，分別采取閉式復位交鎖髓內釘內固定術、前正中入路切開復位Y型鋼板內固定術、后外側入路切開復位直型加壓鋼板內固定術三種術式治療，并比較三種內固定方式的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者入院即行患肢制動，完善術前檢查，根據患肢腫脹程度決定手術時機，手術均在入院后1周內進行。A組33例，男18例，女15例；年齡19～73歲，平均（51±15）歲，行閉式復位交鎖髓內釘內固定術。B組27例，男16例，女11例；年齡23～77歲，平均（51±16）歲，行前正中入路切開復位鋼板內固定術。C組19例，男11例，女8例；年齡21～74歲，平均（49±14）歲，行后外側入路切開復位鋼板內固定術。致傷原因：摔傷30例，重物砸傷6例，高處墜落傷5例，交通事故傷29例，其他傷9例。本研究獲得本院倫理委員會批準及所有患者的知情同意。

1.2 納入及排除標準

納入標準：⑴經X線或CT檢查確診為肱骨干中下段骨折的成年患者；⑵所有患者術前均無橈神經損傷或有輕度功能障礙不需要探查（伸腕肌力4級以上，痛覺減退但沒有消失）；⑶均為閉合性新鮮骨折；⑷受傷前肩肘關節及患側肢體功能正常；⑸患者病例資料完整，患者及家屬對此次研究內容知情，并簽署同意書。

排除標準：⑴未成年人；⑵病理性骨折；⑶開放性骨折；⑷陳舊性骨折；⑸合并肱骨近端及遠端關節內骨折；⑹合并肩肘關節損傷；⑺合并顱腦損傷；⑻合并重要血管及神經損傷，合并嚴重心、肝、腎等臟器功能不全及凝血功能異常；⑼精神病患者。

1.3 術前處理

傷后患肢抬高30°，冰敷48 h。根據患肢腫脹程度決定最佳手術時間，絕大多數患者在入院1～7 d內手術。選擇髓內釘內固定者，傷后1～3 d內完成手術治療；選擇切開復位鋼板螺釘內固定者，傷后3～7 d內完成手術。

1.4 手術方法

閉式復位髓內釘內固定（A組）：患者取“沙灘椅”位或平臥位，患肩下方墊高，不影響透視。從肩峰前端向前側或遠端切開皮膚，切口約3 cm，鈍性分開三角肌、關節囊，注意不要損傷位于三角肌深處的腋神經。暴露肱骨頭后，以肱骨解剖頸的中點為進釘點，開口后將復位導絲插入肱骨近端，C型臂X線機透視下復位骨折端，導絲通過骨折端后插入肱骨遠端髓腔，測量髓腔長度，擴髓，選擇合適的髓內釘，C臂機透視下鎖定遠端，確定骨折端復位后通過近端導向器鎖定肱骨近端。無菌生理鹽水沖洗切口，清點紗布無誤后縫合，無菌包扎，手術結束。

肱骨前側Y型鋼板內固定（B組）：患者取仰臥位，患肢外展90°放置于床旁小桌上。行上臂中下段前正中切口，以骨折斷端為中心，根據骨折分型可作長8～15 cm的縱行切口，將肱二頭肌向內側牽拉，暴露肱肌，注意并保護于肱二頭肌和肱肌間走行的肌皮神經。直接劈開肱肌顯露骨折端。骨折復位后將特制Y型鋼板置于肱骨前側，骨折兩端用螺釘固定。

后外側直型加壓鋼板內固定（C組）：取側臥位，患肢置于體位架上。行上臂后外側切口，淺層分離注意保護皮下組織層的前臂后皮神經，并在外側肌間隔后部找到橈神經并加以保護，顯露肱骨。骨折復位后，將預彎后鋼板置于肱骨后外側，骨折兩端螺釘固定。

1.5 術后處理

術后48 h拔除引流條或引流管，2周拆線，出現橈神經癥狀者應用神經營養藥物。術后即行患側肩肘被動功能訓練，術后1 d囑患者進行肩關節和肘關節主動訓練。功能訓練以無痛性功能活動為原則，循序漸進。訓練強度要適度，切忌粗暴及過早負重，以免增加新的損傷，影響骨折愈合和功能恢復。

