新抗病毒治療標準后艾滋病患者住院臨床療效分析

蘭思軍，歐書強，張萍，鄧勇，陶學萍

（江西省萍鄉市第二人民醫院公共衛生科與感染科，萍鄉 337000）

AIDS患者和HIV病毒感染者因為CD4+T淋巴細胞被HIV病毒侵犯破壞，使之細胞數減少，免疫功能減低至徹底喪失，使得機體容易獲得各種機會性感染與腫瘤，造成患者死亡[1]。為了更好地落實國家“四免一關懷”政策與減少機會性感染的發生，提高患者的生存質量，延長生存期，《手冊》第4版更新了啟動抗病毒治療的條件，即只要是確診了的艾滋病患者和艾滋病病毒感染者，無論其CD4計數多少，只要患者愿意，就開始抗病毒治療[1]。我院從2017年1月1日開始正式實施新標準。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象2014年至2019年所有艾滋病住院患者共計509例（其中新標準前后各256例、253例），男女比例386∶123，中位年齡為42歲，平均年齡（44±10.8）歲（最小7歲，最大83歲）。部分CD4計數資料來源于當地疾控中心及電話回訪。

1.2 方法 運用病案系統收集2014年至2019年所有艾滋病住院患者，重復住院患者篩選每年第一次住院的資料，我院從2017年1月1日開始實施《手冊》第4版新抗病毒標準，通過收集新標準實施前后3年我院AIDS住院患者的臨床住院診療信息，包括機會性感染情況、合并癥情況、CD4+T淋巴細胞計數情況、住院轉歸、住院病程、住院費用等信息并進行比較分析，據此來探討實施新標準對AIDS患者住院臨床療效的影響。其中，機會性發生感染率=AIDS住院患者發生機會性感染（含細菌、真菌、結核、病毒、腫瘤）的病例數/同期AIDS住院患者總數×100%，治愈好轉率=AIDS住院患者轉歸為治愈或好轉的病例數/同期AIDS住院患者總數×100%，合并癥率=AIDS住院患者存在合并癥的病例數/同期AIDS住院患者總數×100%。

1.3 診斷標準 艾滋病住院患者診斷標準按照《中國艾滋病診療指南》進行，即酶聯免疫吸附實驗（ELISA）HIV-1抗體檢測呈陽性，且萍鄉市疾控中心蛋白印跡實驗（WB）確認陽性。

1.4 統計學分析 將此次收集到的所有數據錄入到Excel表格中，使用SPSS 25.0統計軟件進行統計學分析，其中機會性感染、合并癥、住院轉歸資料運用χ2檢驗，住院病程、CD4計數資料用（±s）表示，用t檢驗，住院費用用中位數表示，P＜0.05為差異有統計學意義。其中，CD4計數資料缺失在10%以內，缺失值在兩組的分布是隨機的，缺失部分數據采用均值填充法彌補。

2 結果

2.1 抗病毒比例及CD4+T淋巴細胞計數 篩除重復住院后，新標準前后AIDS住院患者抗病毒治療的比例分別為35.55%、66.80%（P＜0.05），未抗病毒比例分別為52.73%、26.88%，抗病毒不規律比例分別為11.72%、6.32%。新標準前，AIDS患者住院治療后CD4計數增加56.7±20.8個/mm3（P＜0.001）；而新標準后，AIDS患者住院治療后CD4計數增加95.0±24.4個/mm3（P＜0.001），可見新標準后CD4計數增加更明顯，P＜0.001。見表1。

表1 新標準前后3年AIDS住院患者CD4計數情況（個/mm3）

2.2 機會性感染情況 新標準前后，機會性感染主要表現細菌、真菌、結核、病毒感染及機會性腫瘤。2014年至2016年AIDS患者機會性感染發生率為88.67%，2017年至2019年新標準實施后降為77.87%，機會性感染率明顯降低（P＜0.05）。按感染數量分析，1種的最多，占38.31%（195例），其次為2種，占33.40%（171例），第三為10.81%（55例）。按感染種類分析，細菌感染最多，發生率為68.57%（349例），新標準后降低9.8%（P＜0.05），年齡段主要集中在18~59歲，占85.67%（299例）；其次為真菌感染，發生率為37.72%（192例），新標準后降低9.7%（P＜0.05），年齡段主要集中在18~59歲，占90.63%（174例）；第三為結核菌感染26.13%（133例），第四為病毒感染5.89%（30例），第五為機會性腫瘤1.96%（10例）。結核、病毒、腫瘤變化差異無統計學意義（P＞0.05），說明新標準實施后，機會性感染發生率降低，主要體現在細菌和真菌。見表2。

