經皮穴位電刺激對全膝關節置換術后疼痛作用的研究進展

徐紫清 丁凡帆 薛陽 張杰 趙曉紅 薛建軍

1.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）為膝關節終末期病變的主要治療手段，可提高老年患者的生存質量，臨床應用日漸廣泛。但TKA 導致患者術后劇烈疼痛，患者常因疼痛抗拒早期功能鍛煉，影響了術后關節功能恢復，出現膝關節僵硬、感染、深靜脈血栓形成等并發癥，降低了患者對手術的滿意度［1］。目前，TKA 術后疼痛的治療多采用非甾體類抗炎藥及阿片類藥物、患者自控鎮痛泵、神經阻滯療法、“雞尾酒”局部浸潤以及中醫中藥鎮痛等方法進行多模式鎮痛［2，3］，但術后鎮痛的效果仍不理想。如何最大限度地降低TKA術后疼痛已成為臨床研究熱點。經皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）將祖國傳統的針灸療法和西方國家的經皮神經電刺激技術有效地結合起來，是一種非侵入性的似針刺樣穴位刺激技術，研究表明TEAS 可刺激內源性阿片肽的釋放，通過抑制痛覺敏化而鎮痛；中醫認為TEAS 給予相關穴位微電流刺激，可舒經活絡，調氣血、平陰陽，通過改善機體功能而止痛［4，5］。本文對近幾年 TEAS 緩解 TKA術后疼痛的研究進展予以綜述，為臨床實踐工作提供參考。

1 TKA 術后疼痛治療的現狀

TKA 術后疼痛治療的目的是緩解疼痛并進行早期功能鍛煉，促進關節恢復?，FTKA 術后鎮痛主要在圍術期應用多種方法進行多模式鎮痛［2］。鎮痛藥物的使用常貫穿TKA 圍術期，多為阿片類鎮痛藥和非甾體抗炎藥，因術后胃腸道反應、鎮靜嗜睡、呼吸抑制等副作用，目前臨床多采用芬太尼衍生物聯合塞來昔布等選擇性環氧合酶-2 抑制劑［6］。硬膜外鎮痛曾被認為是下肢手術后鎮痛的金標準，但考慮到TKA 多為老年患者，術后低血壓、尿潴留和硬膜外血腫的風險限制了其臨床應用［7］。隨著超聲引導下神經阻滯技術的發展，股神經阻滯因鎮痛完善、操作簡單而被認可，后研究發現股神經阻滯導致術后股四頭肌肌力減弱影響術后早期功能訓練，現逐漸被其感覺分支阻滯隱神經阻滯所替代［3］。關節周圍“雞尾酒”療法通過阻斷創傷周圍痛覺傳導緩解TKA 術后疼痛，其療效確切，近年來被廣泛應用于臨床［2］。除此之外，針刺、電針、TEAS、耳穴貼壓等作為輔助鎮痛手段為TKA 術后鎮痛提供了一個新選擇。

2 TEAS 緩解TKA 術后疼痛的研究現狀

近年來TEAS 作為一種非侵入性輔助和替代療法而被廣泛應用于臨床，TEAS 緩解TKA 術后疼痛的療效已逐漸被證實。武中慶等［8］觀察TEAS 對TKA 術后疼痛及活動度改善情況，研究證明TEAS 可有效改善患者術后的疼痛程度和膝關節活動度，提高整體功能，且降低焦慮和血栓的發生率。張麗慧等［9］探討TEAS 輔助麻醉對TKA 術后轉歸的影響發現，與對照組相比，TEAS 組可降低術后24h 疼痛評分，縮短術后首次下床活動時間，降低術后惡心嘔吐、困倦頭暈、心悸等不良反應的發生率，促進患者術后轉歸。梁永瑛等［10］在TKA 術后早期應用TEAS 聯合常規康復治療，發現與單純常規康復治療相比，聯合組更有利于促進股四頭肌肌力的恢復，提高膝關節活動度和肌力，恢復早期膝關節功能。李凱明等［11］對有關經皮電刺激改善TKA 術后疼痛與功能的臨床隨機對照試驗進行Meta分析，結果發現試驗組在VAS 評分、HSS 評分、不良反應發生率方面均顯著優于對照組，表明TEAS 可以有效減輕TKA 術后的疼痛癥狀，改善患膝功能，促進患膝恢復。

