血清RBP4、HbA1c水平與妊娠期糖尿病患者巨大兒發生的相關性分析

龍建華，易秋華，葉燾

（江西省宜春袁州現代醫院婦產科，宜春 336000）

巨大兒是妊娠期糖尿?。℅estational Diabetes Mellitus，GDM）常見并發癥，可能會增加GDM患者難產、產后出血等風險，也可引起胎兒顱內出血、臂叢神經損傷等不良結局，且巨大兒成年后發生糖尿病的風險較高[1]。因此，早期評估GDM患者巨大兒發生風險具有必要性。臨床研究發現，胰島素信號通路異常引起的胰島素抵抗是GDM發生的重要機制[2]。胎兒主要通過胎盤從母體獲得營養物質，在孕中晚期胎盤開始分泌胰島素樣因子，導致胰島素需求量增加，促使胰島素抵抗與胰島素分泌失衡，進而導致母體糖代謝紊亂，胎盤運轉的營養物質增多，胎盤拮抗胰島素，出現胰島素抵抗，而孕后期，胎兒胰腺開始分泌胰島素，但分泌量不足補償過高的胰島素抵抗，進而導致脂肪聚集，誘發巨大兒。而視黃醇結合蛋白4（Retinol Binding Protein 4，RBP4）是一種脂肪細胞因子，參與調控機體胰島素活性，在GDM發生及發展中發揮重要作用[3]。糖化血紅蛋白（Glycosylated hemoglobin，HbA1c）是檢測血糖的重要指標，其水平與血糖呈正相關，而高血糖可加速胰島β細胞凋亡，引起胰島素抵抗[4]。由此推測血清RBP4、HbA1c水平可能與GDM患者發生巨大兒具有一定的關系?；诖?，本研究旨在分析血清RBP4、HbA1c水平與GDM患者巨大兒發生的相關性，現結果如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 經我院醫學倫理委員會審批，倫理號2018年審（126號），前瞻選取2018年7月至2020年7月于我院產科進行分娩的90例GDM患者為研究對象。納入標準：GDM符合《妊娠合并糖尿病診治指南(2014版)》[5]中相關診斷標準，且行葡萄糖耐糖試驗確診；均為單胎、活胎妊娠；均于我院建立孕檢卡，并定期產檢，且孕早期確診為GDM；均于孕37~42周之間于我院進行分娩；依從性好，可配合完成本次研究。排除標準：合并嚴重心血管疾??；伴有胎盤早剝、前置胎盤、子宮破裂；伴有嚴重傳染?。ㄈ绨?、梅毒等）；合并其他妊娠期合并癥，如妊娠期高血壓；伴有惡性腫瘤、精神類疾病。90例GDM患者中年齡22~36歲，平均（29.64±1.97）歲；分娩時孕周37~42周，平均（38.92±0.31）周；初產婦65例，經產婦25例。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 于患者GDM確診后1周內，采集清晨空腹（空腹時間＞8 h）外周肘靜脈血3 mL，以3500 r/min速率離心15 min，離心半徑為13.5 cm，取血清，保存于-80℃環境中待檢，采用免疫比濁法檢測血清RBP4水平，試劑盒選自湖南歐杰生物科技發展有限公司；采用全自動糖化血紅蛋白檢測儀（深圳市希萊恒醫用電子有限公司，型號H600）及配套試劑盒檢測血清HbA1c水平。所有操作均嚴格遵照試劑盒說明書進行。

1.2.2 巨大兒評估及分組方法 胎兒娩出后，參照《婦產科學》[6]中相關標準評估巨大兒情況，若新生兒出生時體重＞4000 g則判斷為巨大兒。根據結果將發生巨大兒者納入發生組，未發生巨大兒者納入未發生組。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行數據處理，計量資料均經Shapiro-Wilk正態性檢驗，符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；經Logistic回歸分析檢驗血清BP4、HbA1c水平與GDM患者巨大兒發生的相關性；采用graphpad prism 8軟件繪制森林圖；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 巨大兒發生情況90例GDM患者中，發生巨大兒13例，占14.44%；未發生巨大兒77例，占85.56%。

2.2 發生組與未發生組基線資料比較 發生組血清RBP4、HbA1c水平高于未發生組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組其他基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 發生組與未發生組基線資料比較