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1.6 評價指標及隨訪

記錄三組手術時間、術中出血量、術后1周、1個月、3個月肘關節活動度。明確骨折臨床愈合、骨性愈合時間；采用肩關節Neer和肘關節Mayo評分標準評價治療結果。記錄三組術后1周、1個月、3個月Mayo肘關節功能評分；術后1周、1個月Neer肩關節功能評分；記錄三組并發癥發生情況。

隨訪方式：通過門診復查的方式進行隨訪。分別于術后2個月、3個月、6個月、12個月、24個月進行門診隨訪，以后每年至少1次門診檢查。所有患者均拍攝患側肱骨正、側位X線片。術后首次復診時指導加強患肢肱二頭肌、肱三頭肌功能訓練強度，第二次復診時進一步鞏固首次復診的要求并復查患側肱骨正、側位X線片。

1.7 統計學方法

使用SPSS 21.0軟件（IBM，美國）進行統計學分析。計量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗是否符合正態分布。符合正態分布的年齡、術中出血量的組間比較采用單因素方差分析，術后不同時間肘關節活動度、Mayo肘關節功能評分、Neer肩關節功能評分的組間及組內比較采用重復測量的方差分析，以均數±標準差（±s）表示；不符合正態分布的計量資料：受傷至手術時間、手術時間、臨床愈合時間、骨性愈合時間用中位數和四分位數間距（M，Q）表示，組間差異比較采用秩和檢驗。計數資料：性別、骨折分型用例數和百分比（n，%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。檢驗水準α值取雙側0.05。

2 結果

2.1 一般情況

所有患者均獲得有效隨訪，隨訪時間8～16個月。骨折均于16個月內愈合，所有病例無骨不連發生。三組性別、年齡、AO分型、受傷至手術時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。手術時間、術中出血量、臨床愈合時間、骨性愈合時間差異均有統計學意義（P＜0.05）。手術時間、術中出血量表現為A組＜B組＜C組，兩兩組間差異均有統計學意義（P＜0.05）。臨床愈合時間、骨性愈合時間表現為A組顯著＜B組和C組，差異有統計學意義（P＜0.05），B組和 C組差異無統計學意義（P＞0.05，表 2）。

表1 三組肱骨中下段骨折患者基線資料比較（±s,n,%）

表1 三組肱骨中下段骨折患者基線資料比較（±s,n,%）

組別 n 性別 平均年齡（歲） 骨折分型 受傷至手術男女A型 B型 C型 時間[d，M（Q）]A 組 33 18（54.5） 15（45.5） 51±15 7（21.2） 15（45.5） 11（33.3） 4（2）B 組 27 16（59.3） 11（40.7） 51±16 5（18.5） 13（48.1） 9（33.3） 4（2）C 組 19 11（57.9） 8（42.1） 49±14 4（21.1） 10（52.6） 5（26.3） 4（2）χ2/Z值 0.143 0.106 0.424 0.645 P值 0.931 0.899 0.980 0.724

表2 三組肱骨中下段骨折患者不同指標差異比較（±s）

表2 三組肱骨中下段骨折患者不同指標差異比較（±s）

注：*表示與A組比較，P＜0.05；#表示與B組比較，P＜0.05

組別 n 手術時間 術中出血量 臨床愈合時間 骨性愈合時間（min） （mL） [周，M（Q）] [月，M（Q）]A 組 33 31±4 25±4 9（2） 10（2）B 組 27 42（7）* 56±5* 13（2）* 13（1）*C 組 19 63±5*# 104±6*# 13.1±1.3* 13（1）*χ2/F/Z值 65.946 1 583.274 57.334 56.625 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 肘關節活動度

三組肘關節活動度比較的時間主效應有統計學意義（F=2 333.193，P＜0.001），組別主效應有統計學意義（F=126.088，P＜0.001），時間與組別的交互作用亦有統計學意義（F=364.023，P＜0.001）。

