改良低位前鋸肌平面阻滯與腰方肌阻滯在腹腔鏡腎切除術后鎮痛中的效果研究

敖家駒，鐘慧，石慧，張杰，鐘聲宏

（江西省九江市第一人民醫院麻醉科，九江 332000）

目前，腹腔鏡腎切除手術是國內外腎癌治療的主要方案[1]。與傳統的開腹手術相比，該方式雖極大程度的減少了手術巨大切口所帶來的疼痛，但手術的應激反應、CO2氣腹對腹壁感受器的刺激以及術中的牽拉等均會造成患者手術后不同強度的疼痛，情況嚴重的會給患者的身心健康帶來不利的影響[2]。因此如何有效地減少患者術后疼痛，提供更為舒適的圍術期體驗成為臨床醫生們關注的重點。腰方肌阻滯聯合靜脈鎮痛已廣泛應用于腎臟手術患者術后鎮痛。但由于其目標位置靠近腎臟及椎體，對操作者要求較高，且有文獻表明可能具有下肢感覺減退的并發癥。前鋸肌平面阻滯（SAPB）是Blanco[3]于2013年提出的一種新型的胸壁區域阻滯技術。SAPB可有效降低乳腺手術中鎮靜鎮痛藥物用量且不良反應少[4]。該方法是將局麻藥注入到前鋸肌淺層或深層筋膜間隙，位置表淺，不易誤傷血管及周圍臟器。近年來，低位SAPB已成功應用于上腹部及腎臟手術的圍術期麻醉與鎮痛[5]。目前，國內外尚無腰方肌阻滯與低位前鋸肌平面阻滯用于腹腔鏡腎切除術（LPN）后鎮痛及恢復質量的影響對比研究，因此，本研究旨在比較超聲引導下低位前鋸肌平面阻滯與腰方肌阻滯用于LPN后鎮痛中的鎮痛療效，為腎切除患者圍術期鎮痛提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經過九江市第一人民醫院倫理委員會批準，并取得患者及家屬的同意。選取2021年1月至2022年4月擇期行腹腔鏡腎切除手術的患者共40例，性別不限。ASA分級：Ⅰ~Ⅱ級，年齡18~65歲，體重指數18.5~28 kg/m2。排除標準：不能配合進行VAS評分及問卷調查的患者，存在神經阻滯禁忌者，心肺功能不全者。

1.2 研究方法 分組與處理：隨機將40例患者按1∶1比例分為兩組：低位前鋸肌平面組（S組）和前路腰方肌阻滯組（Q組）。Q組全麻前行L2水平的前路腰方肌平面阻滯?；颊卟扇扰P位，選用凸陣探頭，將探頭垂直脊柱放置在L2椎體上，將探頭向腹側移動，直到顯露出豎脊肌、橫突、腰方肌、腰大肌。平面內由外向內緩慢進針，當針尖抵達腰方肌前側與腰大肌之間的筋膜間隙，回抽未見回血后，注射生理鹽水確定針尖位置后推注30 mL濃度為0.25%的羅哌卡因。低位前鋸肌平面阻滯組（S組）采取仰臥位，使用線陣探頭，探頭以矢狀位置于腋中線T8-9肋間，采用平面內進針，穿刺針朝向尾側，緩慢進針當針尖到達第8肋骨上肋緣處，回抽未見回血，注射生理鹽水確認針尖位置后，推注濃度為0.25%的羅哌卡因15 mL，當兩層筋膜分離后回退穿刺針改變進針方向當針尖到達第8肋下肋緣處，再次回抽未見回血后，推注0.25%羅哌卡因15 mL。阻滯完成后，觀察20~30 min，每10分鐘用冰塊擦拭皮膚測試溫度覺阻滯范圍。