表2 新標準前后3年AIDS住院患者機會性感染情況

2.3合并癥情況 合并癥主要表現為病毒性肝炎、梅毒、尖銳濕疣等。新標準前合并癥率為41.80%（107例），其中乙肝16.7%（43例）、丙肝29.2%（75例）、梅毒3.9%（10例）、尖銳濕疣1.5%（4例）；新標準后合并癥率降至30.04%（76例），P＜0.05，其中乙肝9.4%（24例）、丙肝13%（33例）、梅毒9.8%（25例）、尖銳濕疣0.3%（1例）。同時合并乙丙肝的由新標準前9.4%（24例）下降至新標準后1.2%（3例），P＜0.001。說明，新標準后艾滋病住院患者免疫情況的改善，合并癥情況同樣改善。

2.4 住院轉歸情況 根據病案首頁信息，患者轉歸情況分為治愈、好轉、未愈、死亡和其他五類，其中治愈、好轉最能說明住院患者療效。2014年至2019年艾滋病患者治愈好轉率86.84%，其中0~17歲100%、18~25歲92%、25~59歲87.68%、60歲以上84.85%，年齡越高轉歸越差。新標準實施后，治愈好轉率由76.95%（197例）增加至88.93%（225例），P＜0.05，其中18~25歲由80%增至100%、25~59歲由86.7%增至88.89%、60歲以上由84%增至85%。住院死亡僅1例，為新標準后49歲男性患者，未抗病毒治療。

2.5 住院天數與住院費用情況 經統計，2014年至2016年AIDS患者平均住院天數為（20.13±15.3）d（中位數為17 d），新標準實施后，平均住院天數縮短至（15.03±12.3）d（中位數為11 d），P＜0.05?；颊叩哪挲g、感染的種類、數量、并發癥情況等均影響了住院日的長短；而抗病毒免費治療，機會性感染發生率下降，住院天數的降低，影響了患者住院費用。新標準實施前后，艾滋病患者住院費用中位數從7411.29元減少至6586.39元，P75從14197.89元降至11800.73元。見表3。

表3 新標準前后3年AIDS患者住院天數與費用情況

3 討論

近年來，大部分國內外研究顯示，艾滋病合并機會性感染前五位的依次是細菌性肺炎、口腔念珠菌病、肺孢子菌肺炎、結核、皰疹病毒感染[2-3]。本研究發現，新標準前后，機會性感染發生率依次是細菌68.57%、真菌37.72%、結核26.13%、病毒5.89%、腫瘤1.96%。與孫燕等[3]研究結果細菌性肺炎(32.68%)、肺結核(19.29%)、真菌感染(18.65%)、肺孢子菌肺炎(12.96%)、肺外結核(7.45%)基本一致。2014至2016年AIDS住院患者機會性感染2種以上占49.3%，到2017年至2019年這一比例為40.8%，這與馬怡等[2]研究結果患者合并2種以上機會感染者占40.41%基本一致。新標準后AIDS住院患者細菌、真菌的感染率降低，原因是落實新標準使抗病毒治療提前，不僅有效抑制HIV病毒的早期轉錄與復制，保護機體中CD4+T淋巴細胞，促進患者免疫功能，還能減少耐藥的發生[4]。本研究發現，新標準后AIDS患者住院治療前CD4計數高于新標準前，說明新標準后抗病毒治療前基線CD4計數更高，AIDS患者抗病毒治療提前了。且新標準后，CD4計數增加量高于新標準前，說明提前抗病毒治療對CD4+T淋巴細胞的保護作用更有效，這與胡珂、覃川等[5-6]研究結果一致。但AIDS住院患者結核感染率無降低，原因是AIDS合并TB雙重感染影響因素較多，艾滋病患者未引起足夠重視，HIV感染會改變結核分枝桿菌的感染過程，大大增加活動性結核病(TB)的風險，結核病增加了HIV的復制、傳播和遺傳多樣性[7]，因此，雙重感染對兩種病原體都有好處，重視艾滋病防治的同時也應重視結核的防治。且空氣傳播方式使結核病更難以控制[8]。此在吳桂輝等[9]研究中“大陸處于A1DS期的HIV感染患者中結核病的患病率為22.8%”得到印證。本研究發現，AIDS住院患者病毒與機會性腫瘤的發生率低，細菌的感染率雖在60%以上，但細菌感染在其他疾病中同樣常見，而真菌感染率達37%且在其他疾病中不常見，因此真菌感染可作為AIDS患者的特異指標。