組間比較，術后1周、1個月，三組肘關節活動度差異有統計學意義（P＜0.05），進一步做兩兩比較，術后1周、1個月均為A組＞B組＞C組，組間兩兩比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后3個月，三組肘關節活動度差異無統計學意義（P＞0.05，表3，圖1）。組內比較，三組不同時間肘關節活動度差異均有統計學意義（P＜0.05），進一步做兩兩比較，結果均為術后3個月＞術后1個月＞術后1周，兩兩時點間差異均有統計學意義（P＜0.05，表3，圖1）。

圖1,2 三組骨折術后肘關節活動度、肘關節功能評分時間-效應圖

表3 三組肱骨中下段骨折患者術后不同時間肘關節活動度比較（±s，°）

表3 三組肱骨中下段骨折患者術后不同時間肘關節活動度比較（±s，°）

注：a表示與術后1周比較，P＜0.05；b表示與術后1個月比較，P＜0.05；*表示與 A組比較，P＜0.05；#表示與 B組比較，P＜0.05

組別 n 術后1周 術后1個月 術后3個月 F值 P值A組 33 130±6 142±6a 144± 7ab 257.292 ＜0.001 B組 27 90±7* 130± 8a* 144±11ab1 227.227＜0.001 C組 19 73±4*# 104±10a*#144±11ab 671.275 ＜0.001 F值 631.053 147.477 0.014 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.986

2.3 Mayo肘關節功能評分

三組Mayo肘關節功能評分比較的時間主效應有統計學意義（F=712.469，P＜0.001），組別主效應有統計學意義（F=122.024，P＜0.001），時間與組別的交互作用亦有統計學意義（F=129.628，P＜0.001）。組間比較，術后1周、1個月、3個月，三組Mayo肘關節功能評分差異均有統計學意義 (P＜0.05)，進一步做兩兩比較，術后1周、1個月表現為A組＞B組＞C組，組間兩兩比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后3個月，A組＞B組和C組，差異有統計學意義（P＜0.05），B組和C組差異無統計學意義（P＞0.05，表 4，圖 2）。組內比較，A 組、B 組、C組不同時間Mayo肘關節功能評分差異均有統計學意義（P＜0.05），進一步做兩兩比較，結果均為術后3個月＞術后1個月＞術后1周，兩兩時間點比較差異均有統計學意義（P＜0.05，表4，圖2）。

表4 三組肱骨中下段骨折患者術后不同時間Mayo 肘關節功能評分比較（±s，分）

表4 三組肱骨中下段骨折患者術后不同時間Mayo 肘關節功能評分比較（±s，分）

注：a表示與術后1周比較，P＜0.05；b表示與術后1個月比較，P＜0.05；*表示與 A組比較，P＜0.05；#表示與 B組比較，P＜0.05

組別 n 術后1周 術后1個月 術后3個月 F值 P值A組 33 89±6 94±7a 95±4ab 75.939 ＜0.001 B組 27 70±6* 80±7a* 86±9ab*138.137 ＜0.001 C組 19 51±6*# 69±6a*# 86±8ab*415.356 ＜0.001 F值 277.564 126.004 17.734 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 Neer肩關節功能評分

三組Neer肩關節功能評分比較的時間主效應有統計學意義（F=3 081.647，P＜0.001），組別主效應有統計學意義（F=420.762，P＜0.001），時間與組別的交互作用亦有統計學意義（F=987.643，P＜0.001）。組間比較，術后1周，三組Neer肩關節功能評分差異有統計學意義（P＜0.05），進一步做兩兩比較，結果表現為B組＞C組＞A組，組間兩兩比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后1個月，三組Neer肩關節功能評分差異無統計學意義（P＞0.05，表5，圖3）。組內比較，A組、B組、C組術后1個月Neer肩關節功能評分均顯著高于術后1周，差異有統計學意義（P＜0.05，表 5，圖 3）。

圖3 三組骨折術后肩關節功能評分時間-效應圖

表5 三組肱骨中下段骨折患者術后不同時間Neer 肩關節功能評分比較（±s，分）

表5 三組肱骨中下段骨折患者術后不同時間Neer 肩關節功能評分比較（±s，分）

注：*表示與A組比較，P＜0.05；#表示與B組比較，P＜0.05

組別 n 術后1周 術后1個月 F值 P值A組 33 52±4 93±3 5876.663 ＜0.001 B組 27 90±3* 93±3 31.371 ＜0.001 C組 19 74±4*# 94±3 381.230 ＜0.001 F值 934.931 0.600 P值 ＜0.001 0.551