麻醉方法：入室后開放通路，接心電監護（脈搏氧飽和度、心電圖、無創血壓），貼腦電傳感器連接監護儀。在局麻下行健側橈動脈置管測壓。全麻誘導：咪達唑侖2 mg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg，麻醉維持：瑞芬太尼0.15~0.3 μg/（kg·min），丙泊酚4~6 mg/（kg·h）。根據手術情況追加順阿曲庫銨0.08 mg/kg。若圍術期出現血壓低于基礎值的20%，根據情況補充容量或泵注去甲腎上腺素。若血壓高于基礎值的20%，給予烏拉地爾10~25 mg靜脈推注。若心率值低于45次/min時，視情況靜注阿托品注射液0.5 mg。維持PETCO2在35~45 mmHg，BIS值40~60之間。手術結束前30 min靜推托烷司瓊5 mg，結束前15 min靜脈推注舒芬太尼10 μg。手術結束接PCIA泵，配方為舒芬太尼100 μg和托烷司瓊10 mg，使用生理鹽水稀釋，總量100 mL。參數設置：背景劑量2 mL/h，鎖定時間20 min，追加量單次2 mL。

1.3 觀察指標及處理 記錄患者術后24 h恢復質量（QoR-15）評分；術后1、2、4、6、12、24、48 h各時間點的靜息及活動時VAS評分。記錄神經阻滯操作時間；神經阻滯麻醉起效時間；感覺平面消失范圍；術中麻醉藥物用量；鎮痛泵按壓次數；神經阻滯相關并發癥（氣胸、血胸、感染、出血、局麻藥中毒、肌力減退等）；術后惡心、嘔吐等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行統計學數據分析。正態分布資料以（±s）表示，非正態分布資料以中位數（四分位間距）M（P25,P75）表示。計數資料以[n（%）]表示。兩組間比較采用t檢驗，計數資料比較采取χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較 兩組患者一般情況無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別Q組S組統計值P值ASA分級（I/II）6/14 2/18 χ2=1.406 0.236性別（男/女，例）10/10 9/11 χ2=0.100 0.752年齡（歲）M(P25,P75)51.50（37.50，60.75）54.00（51.00，63.75）Z=1.409 0.159身高（images/BZ_12_1006_1314_1026_1358.png±s，cm）165.35±7.07 163.90±7.99 t=0.608 0.547體重（images/BZ_12_1006_1314_1026_1358.png±s，kg）59.15±9.82 60.30±10.14 t=0.364 0.718 BMI（images/BZ_12_1006_1314_1026_1358.png±s，kg/m2）21.54±2.54 22.34±2.65 t=0.979 0.334手術時長（images/BZ_12_1006_1314_1026_1358.png±s，min）155.20±22.14 155.05±23.95 t=0.021 0.984

2.2 兩組患者阻滯操作時間、神經阻滯起效時間對比 兩組患者完成神經阻滯的時間差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者神經阻滯的起效時間差異有統計學差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者阻滯操作時間、神經阻滯起效時間對比

2.3 兩組患者術中麻醉藥用量對比 兩組患者對比手術中瑞芬太尼和丙泊酚用量差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術中瑞芬太尼和丙泊酚用量

2.4 兩組患者感覺阻滯平面比較Q組患者麻醉前測試皮膚感覺阻滯的平面集中在T9~L1之間，平面最廣頭端可達T7水平，尾端可達L2水平，S組阻滯感覺平面的集中在T7~T11，平面最廣頭端可達T5水平，尾端可達T12水平。

2.5 兩組患者各時間點的VAS評分對比 兩組患者手術后1 h、2 h、4 h、6 h、12 h、24 h、48 h的VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者各時間點的VAS評分對比

2.6 兩組患者QoR-15評分情況的對比 兩組患者術前一天的QoR-15評分的總分及五個維度的評分對比差異無統計學意義（P＞0.05）。與Q組患者相比，S組患者術后24 h的總分以及身體舒適度和自理能力兩個維度的得分相對更高有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者QoR-15評分情況的對比

2.7 兩組患者鎮痛泵按壓次數、術后并發癥情況比較 兩組患者鎮痛泵按壓次數、術后惡心、嘔吐等并發癥情況對比差異無統計學意義（P＞0.05），Q組出現2例患者下肢肌力減退，見表6。

