一種診斷拇長伸肌腱斷裂的新體征-臺球手征

高正玉，李磊，馬鵬，劉得恒，張增方

（1.青島大學附屬醫院 康復醫學科，山東 青島 266799；2.日照市白求恩醫院，山東 日照 276826；3.山東大學齊魯醫院（青島）手足外科，山東 濟南 250023）

拇長伸?。‥xtensor Pollicis Longus，EPL）可以背伸和上抬整個拇指，并且可以使拇指內收，在拇指發揮正常功能中起重要作用。拇長伸肌腱斷裂嚴重影響拇指功能和手功能。文獻報道[1-2]，橈骨遠端骨折后EPL斷裂發生率為0.3%。

1 診斷方法

拇長伸肌腱斷裂的診斷主要依據患者主訴和查體。依據拇長伸肌腱解剖和功能研究，結合臨床實踐，我們發現一種新體征-臺球手征，可以在診室簡單有效地診斷拇長伸肌腱斷裂。具體的檢查方法為患者前臂旋前，手掌平放于檢查桌，腕關節中立位，整個拇指背伸-上抬-內收，模擬打臺球時，作為架桿手的姿勢（圖1-3）。如患者能做出此動作，并在鼻煙窩橈側看到隆起的拇長伸肌腱輪廓，則為臺球手征（-），提示拇長伸肌腱連續性存在，如患者不能做出此動作，患者嘗試做此動作時拇指外展而不是內收，掌指關節伸直，指間關節屈曲或伸直不完全，鼻煙窩橈側無隆起的拇長伸肌腱輪廓，為臺球手征（+）（圖4），提示拇長伸肌腱斷裂，術前超聲檢查（圖5）和術中探查證實EPL斷裂（圖6）。

圖1 臺球手征（-）橈側觀，拇指伸直-上抬，并可見拇長伸肌腱輪廓(……所示）

圖2 臺球手征（-）近側觀，拇指上抬-伸直-內收，并可見拇長伸肌腱輪廓(……所示）

圖3 臺球手征（-）尺側觀拇指上抬-背伸高于手掌其他掌骨平面

圖4 臺球手征（+）患者做臺球手姿勢不能，拇指外展，掌指關節伸直，指間關節屈曲，無拇長伸肌腱輪廓

圖5 患者超聲檢查顯示腕關節背側第3伸肌間室空虛，液性暗區充填（☆），（▲Lister 結節）

圖6 患者術中探查顯示拇長伸肌腱在第3間室內斷裂，近斷端（▼），遠斷端（▲）

2 討論

EPL是拇指指間關節和掌指關節最重要的伸肌。其起源于尺骨遠端1/3和相應水平的骨間膜，肌腱跨過橈骨，進入其背側的伸肌支持帶構成的第3間室，止于遠節指骨的背側基底[3]。EPL肌腹血供來源于骨間后動脈，在掌骨和指骨的肌腱部分來源于橈動脈的掌背支[4]，其由骨間后神經支配，是橈神經深支的延續（C7，C8）[5]。

EPL有三個功能或動作，伸拇指指間關節，其斜行的肌腱牽拉方向可以上抬整個拇指，另外EPL在拇指強有力側捏和抓捏時，可以內收、后撤拇指[4，6]。同時，EPL是唯一能使拇指回撤或者過伸的肌肉[3]。具體來講，EPL可以引起多個關節的活動，或者在同一個關節產生多個平面的活動。EPL在腕掌關節產生伸展-內收-旋后的聯合運動，在掌指關節產生伸展-內收聯合運動，EPL不僅伸直腕掌關節、掌指關節、指間關節，同時內收和旋后腕掌關節，內收掌指關節時，EPL伸腕掌關節、掌指關節、指間關節分別為 18.48°、25.78°、21.98°，而且 EPL 內收和旋后腕掌關節分別為16.38°、19.08°，并且EPL產生較小，但是明顯的掌指關節的內收8.78°[7]。

傳統的查體以拇指指間關節能否伸直來判斷拇長伸肌腱的完整性。但是Shigematsu等[8]研究證實，在144例標本中，70.1%的標本其拇短伸肌肌腱以不同形式止于拇指掌指關節背側的伸肌腱帽或者遠節指骨基底。同時拇指內在肌系統通過拇短展肌、拇短屈肌、拇收肌在伸肌裝置的附著點有助于拇指的伸直[9]。因此由于上述兩個因素，以拇指指間關節能否主動背伸作為判斷EPL完整性的依據，缺乏準確性和特異性[10]。

拇長伸肌腱斷裂導致的功能障礙，主要是拇指不能抬離手掌平面，在擰開較大瓶蓋、應用鍵盤時[11]。當擰開較大瓶蓋時，需要一定的拇長伸肌力量來使拇指的尺側和示指的橈側夾住瓶蓋；當患者應用電腦鍵盤時，尤其是需要拇指操作的按鍵如空格鍵，拇長伸肌腱斷裂時，則敲擊空格鍵困難；使用鑰匙開鎖時費力，因為開鎖需要拇指有力的側捏動作來夾緊鑰匙；單手使用手機撥打電話號碼或操作手機屏幕時不靈活[12]，因為此動作需要拇指在伸直位同時行背伸內收來實現。

打臺球時，需要作為架桿手的拇指上抬、后撤使拇指高于其他掌骨平面，同時需要拇指的伸直與內收來維持和穩定球桿，這些組合動作正是拇長伸肌腱的專有功能，可以用來特異性地檢查拇長伸肌腱結構和功能的完整性。拇指的其他肌肉，拇長展肌、拇短伸肌無內收功能，拇收肌無伸直拇指和后撤拇指的功能。

本文介紹了一種臨床判斷拇長伸肌腱損傷的新體征，并通過超聲檢查、術中探查驗證了此體征的診斷價值。此診斷體征的缺點不適合用于拇指掌指關節或者指間關節本身病變導致的活動受限情況，或者橈骨遠端骨折后拇指活動未恢復的患者。同時，需要進一步大量的臨床檢查、術中探查來確定此體征的敏感性和特異性。