2.5 術后并發癥

在觀察期內，所有病例均未發生血管損傷、內置物失效、切口延遲愈合、肘關節僵硬、骨化性肌炎等并發癥。其中B、C兩組各有1例術后早期出現感染，經過積極抗感染治療后，傷口痊愈。C組中2例術后出現患肢前臂橈背側及手背橈側橈神經支配區麻木感，并伴有腕背伸乏力，經營養神經及對癥治療后癥狀在6個月內均恢復。

典型病例：患者1女，39歲，以外傷致左上肢疼痛、畸形5 h入院。術前X線片示左肱骨中下段骨折，采用閉式復位髓內釘內固定。術后一周復查X線片示骨折對位對線佳，1年后隨訪X線片示骨折愈合良好（圖4-7）。

圖4 術前X線片

圖5，6 術后1周X線片

圖7 術后1年X線片

患者2男，32歲，以外傷致右上肢疼痛、腫脹4 h入院。術前X線片示右肱骨中下段骨折，采用前側入路Y型鋼板內固定。術后一周復查X線片示骨折對位對線佳（圖8-11）。

圖8,9 術前X線片

圖10,11 術后1周X線片

患者3男，48歲，以外傷致右上肢疼痛、活動受限5 h入院。術前X線片示右肱骨中下段骨折，采用切開復位后外側入路鎖定加壓鋼板內固定。術后一周復查X線片示骨折對位對線佳，粉碎骨折塊復位良好，18周后隨訪X線片示骨痂生長良好（圖12-17）。

圖12 術前X線片

圖13 術前X線片

圖14，15術后1周X線片

圖16，17 術后18周X線片

3 討論

肱骨干骨折作為骨科臨床中常見的骨折類型，其治療的合理性是臨床醫生關注的重點問題。對于肱骨干中下段骨折手術固定方式、手術入路選擇，一直以來存在爭議。目前手術方法有切開復位鋼板內固定術、髓內釘固定術以及微創鋼板固定技術等[7-8]。

3.1 鋼板螺釘內固定技術

切開復位鋼板螺釘內固定術是臨床上治療肱骨干中下段骨折的常用術式[9-10]。尤其是后外側入路鋼板螺釘內固定術，是肱骨中下段骨折的經典術式。在本研究中，B、C兩組均采用鋼板螺釘內固定術，其中B組采用自行設計前側入路Y型鎖定鋼板，C組采用后外側入路直型鎖定加壓鋼板。結果顯示，使用前正中入路Y型鋼板螺釘內固定術進行治療的B組患者，其手術時間、術中出血量、橈神經損傷發生率均小于使用后外側入路鋼板螺釘內固定術進行治療的C組患者，這也與Lotzien等[11]的研究結論相似。

B組術后1周、1個月的肘關節功能、術后1周的肩關節功能均強于C組。出現上述差異，考慮C組在手術過程中，后外側切口需要暴露保護橈神經，手術時間長，所以術中出血量多于A組和B組。而且在暴露過程中，對橈神經的牽拉、干擾，可能導致術后出現橈神經支配區麻木。C組手術切口位于肘關節背側，需要顯露橈神經，往往切口較長，對早期肘關節屈伸功能的影響大于前正中切口，這在本次研究中的兩組肘關節功能評分中也有所體現。

考慮到部分接近遠端的骨折患者，使用傳統直型鋼板從前側固定時，骨折遠端的長度不足以擰入足夠數量的螺釘達到有效固定，而且影響屈肘功能。我們自行設計肱骨遠端Y型鎖定鋼板，其特點是鋼板遠端由兩個分叉形觸角構成，兩個觸角與肱骨遠端內外側柱走行一致，通過內外側柱固定肱骨遠端，既增加遠端螺釘數目，也增加螺釘長度，保證骨折遠端固定的可靠性，從而增加前側鋼板固定術的適用范圍。根據我們臨床觀察，其適用范圍與后外側固定基本一致。

