自體骨移植與富血小板血漿聯合體外沖擊波治療脛骨遠端骨不連的臨床療效

李忠達，韓成龍，溫洪鵬，黃玉寶，黃科，李康森

（廉江市人民醫院 創傷骨科，廣東 湛江 524400）

脛骨遠端骨不連是由于暴力的作用致開放性骨折破壞了局部組織血供，加之術中廣泛剝離等原因從而引起骨不連[1]。臨床通常行體外沖擊波聯合自體骨移植治療，雖然治愈率較高，但需要恢復的時間周期較長，給患者生活帶來極大的不便[2]。富血小板血漿為人體新鮮全血經過離心后提取的血小板濃縮物，血小板通過脫顆粒作用釋放大量具有生物活性的生長因子促進組織修復[3]，廣泛應用在骨再生、骨關節炎等臨床骨科疾病中，但對于脛骨遠端骨不連的研究較少?；诖?，本研究將其應用于脛骨遠端骨不連患者的治療中，旨在探究臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年2月-2020年2月收治的脛骨遠端骨不連患者50例，按隨機數字表法分為對照組（n=25）和觀察組（n=25）。對照組：男10例，女15例；年齡 45～55歲，平均（50.01±4.12）歲；病程 6～9個月，平均（7.57±0.52）個月；閉合性骨折21例，開放性骨折4例；骨不連類型：肥大型骨不連5例，萎縮型骨不連20例。觀察組：男15例，女10例；年齡 45～55歲，平均（55.41±4.01）歲；病程 6～9個月，平均（7.53±0.58）個月；閉合性骨折20例，開放性骨折5例；骨不連類型：肥大型骨不連2例，萎縮型骨不連23例。上述兩組的基線資料對比差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究通過醫院倫理委員會批準，并經患者家屬簽署知情同意書。

納入標準：⑴經X線片診斷為脛骨遠端骨不連，骨折經過9個月以上治療仍無愈合跡象[4]；⑵病程＞6個月；⑶病灶處無活動性感染。

排除標準：⑴有代謝性疾病、內分泌疾病及凝血機制異常者；⑵正在接受其他方法治療者；⑶感覺功能障礙者。

1.2 手術方法

對照組：予自體骨移植治療。充分暴露脛骨遠端骨折不連部位，清除骨折斷端間影響骨折愈合的肉芽組織，同時去除骨折端硬化的骨痂，對于脛骨遠端骨不連部位內固定失效的患者，手術的同時需去除松動的固定物，避免對骨膜的破壞，清理完成后對骨折斷端進行復位，以自體髂骨（其中包括皮質骨和小顆粒松質骨）植入后行鋼板內固定。在無菌環境下制備小顆粒松質骨，骨粒直徑大約為0.3 cm，將小顆粒骨填充在骨折斷端附近，最后植入皮質骨再行鋼板內固定，縫合切口，隔日更換敷料，術后觀察15個月。

觀察組：予自體骨移植與富血小板血漿治療，自體骨移植的方法與對照組相同。常規患肢消毒，2%的利多卡因（廣東嘉博制藥有限公司；國藥準字H20133178 10 mL∶10 mg）局部麻醉，在X線的監測下，使用穿刺針刺入骨折不連端，注射5 mL的富血小板血漿，穿刺后進行常規處理，觀察骨折愈合狀況，每3周注射一次，3次為一個療程，共治療3個療程，術后觀察15個月。

兩組患者術后均予體外沖擊波治療（體外沖擊波治療儀：蘇州好博醫療器械有限公司HB102），首先通過X線確定骨折的具體位置，并標記，需要避開內固定物的位置，同時需遠離肢體血管神經較多的一側，每次選擇2～4點，壓力調節20～30 bar，800～1 000下/次，每次治療間隔5 d，3次為一個療程，共治療3個療程，治療后觀察15個月。

1.3 觀察指標和評價標準

觀察兩組治療效果、愈合時間、骨痂X線評分及不良反應發生情況。

治療效果：顯效：骨折端無疼痛，無假關節活動，通過影像學檢查骨缺損間隙有連續性的骨痂形成；有效：骨折端無疼痛，無假關節活動，通過影像學檢查骨缺損間隙有少量的骨痂形成；無效：骨折端疼痛未緩解，影像學檢查未出現骨痂[5]?？傆行?（顯效例數+有效例數）/×100%。

治療后愈合時間：比較兩組臨床愈合時間及骨性愈合時間。臨床愈合時間判斷：骨折處可完全恢復原狀，髓腔重新暢通。骨性愈合時間判斷：局部無壓痛、縱向叩擊痛及異?；顒?，同時X線片顯示骨折線模糊，有連續性骨痂的形成、通過骨折線等。

骨痂X線評分：比較治療前及治療后1個月、3個月、6個月Fe-mandezesesteve放射評分?？偡譃?分，其中骨折端未見骨痂形成為0分，骨折端生成絮狀骨痂為1分，骨折端一側出現骨痂為2分，骨折端兩側均出現骨痂為3分，骨折端連續骨痂的形成為4分，分數越高，恢復越好。

不良反應：比較兩組在恢復階段發生血管損傷、畸形愈合的情況，不良反應人數占總例數的百分比。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件對數據進行整理及統計學分析。計數資料用%表示，采用χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床治療效果對比

