股前外側游離皮瓣修復手、腕、足踝等創面32例

劉仁甫，韓俊，周曉祥，王東平，張孟，邵劍飛，徐為民，孔薛生

（東臺市中醫院 手足外科，江蘇 東臺 224200）

自80年代始股前外側游離皮瓣修復技術已得到廣泛的普及和應用[1]。我院手足顯微外科2019年6月-2022年6月使用股前外側游離皮瓣修復手、腕、足踝等處軟組織缺損創面共32例，取得了滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男25例，女7例；年齡19～74歲，平均46.6歲。手腕部13例，足踝部19例。均取股前外側游離皮瓣修復。皮瓣切取面積：17.0 cm×12.0 cm～8.0 cm×6.0 cm，平均 14.3 cm×9.2 cm。

1.2 手術方法

術前準備：股前外側皮瓣解剖以尋找穿支血管最為關鍵[2]。我們主張術前做好影像學定位，應用彩色多譜勒、超聲血流儀、CTA等，盡可能標注好穿支血管的入皮點、穿支血管的走行及其跟原血管的關系。如果有多個入皮點，需要進一步了解其共干情況，同時還需在皮瓣供區的外上、內上、外下方肌間隙尋找到皮膚穿支并標注，為后續接力皮瓣做準備。

創面處理：首先強調創面清創必須徹底。長時間骨質外露的，以咬骨鉗去除表面失活的骨組織[3]，直至局部有活躍出血。腱鞘已腐爛，活力不可靠的變性肌腱也必須一期切除。以往我們曾在徹底清創后，一期做肌腱移植、皮瓣修補，因游離肌腱壞死液化，炎癥波及血管蒂而致整個皮瓣壞死，教訓深刻。確因肌腱缺損需要功能重建的，我們主張待皮瓣成活3個月以后，二期做肌腱移植或轉位。

皮瓣設計與切?。郝樽沓晒笕∑脚P位，按照股前外側游離皮瓣常規點、線、面設計，放置布樣，由內向外解剖皮瓣。首先從皮瓣布樣內側縱行切開，切口以接近股直肌前正中線為宜，如果皮瓣較大，切口可適當偏內，如果皮瓣較小，皮膚和淺筋膜層切開后，深筋膜切口可沿布樣向周邊擴大2.0 cm范圍，更能減少穿支血管未包含在皮瓣內的風險。一般術前經CTA作穿支定位者術中按定位尋找皮瓣穿支不會有困難，如果術前經多普勒或超生血流儀定位，術中未能在定位區發現穿支，我們常規按以下方法尋找：首先在布樣內側做縱切口，于深筋膜下潛行分離并掀起，原定位處不能發現穿支的，切口向下延長2.0～5.0 cm，向下方尋找。

深筋膜解剖與處理：從皮瓣內側縱行切開深筋膜后，在其深處向外側尋找血管穿支，并逐步掀起，找到穿支后，在穿支血管周圍切取約2.0 cm×2.0 cm的深筋膜作為血管袖，由此向外的皮瓣解剖均在深筋膜淺面進行，同時注意保護深筋膜表面的血管網。內側深筋膜順軸心血管走行方向打開，待血管蒂解剖完成后，原位縫回，血管袖局部小缺損區直接縫合，這樣保留了深筋膜的完整性，有利于局部肌肉組織的保護，防止肌疝形成。深筋膜表面血管網完好，游離植皮血供可靠，制成的皮瓣也更薄。