3.2 交鎖髓內釘內固定技術

切開復位內固定術雖然可直接對骨折斷端進行復位、固定，但是創傷較大。術中需要廣泛切開并剝離軟組織，對血運破壞大，術后恢復時間較長，甚至發生骨折延遲愈合及骨不連，且醫源性橈神經損傷發生率高。隨著骨折治療生物學固定（Biologicaloste osynthesis，BO）這個理念的普及和各種內、外固定技術的發展，微創技術治療肱骨中下段骨折已成為趨勢。該理念更重視骨折治療中的骨生物學特性，強調不破壞骨生長發育的正常生理環境，并注重保護骨的血液供給，促進骨折愈合，將醫源性損傷降至最低。閉式復位交鎖髓內釘內固定術治療肱骨中下段骨折順應BO理念，采用間接復位、髓內固定技術，切口較小，可以減輕患者手術創傷，盡量減少對骨折部位血供及本身的影響，為骨折愈合提供良好的生物學環境。

近年來材料學與外科技術快速發展，髓內釘固定在臨床上的應用越來越多，其優缺點尚存在爭議。鄭鋒等[12]認為，采用交鎖髓內釘內固定時可用空間及固定長度不足，對骨折固定有效控制力不足，在早期功能康復時易導致內固定失效。王長濤[13]認為髓內釘治療肱骨中下段骨折時，擴髓、插入髓內釘，會對滋養動脈造成一定影響，同時髓內釘出現固定松動概率大、穩定性低，術后易出現骨不連。但本研究結果表明，采用閉式復位交鎖髓內釘內固定術的A組患者，除術后1周肩關節功能較其他兩組較差外，所有評價指標，包括手術時間、術中出血量、肘關節功能、骨折臨床愈合時間、骨性愈合時間等，都明顯優于其他兩組。肩關節功能也隨著肩部手術切口的愈合逐漸恢復，術后1個月時，與其他兩組無明顯差異。在國外研究中，Khan等[14]認為髓內釘與鋼板內固定對術后肩關節功能的影響無顯著差異。Singisetti等[15]認為鋼板組患者肩、肘關節功能優于髓內釘組。而潘磊和孫永強等[16-17]的研究認為，髓內釘組的術后肘關節功能優于鋼板組，但術后肩關節功能較差。上述兩項研究結果與我們的研究有相似之處。我們認為交鎖髓內釘內固定術在手術時間、術中出血量、肘關節功能、骨折愈合時間等方面，均明顯優于鋼板螺釘內固定術。但其不足之處在于：適應證的范圍相對較小，骨折線位于髓內釘遠端鎖定孔以遠者，因遠端鎖釘易鎖入骨折線，不能達到有效固定，故不推薦使用髓內釘[18-20]。此外，相較于采用鋼板內固定治療肱骨骨折，髓內釘會增加對肩袖的損傷，不利于肩關節功能的早期恢復[21]。當然，除了手術方式之外，術后的關節功能狀態與其康復訓練關系密切，臨床上除了要重視該類型骨折術后的早期功能恢復，還應堅持長期的關節康復訓練，這也是影響患者術后功能恢復的重要因素之一。

3.3 本研究不足及展望

通過本次研究，我們認為對于肱骨中下段骨折優先推薦交鎖髓內釘固定。無法采用髓內釘者，如骨折線位于髓內釘遠端鎖定孔以遠者，推薦前正中入路、前側Y型鋼板固定。因為此入路術中無需顯露橈神經，既縮短了手術時間，也減少術中出血量，優于后外側入路鎖定加壓鋼板內固定。無法采用上述兩種方法者，或合并橈神經損傷，需要探查和修復橈神經者，可采用后外側入路鎖定加壓鋼板內固定，或結合近年來部分學者提倡的彩超定位輔助橈神經顯露治療肱骨中下段骨折的方法[22]。當然，該研究結果屬于回顧性分析，無法避免人為因素影響結果的準確性。我們將擴大樣本量，同時嚴格控制其他變量，驗證本研究結果，使其早日廣泛應用于臨床。