觀察組總有效率為92.00%（23/25），明顯高于對照組 64.00%（16/25）（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組臨床治療效果對比（n,%）

2.2 兩組治療后愈合時間對比

觀察組臨床愈合時間及骨性愈合時間均短于對照組（P＜0.05，表 2）。

表2 兩組愈合時間對比（±s）

表2 兩組愈合時間對比（±s）

組別 n 臨床愈合時間（月） 骨性愈合時間（月）觀察組 25 4.44±1.03 9.54±1.11對照組 25 6.31±1.01 12.54±1.53 t值 6.482 7.936 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組骨痂X線評分對比

治療前，兩組骨痂X線評分無明顯差異（P＞0.05），治療后，兩組骨痂X線評分均上升，觀察組高于對照組（P＜0.05，表 3）。

表3 兩組骨痂X線評分對比 (分，±s)

表3 兩組骨痂X線評分對比 (分，±s)

組別 n 治療前 治療后1個月 3個月 6個月觀察組 25 0.24±0.04 1.47±0.21 2.38±0.26 3.24±0.24對照組 25 0.23±0.03 1.23±0.11 1.98±0.14 2.71±0.13 t值 1.001 5.062 6.773 9.709 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組不良反應對比

治療期間，觀察組發生血管損傷1例，畸形愈合1例，發生率為2/25（8.00%）；對照組發生血管損傷2例，畸形愈合 3 例，發生率為 5/25（20.00%）（χ2=0.664，P＞0.05）。

典型病例：患者 男，27歲，因右脛腓骨骨折術后約1年半入院。診斷：右脛腓骨骨折術后骨不連。右脛腓骨骨折術后1年半X線檢查提示右脛骨遠端骨折術后脛骨不愈合（圖1）。采用自體髂骨移植與富血小板血漿聯合體外沖擊波治療術后3個月，X線檢查提示：骨髓腔已鉆通，不愈合區已植入自體骨與富血小板血漿，聯合體外沖擊波治療，脛骨不愈合區開始骨生長（圖2）。

圖1 右脛腓骨骨折術后脛骨不愈合

圖2 治療術后3個月，開始骨生長

3 討論

脛骨遠端骨不連是因骨折術后愈合中斷導致的，骨折端未能達到骨性連接，是骨折術后晚期較為嚴重的并發癥，嚴重影響患者的生活質量。臨床上通常選擇體外沖擊波聯合自體骨移植治療，往往因骨痂生成較少，而延長患肢恢復時間[6]。為此，探求合理的干預措施對患者的預后較為關鍵。

富血小板血漿中的血小板衍生生長因子是組織愈合初期最關鍵的生長因子，能促進相關組織細胞，尤其是軟骨細胞、成纖維細胞、干細胞的趨化和有絲分裂，而且還能趨化炎性細胞產生級聯生長因子的釋放，轉化生長因子能促進細胞增殖、分化及基質合成[7]。與體外沖擊波、自體骨移植治療相結合可以分化成成骨細胞并且與新形成的骨組織進行整合，在組織修復、成熟和重塑階段都發揮重要作用。

本研究中，觀察組總有效率為92.00%（23/25），明顯高于對照組 64.00%（16/25）（P＜0.05），觀察組臨床愈合時間及骨性愈合時間均短于對照組（P＜0.05），表明脛骨遠端骨不連通過自體骨移植與富血小板血漿聯合體外沖擊波治療可提高臨床療效，縮短愈合時間。富血小板血漿能夠促進骨特異細胞外基質多肽和Ⅱ型膠原蛋白的沉淀，進一步增強其生物活性，從而增強其遷移能力。與體外沖擊波聯合自體骨移植治療，可結合內皮細胞表面受體，進一步促進內皮細胞遷移，從而刺激血管生成，增加血供和營養物質促進骨融合，顯著提高骨愈合率[8]。

本研究中，兩組的骨痂X線評分均上升，觀察組高于對照組（P＜0.05），表明通過自體骨移植與富血小板血漿聯合體外沖擊波治療可促進骨痂的生成。富血小板血漿中含有高濃度血小板，激活富血小板血漿后，活化的血小板釋放大量的活性因子，靶向激活相關細胞的增殖、遷移，調控細胞外基質蛋白合成，從而重塑組織結構[9-11]。與體外沖擊波、自體骨移植治療相結合可以促進局部血管新生，為脛骨骨不連部位提供更多血供以改善微循環，且不引起排斥反應；釋放大量促進骨折愈合的生長因子，含有大量纖維蛋白為組織修復提供支撐，其中成骨細胞主要完成骨折愈合，破骨細胞主要實現骨折后期的骨塑形及重建，促進骨痂的形成，有效地提高脛骨骨不連的愈合速度。除此之外，兩組不良反應比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明通過自體骨移植與富血小板血漿聯合體外沖擊波治療不良反應少，自體移植可避免免疫排斥反應，容易促進成骨作用，與富血小板血漿聯合體外沖擊波可以多次治療，患者的痛苦較少，其結果與王昕等[12]研究相符，支持本研究。

綜上所述，脛骨遠端骨不連通過自體骨移植與富血小板血漿聯合體外沖擊波治療可促進骨痂生成，提高臨床療效，縮短愈合時間，不會增加不良反應。