2.3 血清RBP4、HbA1c水平與GDM患者巨大兒發生關系的Logistic回歸分析 將血清RBP4、HbA1c水平作為自變量（均為連續變量），將GDM患者巨大兒發生狀況作為因變量（1=發生，0=未發生），經Logistic回歸分析結果顯示，血清RBP4、HbA1c水平高表達與GDM患者巨大兒發生有關，可能作為AGDM患者巨大兒發生的風險因子（OR＞1，P＜0.05）。見表2。且森林圖顯示，血清RBP4、HbA1c水平與GDM患者巨大兒發生有關。見圖1。

表2 血清RBP4、HbA1c水平與GDM患者巨大兒發生關系的Logistic回歸分析

圖1 血 清RBP4、HbA1c水 平 與GDM患者巨大兒發生關系的森林圖

3 討論

巨大兒是GDM較為常見的圍產兒并發癥，GDM并發巨大兒可影響母嬰近期與遠期預后。本研究中，巨大兒發生率為14.44%，與吳浩等[7]研究結果相似（14.17%），可見巨大兒的發生率較高，可導致母嬰預后不良。因此，尋求可早期評估GDM患者巨大兒發生風險的指標至關重要。

GDM的發病機制尚未闡明，目前普遍認為，胰島素抵抗是GDM發生重要原因，當胰島素無法通過胎盤時，可刺激胎兒胰島β細胞增生，分泌大量胰島素，進一步活化氨基酸轉移酶系統，促進脂肪、蛋白質的合成，使得胎兒脂肪聚集，最終導致巨大兒的發生?？梢?，分析與GDM患者胰島素抵抗相關指標可能對評估巨大兒的發生情況具有積極意義。血清RBP4是一種脂肪因子，研究證實，脂肪細胞因子參與調控機體的胰島素活性及葡萄糖代謝[8]。HbA1c是監測機體血糖的重要指標之一，高血糖可抑制胰島素信號傳導并減少細胞內異常糖鏈糖蛋白水平，進而降低胰島素敏感性，增強胰島素抵抗[9]。推測血清RBP4、HbA1c水平可能與GDM患者巨大兒發生有關。

本研究結果顯示，發生組血清RBP4、HbA1c水平高于未發生組，初步說明血清RBP4、HbA1c水平可能與GDM患者巨大兒發生有關；進一步經Logistic回歸分析發現，血清RBP4、HbA1c水平高表達可增加GDM患者巨大兒發生的風險，進一步證實血清RBP4、HbA1c水平高表達與GDM患者巨大兒發生存在一定聯系。分析其原因可能為，血清RBP4、HbA1c水平均與胰島素抵抗密切相關，而胰島素抵抗可在一定程度上影響胎兒的代謝生存環境，過度分泌的胰島素可導致胎兒體重增加。血清RBP4過表達促進瘦素、抵抗素、脂聯素等重要因子的產生與分泌，可改變組織器官脂肪聚集和能量儲備，進一步調節胰島素生產、釋放，使胎兒生存的內、外環境發生改變，增加巨大兒的發生率[10]。HbA1c升高提示GDM患者機體糖代謝異常，高糖狀態使胎兒胰島β細胞增生，胰島素分泌增加，促使葡萄糖向糖原轉化，抑制脂肪分解，促進蛋白質、脂肪合成，胎兒長期處于高胰島素環境中可導致體重不斷增加，增加巨大兒發生風險。因此，出現血清RBP4、HbA1c水平高表達與GDM患者巨大兒發生有關的結果。目前，臨床干預巨大兒可通過生活干預（如營養療法、運動療法），雖然有利于改善巨大兒情況[11]。但該方法依賴于GDM患者的依從性，從本次研究結果可見，未來可于GDM患者干預期間監測血清RBP4、HbA1c水平變化，將其作為預防巨大兒的靶點之一，以降低巨大兒發生風險，改善患者預后。

綜上所述，血清RBP4、HbA1c水平與GDM患者巨大兒發生密切相關，二者高表達可提示患者巨大兒發生風險較高，未來臨床可考慮早期監測GDM患者血清RBP4、HbA1c水平，可能對評估患者巨大兒發生具有積極意義。