右心室乳頭肌的解剖學特征及臨床意義

王思雨，李 京，韓佳琪，陳紅麗，袁新壹，彭 爽，劉 雯，劉曉嵩 (濟寧醫學院基礎醫學院，山東 濟寧 272067)

三尖瓣復合體主要由前、后及隔側乳頭肌(papillary muscles,PM)通過腱索與瓣膜相連接，其功能與PM的形態、數量以及連接腱索的情況密切相關。當PM數量較多時，由于每個PM均連接相應的腱索，若該PM發生缺血，便會導致部分腱索功能障礙，影響瓣膜開啟或關閉[1]。在每個心動周期中，PM的收縮早于右心室，這是為了更快地連接瓣膜并減少反流，否則容易引起PM功能紊亂；有些PM會形成復合體，減緩血流速度，造成肺動脈血栓[2]。Aktas等[3]通過尸檢的方式發現，400例心標本中有39例具有2個前乳頭肌。Nigri等[4]報道隔側乳頭肌的缺如率為21.5%。在心臟手術中，可能會遇到變異的PM影響心肌運動的協調性，并最終導致心功能下降。目前的文獻資料對于右心室PM的研究較少，臨床對其認識尚不充分,因此，本研究擬通過解剖右心室，觀察并描述PM的數量、形態變異等特征，為三尖瓣復合體疾病的影像學診斷及外科治療提供相關參考。

1 材料與方法

1.1 材料

50例結構完整的成人心標本由濟寧市紅十字會受捐獲得，經10%福爾馬林溶液灌注固定，以游標卡尺(精確度0.01 mm)測量。

1.2 方法

清除心包，沿前室間溝切開心前壁，將右心室前壁的左緣切開，暴露隔緣肉柱，將右心室前壁向前下翻開，完全暴露前、后、隔側乳頭肌及其相連的腱索、瓣膜等，清除心室腔、腱索及瓣膜附著處的血塊等雜質，并沖洗干凈。觀察PM的形態及變異情況，測量PM根部至其頂點的距離，作為其長度。

1.3 統計學方法

2 結果

根據PM頂部與根部的形態特征，可分為頂部變異及根部變異。PM的頂部變異可呈二分型或三分型，即PM的上端分別形成2個頭或3個頭，并與相應的腱索連接(圖1a、b)，本研究50例標本中頂部呈二分型27例，呈三分型5例。PM的根部變異主要體現在根部由2條或3條肌束組成(圖1c、d)，本研究 50例標本中14例具有2個根，1例具有3個根。右心室各PM的數量、根部數量、頂部分支數及長度見表1。

表1 右心室各PM的數量、根部數量、頂部分支數及長度(n=50)

a：前乳頭肌的頂部分成2個頭；b：前乳頭肌的頂部分成3個頭；c：前乳頭肌的根部由3條肌束組成；d：后乳頭肌的根部由2條肌束組成圖1 右心室PM的解剖學變異

當前乳頭肌根部數量為1個時，其頂部為二分型14例，三分型3例；根部為2個時，其頂部為二分型2例，三分型2例。當后乳頭肌根部數量為1個時，其頂部為二分型7例；根部為2個時，其頂部為二分型3例，三分型1例。當隔側乳頭肌根部數量為2個時，其頂部為二分型1例。

3 討論

在心臟的發育期，右心室的內壁會出現大量小梁狀的突起，這些突起向著心腔生長，大的突起逐步演變成PM，而小的突起或者逐漸退化，或者依附于PM形成類似分叉的形態[5]。右心室PM的數量、形態等存在多種變異，其解剖學特征就像人類的指紋一樣獨特[5]。

研究表明，右心室PM的數量可為2～9個，多數情況下為2～3個[6-7]。前乳頭肌較粗大容易辨認，后乳頭肌根部常由2～3條肌束組成，而隔側乳頭肌形態較小甚至缺如。Aktas等[3]發現，PM的數量為2～9個，最常見的是3個；而前乳頭肌僅為1支的比例達80.5%。本研究觀察到PM的數量為2～7個，且前乳頭肌僅為1支的比例達90%，這與既往部分研究結果相似。Nigri等[4]認為，即使前乳頭肌的數量增加，從形態上看大多數仍屬于獨立的肌腹，即它們的頂端分別被腱索牽拉著，且與其他肌腹無聯系。Bhadoria等[8]解剖56例右心室發現，10%的標本中前乳頭肌具有雙肌腹。在法醫學的研究中，前乳頭肌雙肌腹常發生于男性，且常出現隔側乳頭肌缺如的情況[3]。Aktas等[3]認為，當前乳頭肌呈雙肌腹時，在前乳頭肌與隔側乳頭肌之間常具有肌束聯系，三者呈現“H”或“N”形。既往研究顯示，后乳頭肌的數量一般不超過4個[9]；而Muraleedharan等[7]曾報道過7個后乳頭肌的情形。本研究結果顯示，3個后乳頭肌已屬于較少見的類型。Saha等[9]的研究表明，雙前乳頭肌與雙后乳頭肌的發生率分別是15.38%和26.92%，它們之間可能具有相互平行的無連接狀態，亦有通過肌組織連接而出現的“N”或“H”形[10]。

PM的頂部形態也存在許多異常。Bhadoria等[8]認為，前乳頭肌的頂部常出現二分型變異，而后乳頭肌則多發生三分型變異。Nigri等[4]解剖79例心標本發現，前乳頭肌出現二分型變異的比例為19%；隔側乳頭肌呈二分型及三分型變異的比例分別為16.5%及12.7%；而后乳頭肌的頂部出現2、3、4個頭的比例分別為46.8%、21.5%及6.3%。在印度的阿拉哈巴德地區，52例右心室中前乳頭肌頂部呈二分型5例，三分型2例；后乳頭肌頂部二分型與三分型的數量分別為4例和2例[11]。Aktas等[3]認為前乳頭肌呈圓錐形與心源性猝死相關，其原因在于PM頂部是血供的末端，心梗發生后，心肌發生破裂出血，若是波及整個PM，就會出現嚴重的反流，增加猝死的風險；然而若是只影響PM頂部的某個小突起，那便僅僅影響部分腱索，因此PM的頂端分叉有時候又是有益的。

Skwarek等[12]細致地研究了右心室PM的形態，并將PM劃分為16個類型，其中1～4型PM呈現為1個整體，分別含有1～4個PM；5～9型呈現為2組，分別含有2～5個PM；10～13型呈現為3組，分別含有 3～7個PM；14～16型呈現為4組，分別含有4～6個PM。經過分析統計，Skwarek等[12]認為，前乳頭肌常由2～4個肌腹組成，且頂部發出4個頭；后乳頭肌數量為2個，且頂部呈二分型最多見；而隔側乳頭肌數量為1個最多見，這是對PM的系統性描述。

在臨床上，PM缺陷會嚴重危及患者生命。Ozgur等[13]對由于PM發育不良導致心室肌發育致密化不全的患兒進行研究發現，有27%的患兒出現精神與運動遲緩，有69%的患兒因心衰而死亡，且心室肌發育致密化不全的確診時間越早，患兒預后越差。本文研究三尖瓣PM的特點及變異，其結果顯示，PM頂部以單頭型為主，二分型變異更多地發生在前乳頭肌，并多于三分型變異。這些分類信息有助于外科醫生對心腔內血液反流、PM缺血等疾患進行正確的診斷與治療。今后將從影像學角度，進一步觀察PM與瓣膜的特點，以期更好地服務臨床工作。