3 TEAS 緩解TKA 術后疼痛的理論依據

《黃帝內經》提出“不通則痛，不榮則痛”，膝關節病中醫稱痹病，風、寒、濕、熱等邪氣侵入關節，致使氣血凝滯、經絡痹阻，引發膝關節疼痛，而TKA 使膝關節周圍氣血瘀滯不通致術后疼痛。根據傳統針灸原理：“經脈所過，主治所及”，經絡是運行氣血、聯系臟腑和體表及全身各部的通道，是人體功能的調控系統［12］。針刺療法可通過刺激經絡上的腧穴，促進氣血運行，調節臟腑功能和陰陽平衡，從而改善人體功能狀態而止痛。電針和TEAS 是在傳統針灸的研究基礎上發展而來，二者均可通過一定強度、頻率的微電流刺激相應穴位，模擬針刺樣效應而達到鎮痛的目的。相比電針刺入皮膚引起的不適感，TEAS 通過穴位表面的電極片傳遞電流達到與電針相似的效果，不僅降低了操作難度，便于臨床應用，還可消除患者的恐懼心理，提高患者的依從性。

4 TEAS 緩解TKA 術后疼痛的機制

4.1 TKA 術后急性疼痛的原因 TKA 術后急性疼痛的原因有：①外周敏化：手術損傷、局部炎性介質、細胞因子及乳酸等的釋放刺激外周初級傷害性痛覺感受器的Aδ、C 類神經纖維末梢，使其自發性活動增加引起外周敏化。②中樞敏化：組織損傷引起脊髓背角神經遞質的釋放，增強中樞神經元的興奮性而引起中樞敏化。③再灌注損傷：術中止血帶的應用造成骨骼肌缺血再灌注損傷，加重炎性反應及腫痛程度［13］。

4.2 TEAS 緩解TKA 術后疼痛的可能機制 TEAS緩解TKA 術后疼痛的機制尚未完全明確。研究表明，傳統針刺、電針、TEAS 具有相同的鎮痛效果［14，15］，可通過不同途徑提高痛域，抑制痛覺敏化［16］。TEAS 和電針通過不同頻率微電流刺激穴位，可刺激機體中樞神經系統相關神經元釋放阿片肽以及單胺類物質，作用于 μ、δ 和 κ 受體，從而發揮鎮痛作用，TEAS 還可引起局部皮膚神經末梢激發動作電位，調控自主和中樞神經系統作用，提高患者痛域和對疼痛的耐受性，起到鎮靜和鎮痛效果［12，14］，同時還可降低圍術期免疫抑制，調節免疫功能，促進術后恢復［17］。除此之外，TEAS 還可穩定循環，改善缺血再灌注損傷，梁漢生等［13］研究表明，TEAS 維持老年人TKA 松止血帶血流動力學穩定作用明確，血乳酸的增高和恢復均優于對照組。

5 TEAS 緩解TKA 術后疼痛的臨床應用

5.1 穴位選擇 《針灸學》中腧穴的選擇是以陰陽、臟腑、經絡及氣血學說為依據，在循經選穴的主導下取穴原則有：辨證取穴、遠端取穴、鄰近取穴和經驗取穴。經絡學說中足太陽膀胱經、足陽明胃經、足少陽膽經、足太陰脾經及經外奇穴均與膝關節有關，TKA 術后鎮痛的穴位選擇因受手術創面和敷料包裹的影響，選擇多以鄰近取穴為主：足三里、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉；或經驗選穴：合谷、內關；或諸穴配伍。張鵬輝等［18］選擇雙側合谷和內關穴為電刺激穴位，結果表明，TEAS鎮痛效果肯定，可降低術后疼痛評分，減少阿片類藥物用量，同時可降低不良反應的發生率。周龍軍［19］通過刺激足三里、陰陵泉、陽陵泉、血海等穴位發現試驗組的HSS 評分高于對照組，TKA 術后的疼痛有明顯的改善。陳飄飄等［20］選取雙側內關、合谷，患膝側足三里、血海、梁丘、陰陵泉治療TKA 術后疼痛，相比對照組，TEAS 可減輕TKA 術后靜息痛及運動痛，并提高膝關節活動度，同時降低術后惡心、嘔吐等發生率。中醫認為耳朵是全身經絡匯集之處，刺激耳穴具有鎮靜和鎮痛效果［21］。因此用于TKA 術后鎮痛的穴位選擇除體穴外，還可選擇耳穴，不受手術和麻醉的限制，操作更方便。司建洛等［22］采用經皮電刺激耳神門穴緩解TKA 術后疼痛，減少神經阻滯所需的局麻藥量和術后補救鎮痛藥量，保留股四頭肌肌力促進術后功能鍛煉。