表6 兩組患者鎮痛泵按壓次數、術后并發癥情況比較

3 討論

目前臨床中常用的腎切除術后鎮痛方式是以阿片類藥物為主的患者自控靜脈鎮痛模式。但由于阿片類藥物常發生惡心嘔吐、皮膚瘙癢和嗜睡等并發癥致患者滿意度較低，椎管內鎮痛方法，因操作難度大，對凝血要求高，并發癥風險高也漸少在臨床中應用。而區域阻滯鎮痛、局部麻醉等技術可以減少阿片類藥物的使用，這不僅可以減少不良反應的發生，且通過借用超聲技術能更好的辨別神經血管等組織提高安全性的同時為患者提供更佳的鎮痛體驗[6]。多模式鎮痛可減輕術后疼痛程度，增強術后活動的積極性，減少肺部并發癥，有利于病人術后恢復[7]。近年來腹橫肌平面阻滯、豎脊肌平面阻滯，腰方肌平面阻滯，椎板后路阻滯及前鋸肌平面阻滯等技術已廣泛運用于臨床。諸多學者已證實QLB在LPN術后疼痛治療中效果確切，并發癥較少[8]。而SAPB因其位置表淺，操作簡單，無內臟損傷出血，硬膜外腔注射等并發癥已安全應用于乳腺手術圍術期鎮痛[9]。國內也有學者證實SAPB可有效用于LPN手術后鎮痛[5]。

有研究表明前路阻滯相對于其它路徑的阻滯方法，其皮感阻滯區域更廣，最大可達T4~L2[10]，其機制可能是麻醉藥物通過胸腰筋膜（TLF）擴散至椎旁間隙，注射藥液從腰部給藥點在腰方肌和腰大肌之間向頭顱擴散，順著胸內筋膜阻滯低位胸段的軀體神經和胸椎旁交感干[11]，本研究選擇在L2椎體平面行前路QLB阻滯，結果顯示阻滯范圍最廣可達T7-L2平面，而主要阻滯區域集中在T9-L1，這與Lu[12]等人的結果非常相似。侯雪琦等研究的菱形肌-肋間肌-低位前鋸肌平面阻滯的方法[5]，其機制是通過阻斷肋間神經外側皮支的疼痛傳導，結果顯示可有效提高腎切除術后靜脈鎮痛的效果。本研究通過早期試驗發現在腋中線T8肋進行單點注射局麻藥，液體擴散的方向會優先向腹側和背側擴散，其次再向頭端擴散，于是本研究將穿刺方式進行了改良，通過在第8肋骨頭端和尾端分別注入15 mL局麻藥，使用超聲機觀察液體擴散情況發現此種方法較單點注射法藥液更易向尾端擴散。這點與Biswas等[13]人的研究結果相似。本研究阻滯范圍大部分為在T6-T11水平，且術后VAS評分較低，因此前路QLB和改良低位SAPB均可有效減輕LPN患者術后疼痛。

QoR-15評分量表主要通過五個維度來評價患者的恢復質量，具有良好的區分度及信效度[14]。本研究發現Q組患者中PONV發生率高于S組。此外，該組有2例患者阻滯平面達到L2水平并出現了下肢肌力減退的情況，這與Ueshima等[15]報道稱前路QLB的下肢肌力減退的發生率高達90%結論相符。有部分患者對腰方肌阻滯的穿刺部位、方法及并發癥有一定的恐懼感，增加了患者的焦慮，這些因素對患者情感心理、術后自理能力等產生了不利的影響，這均可能是Q組評分較低的原因。而S組患者不僅并發癥極少，且操作時間及起效時間要明顯短于Q組這大大提高了患者的舒適度。

本文的不足之處：首先術后無法準確測出阻滯平面，這具有很大的主觀性，再者QLB的穿刺路徑有很多種，其他入路阻滯方法研究結果是否不同。另外，由于時間受限，未進行術后長時間多次的恢復質量評估，無法對比術后長期的影響。

綜上所述，兩種神經阻滯都能安全的運用于LPN的術后鎮痛治療，但相對來說SAPB更加簡便高效，并且可以提高術后恢復質量，值得在臨床上推廣。