我國是病毒性肝炎發病率較高的國家，HBV、HCV的感染人數居世界首位，梅毒疫情快速增長[10]。艾滋病藥物有一定的肝臟毒性，可能會增加病毒性肝炎患病率，但本研究顯示，新標準后AIDS患者合并乙肝減少7.3%、合并丙肝減少16.2%，合并乙肝+丙肝減少8.2%，與田波等[11]研究結果一致，原因可能與早期規律抗病毒后機體免疫力提高，積極的護肝治療，以及肝炎患者健康意識提高、治療依從性提高有關。然而新標準后AIDS患者合并梅毒感染率增加了5.9%，男性高于女性（P＜0.05），原因可能與本地區艾滋病患者感染途徑變化有關，本地疾控中心數據顯示，艾滋病人感染途徑從新標準前的以血液傳播（54.8%）為主向新標準后的以性傳播（63.3%）為主轉變，特別是男男不潔性行為人群安全套使用率較低[12-13]，增加HIV感染風險同時增加梅毒感染風險，徐玲等[14]學者在其研究中有所說明。本地區艾滋病血液傳播途徑減少的同時，乙肝、丙肝等血液傳播的合并癥同樣減少。因此，政府在制定艾滋病防控措施時，應充分考慮感染途徑的變化。

目前國內關于艾滋病轉歸的研究較多，截至2019年12月31日，我國共報告艾滋病患者582 472例，死亡168 391例[15]。本研究顯示，新標準后AIDS住院患者治愈好轉率提高，死亡率低，與龍鳳等[16]研究發現2007年至2019年我國艾滋病患者死亡比例從10.9%下降到4.3%結果相似。經分析，隨年齡的增加，治愈好轉率逐漸降低，年齡可能是影響患者轉歸的主要因素之一。新標準后，AIDS住院患者死亡率低，可能原因是大部分患者進行了早期抗病毒治療，住院時基線CD4+T淋巴細胞計數提高，機體免疫力尚存。這與蔡暢等[15]研究中基線CD4+T淋巴細胞計數≤200/μL作為死亡因素相印證。本研究顯示新標準前后AIDS患者基線CD4+T淋巴細胞計數≤50個/mm3分別占14.45%、7.11%，P＜0.05，同時，王麗等[17]在其研究中發現CD4+T淋巴細胞計數≤50個/mm3是導致AIDS患者死亡的原因之一，因此，新標準后CD4+T計數≤50個/mm3比例降低，AIDS患者死亡率同樣降低。另外，部分AIDS患者及家屬在治療末期選擇放棄治療，死亡地點多在家中，正如何坤等[18]電話隨訪發現AIDS住院患者家中死亡占29.8%，因此，對住院患者描述死亡率等指標時應慎重，多結合隨訪資料。

本研究顯示，新標準后AIDS患者平均住院日降低為（15.03±12.3）d，平均費用為（9294.59±8236.7）元，結果均低于何坤等[12]研究的AIDS患者平均住院天數19.5 d，平均住院費用20780.9元。這與本院多年來嚴格落實新抗病毒治療標準有關。江西萍鄉地區經濟水平較落后，雖然AIDS患者住院費用有所下降，但患者住院負擔仍較重，正如李育梅等[19]研究分析顯示艾滋病患者機會性感染住院醫療花費較高，需要進一步加強監管。另外，本研究發現平均住院日與平均費用成正相關（相關系數r=0.829），因此如何降低AIDS患者住院天數，是減少患者住院費用，減輕住院負擔的關鍵。

綜上所述，《手冊》第4版更新的艾滋病抗病毒治療標準，降低了患者機會性感染與合并癥發生率、CD4+T計數改善明顯，提高了治愈好轉率、保持低死亡率，降低了平均住院日和費用，提高了患者生存質量[20]。正如劉中夫在19年世界艾滋病日宣傳會上表示，目前我國艾滋病防治工作成效顯著[21]，在臨床治療時，醫生應依據新的抗病毒標準，發現即啟動抗病毒治療，為患者及早提供適合的抗病毒治療方案。