5.2 TEAS 參數選擇 TEAS 緩解TKA 術后疼痛的參數選擇涉及強度、頻率、波型和持續時間的設定，不同的參數直接影響TEAS 的療效。①強度：TEAS 是將電極置于選擇穴位的皮膚表面，接通電流后穴位局部出現酸麻脹痛感，因皮膚角質層產生阻抗，透過表皮刺激穴位所需的電流較電針大，電流強度過大易引起患者不適感甚至暈厥，強度太弱則影響治療效果，現有TEAS治療TKA 的相關研究電流強度設定差異較大，5～25mA 不等，一般以患者最大耐受程度為宜［18，20，23］。②頻率：電刺激技術的治療頻率有低頻（＜10Hz）和高頻（＞50Hz）之分［24］。目前 TEAS 相關的研究多選擇2Hz/100Hz 交替的頻率，理論依據為2Hz 電刺激可使中樞神經系統釋放大量腦啡肽和內啡肽；100Hz 電刺激引起脊髓釋放大量強啡肽；2Hz/100Hz 交替的疏密波可同時激發腦和脊髓釋放出腦啡肽、內啡肽和強啡肽，且這三種肽類物質發揮協同鎮痛作用［12，25］。③波型：電刺激技術是通過電針儀輸出脈沖電流來興奮神經末梢或穴位組織而發揮作用?，F用電針治療儀的輸出模式有連續波、斷續波和疏密波三種波型。疏密波是疏波和密波自動交替的一種混合波型，能夠避免單一頻率長時間作用于人體而產生適應性和耐受性，加快氣血循環和組織代謝，鎮痛作用顯著［26］。龍慶等［27］通過觀察不同電針波型緩解混合痔術后疼痛的療效，研究發現疏密波療效優于連續波。陳云等［28］研究電針抑制瑞芬太尼麻醉誘發痛覺過敏，發現疏密波形輸出電針刺激效果最佳。目前TEAS 治療TKA 術后疼痛的相關研究均選擇疏密波。④持續時間：研究發現，相同參數的刺激時間過長，其鎮痛作用因“耐受”而逐漸減弱，可能原因是長時間的針刺或電針會激活負反饋機制而導致療效降低，時間以 30min 為宜［12］。

5.3 治療時機 目前，多項研究證明TEAS 緩解術后疼痛療效可靠，可降低術后疼痛評分，減少術后阿片類藥物的消耗量及其不良反應［29-31］。但穴位刺激技術臨床應用的治療時機尚存在爭議。潘路平等［32］觀察圍術期TEAS 對肩關節鏡手術后鎮痛的影響，術前組于手術前給予30min TEAS，術后組于術畢患者神志清楚后給予30min TEAS，結果發現TEAS 可提高肩關節鏡手術后的鎮痛效果，延長術后第一次補救鎮痛的時間，降低術后鎮痛藥物的消耗量以及術后不良反應，且與術前組相比，術后使用TEAS 鎮痛效果更佳。葛梅等［23］探討不同時間TEAS 對關節置換術圍術期應激反應的調控、惡心嘔吐及血流動力學的影響，時機分組有麻醉前TEAS 組（麻醉誘導前給予30min TEAS）、麻醉后術前TEAS 組（麻醉以后給予TEAS 直到切皮前）、術中TEAS組（手術結束前給予30min TEAS），結果表明不同時間的TEAS 并不影響麻醉藥物用量，而麻醉前TEAS 能夠較好的抑制手術引起的應激反應。疼痛可引起機體應激反應，但機體的應激不都是因疼痛而起。目前暫無足夠的臨床研究證據可以明確TEAS 緩解TKA 術后疼痛的介入時機，可作為下一步的研究方向。

6 總結與展望

TEAS 是一種似針刺樣穴位刺激技術，臨床應用安全無創，操作簡單，用于TKA 術患者可降低TKA 術后疼痛程度，提高患者早期膝關節活動度，促進患者膝關節功能恢復。穴位選擇以經絡理論為依據，多選取患側足三里、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉，或配伍雙側內關、合谷穴，以患者最大耐受程度為宜（一般為6～9mA）、疏密波、2Hz/100Hz 交替，30min/次效果最佳。關于TEAS 緩解TKA 術后疼痛的介入時機存在爭議，尚需進一步的臨床研究提供證據，方便臨床工作者參考。