激光多普勒及經皮氧分壓監測儀在游離皮瓣移植術后血運觀察中的應用

屈方方，權小波，滕穎，南娜，梁虹

（西安兵器工業521醫院 手外一科，陜西 西安 710065）

隨著工業技術的發展，機械化生產日趨增加，手部外傷發生率呈逐年上升趨勢。手是日常生活中最易發生外傷的部位，手部創面缺損較大時皮瓣移植是常用的術式[1-2]。1984年我國學者徐傳達等首次報道了對股前外側皮瓣的解剖學研究成果。該皮瓣具有血管蒂較固定、血管管徑較粗、不損傷主干血管、可切取面積大等優點，是用于修復四肢、頭頸面部、會陰部創面最常用的皮瓣之一，被稱為“萬能皮瓣”[3]。皮瓣移植成功率高達94.3%～99.3%，但血管危象率仍然高達10%～30%，如果在發生血管危象的8～12 h內，皮瓣的微循環未及時重建，游離皮瓣將發生不可逆的壞死等問題，因此術后血運監測至關重要，必須做到早發現、明確原因、果斷處理。通常，術后對移植皮瓣的觀察多采用“手摸眼看”的方法，即皮瓣的顏色、溫度、張力、毛細血管充盈反應四項內容為主要指標[4]，而毛細血管反應是反映組織成活狀況的最實際指標之一[5]。然而皮溫在局部有燈照保溫的情況下有時不易觀察，對于皮膚較白、體型較胖者的毛細血管反應則較難觀察，且有時也不大可靠[6]。皮膚顏色在血管危象早期有時改變不明顯，當顏色出現明顯改變時移植組織的損害已不可逆轉而失去搶救時機。目前各個醫療機構都在尋找理想的血運監測手段，既對患者及肢體無損害，又具有較高的靈敏度、準確性和可靠性，同時還能實施連續監測。我們體會，應用激光多普勒及經皮氧分壓監測儀可彌補肉眼的不足，能通過監測工具早期發現血管危象，并及時報告醫生給予有效干預措施，從而提高皮瓣成活率。2017年1月-2020年2月，對我科收治的60例上肢皮膚大面積缺損患者采用游離股前外側皮瓣修復，皮瓣移植術后采用激光多普勒及經皮氧分壓監測儀進行術后血運觀察，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月-2020年2月我科收治的上肢皮膚大面積缺損患者60例作為研究對象。致傷原因：碾軋傷40例，熱壓傷10例，擠壓傷10例。皮膚缺損面積：6 cm×8 cm～15 cm×23 cm。其中25例急診先行清創及VSD治療，擇期行游離股前外側皮瓣修復術；另有35例急診行清創術后并游離股前外側皮瓣移植修復創面。

1.2 護理方法

術后給予常規護理，包括心理護理、疼痛護理、預防血管危象因素的術后指導及絕對臥床的相關并發癥知識宣教、飲食及生活習慣的指導。其中皮瓣成活需要責任護士“一看、二摸、三觀察”的方法，觀察皮瓣血運，早發現血管危象并及時處理，以促進皮瓣成活率。⑴看皮膚顏色：白天在自然光線下觀察，夜間在日光燈下觀察，充分暴露皮瓣，先從周邊觀察，顏色紅潤或與健側一致即為正常。若顏色由紅潤轉為蒼白，提示動脈供血不足，原因多為動脈痙攣或栓塞；若皮瓣出現散在性瘀點提示靜脈栓塞或早期栓塞；若散在性瘀點相互融合成片并擴展到整個組織表面，提示完全栓塞，隨著栓塞時間延長，皮膚顏色變化為暗紅、紫紅、紫黑?？捎糜浱柟P對出現異常的范圍進行標記，以利于病情觀察；⑵摸溫度和張力：皮瓣溫度常低于正常溫度1℃～2℃，如低于3℃～4℃，則提示皮瓣出現血液循環障礙。張力正常時飽滿而富有彈性；若皮瓣動脈供血不足時，張力下降，皮膚皺紋加深；若回流不暢，張力增高而飽滿，皮膚皺紋變淺，到一定程度會出現張力性水皰；⑶觀察毛細血管充盈時間：正常毛細血管充盈時間為1 s，如動脈供血不足，則毛細血管回流減慢，充盈時間延長；如靜脈回流障礙，則毛細血管回流加快。