受區血流重建：皮瓣游離后移植至受區，與受區鄰近的血管做一動一靜或一動兩靜吻合。注意皮瓣止血，皮瓣下放置引流。術后常規抗炎、抗凝、抗血管痙攣等治療。

2 結果

本組32例皮瓣全部成活，其中1例大腿接力皮瓣遠端邊緣少許皮膚壞死，經擴創二期縫合后愈合；2例面積較大的皮瓣遠端邊緣發紺，經拆線、局部按摩等處理，局部血運恢復。

典型病例：患者男，74歲，右手毀損傷致2-5指缺失，手背部軟組織缺損，殘指端及手背殘留面積約15.0 cm×10.0 cm的創面，指骨、肌腱外露。經一期清創，VSD封閉引流，二期手術，設計右大腿股前外側游離皮瓣修復右手創面，大腿供區以接力皮瓣覆蓋，皮瓣愈合良好(圖1-6)。

圖1 術前創面

圖2 皮瓣設計

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣切取完成

圖5 大腿創面接力皮瓣修復術后

圖6 皮瓣修復手部創面

3 討論

3.1 手術注意事項

詳細詢問病史，重視術前股部供區“望觸動量”等物理檢查和影像檢查，選擇合適的手術指征是手術成功的前提。股前外側游離皮瓣攜帶了管徑粗大、行程長、走行直的軸心血管，對合并尺、橈動脈缺損的上肢創面或脛前、脛后動脈缺損的下肢創面，在修復創面同時也修復了軸心血管，此為絕對手術指征[4-5]；而單純以修復為目的的股前外側游離皮瓣的移植只能作為相對指征。近年來有逐步被髂腹股溝皮瓣、下腹區皮瓣等以軀干部為供區的皮瓣取代的趨勢[6]。

對股部供區脂肪組織較厚的，我們采取一期皮瓣修薄處理[7]。淺筋膜有兩種脂肪顆粒，淺表處為小脂肪顆粒，呈網狀排列，深處為大脂肪顆粒呈板狀排列[8]。在大小脂肪顆粒間解剖皮瓣，能夠獲得理想的厚度，而且被公認為一種安全可靠的方法[9-10]。對肥厚臃腫的皮瓣，除保留直徑2.0 cm的脂肪袖外，一期沿大小脂肪顆粒間隙解剖，可獲得理想厚度的皮瓣[11]。需要特別強調的是皮瓣解剖過程中，必須以雙極電凝徹底止血[12]。

股部供區大面積游離植皮后期局部瘢痕增生，組織彈性較差，可導致局部明顯不適。我們主張直接縫合或以接力皮瓣修復供區。創面較寬不能直接縫合者，術前如CTA發現兩處皮膚穿支在旋股外側動脈降支上共干的，需將兩處同時標注好，并設計成兩塊狹長的一蒂雙葉KISS皮瓣，供區直接縫合；不能直接縫合的原則上以接力皮瓣修復，但必須保證接力皮瓣的血供。本組中有4例為方便接力皮瓣解剖區直接縫合，而限制了該皮瓣的寬度，在修復股部創面時，因高張力縫合而導致局部血供不良，在充分松開縫線后血供得以恢復。不能一期滿意縫合的我們預留幾針跨度較大的縫線，待一周后皮瓣顏色轉淡，稍微修刮皮瓣邊緣后打結，該處縫線在術后2～3周拆除。

3.2 手術優缺點

股前外側游離皮瓣穿支血管恒定，軸心血管管徑粗大，血管蒂長，血流動力可靠，易于解剖，適宜修復手、腕、足踝等四肢創面，尤其適合骨、關節、肌腱暴露的創面修復。皮瓣質地柔軟、彈性良好，移植后能夠很好地保護關節功能，有效地避免游離皮片移植后瘢痕攣縮導致的功能障礙。

綜上所述，游離皮瓣移植對手術醫生技術要求較高，術者需要有扎實的顯微外科基礎和熟練的操作技能；術后注意受區的制動、保暖，密切觀察皮瓣血運等圍手術期護理同樣重要；血管吻合后血栓形成的風險不可避免，兒童在游離皮瓣移植術后，多難以做到絕對臥床休息，60歲以上的老人，高血壓、糖尿病病史、高凝狀態的患者，術后血管危象的風險系數明顯增大，選擇該類手術尤需謹慎[13]。