本組術后采用常規護理的同時應用激光多普勒及經皮氧分壓監測儀：激光多普勒及經皮氧分壓監測儀由瑞典帕瑞醫學公司提供，其能夠通過經皮氧分壓監測技術和激光多普勒血流技術聯合應用，主機可搭配血流、溫度、經皮氧分壓、壓力四種功能單元，根據創面特點選擇適用探頭監測。血流監測敏感，可直接監測遠端及微循環血流變化，實時連續監測，自帶報警功能，可實現缺血預警。激光多普勒及經皮氧分壓監測儀處于開機狀態，將探頭用匹配的貼紙分別貼敷于健側及皮瓣移植遠端處，隨后通過計算機監測出的數據計算出健側和皮瓣移植區相差的百分比，在術后3 d內，分別監測正常皮膚與皮瓣移植區局部血液循環情況，通過差值分析早期出現血管危象的例數及通過激光多普勒及經皮氧分壓監測儀早期發現血管危象后經干預后皮瓣的成活率。以健側相同部位循環量為基線，監測患側相對于健側相同部位的血流差異，經計算機軟件自動計算分析，結果以百分比表示，數值越大，表示較健側差異越大，微循環較差。早期發現血管危象后給予干預再分析，能夠較早地發現血管危象的發生，及時給予干預從而提高皮瓣成活率。

2 結果

本組60例，其中8例經監測工具早期發現血管危象，經換藥或用解痙抗凝藥物及手術探查成活6例；1例放棄探查已壞死；另1例有部分壞死。

典型病例：患者 男，35歲，為爆炸傷，一期行清創及VSD技術覆蓋引流，二期行股前外側皮瓣移植修復術。通過觀察及經皮氧分壓與激光多普勒血流監測儀監測，早期發現血管危象，立即報告值班醫生，遵醫囑給予尿激酶靜滴，觀察30 min后未有緩解現象，隨即進行緊急手術探查。經緊急手術探查處理后，第3天通過經皮氧分壓及多普勒血流監測儀監測，健側與皮瓣區差值較小，皮瓣成活（圖1-5）。

圖1 早期血管危象經激光多普勒及經皮氧分壓監測儀監測圖譜

圖2，3 監測儀及護理觀察發現的早期血管危象,經處理后無緩解，予探查術

圖4 探查術后第3天激光多普勒及經皮氧分壓監測儀監測圖譜

圖5 探查術后換藥，皮瓣成活

3 討論

應用激光多普勒及經皮氧分壓監測儀能更早更快地幫助我們識別血管危象，及時發現、及時有效地干預，從而使得皮瓣成活。血管危象一般發生于術后24～72 h，危象早期用肉眼觀察會因個人認識上的差異出現不同程度的誤差，尤其是新入職的護士，因經驗不足，預估能力差，不易及時發現以致延誤搶救。而激光多普勒及經皮氧分壓監測儀無創傷且屬于非侵入性操作，患者較易接受，且能夠持續、及時、有效、方便地將數據傳輸給電腦端，較快掌握患者信息，能夠預見性地觀察血液循環情況，及時地發現，并作出正確的處理，使得皮瓣成活率大大提高[7]。

綜上所述，皮瓣移植術后，在常規護理下采用激光多普勒及經皮氧分壓監測儀可以較早地識別血管危象，數據客觀且準確率高，且能及時發現并能遵醫囑較早地給予抗凝解痙藥物、手術探查及換藥干預，從而提高皮瓣的成活率。