經靜脈輸液導管內采血的護理研究進展

張月嬌，趙銳祎

靜脈采血是臨床中最常用的輔助診療手段之一，血檢驗結果準確與否直接影響患者的治療方案選擇和預后[1]。常規方法是采用一次性采血針行外周靜脈穿刺采血，穿刺疼痛會給部分患者帶來緊張情緒，多次穿刺也可能增加靜脈穿刺部位局部血腫或感染的風險[2]，同時增加醫護人員采血時針刺傷的職業暴露風險。對肥胖、兒童等靜脈條件較差或需要反復采血的患者，靜脈穿刺采血尤為困難[3-4]。近年來，經靜脈輸液導管采血的相關研究已有較多報道，主要應用于急診、重癥監護室、腫瘤及兒科患者中[5-7]，但其適應性及操作流程缺乏統一標準。本文對經外周靜脈導管(Peripheral Intravenous Catheter，PIVC)及中心血管通路裝置(Central Vascular Access Device，CVAD)采血方法、采集血標本的可靠性及安全性進行綜述，為臨床選擇最佳采血方法提供參考。

1 靜脈輸液導管的種類

根據2021版美國靜脈輸液實踐指南[8]，靜脈輸液導管主要可以分為兩大類，外周靜脈導管和中心血管通路裝置。外周靜脈導管一般用于輸液周期較短、藥物刺激性較小的患者，最常用的有外周靜脈短導管(Short Peripheral Venous Catheter, Short PIVC)，外周靜脈長導管(Long Peripheral Intravenous Catheter，Long PIVC)，中等長度導管(Midline Catheter，MC)。中心血管通路裝置中，中心靜脈導管(Central Venous Catheter, CVC)一般用于輸液1～4周、需要迅速補液或輸注刺激性藥物的患者，如危重癥或大手術后患者；經外周置入的中心靜脈導管(Peripherally Inserted Central Catheter, PICC)一般用于輸液周期1個月至1年的患者，通常用于腫瘤化療或長期輸注刺激性藥物的患者；完全植入式輸液港(Totally Implantable Venous Access Port, TIVAP)則一般用于輸液周期超過1年的腫瘤化療患者。

2 經外周靜脈導管采血

經外周靜脈采血以短導管常見，本研究以短導管采血為例綜述如下。

2.1臨床應用現狀 醫療機構中，經外周靜脈短導管采血較多地應用于急危重癥及兒科患者中。急診患者由于病情緊急，在建立外周靜脈通路的同時，迅速獲得血標本和檢驗結果尤為重要。經外周靜脈短導管采血安全可靠，不會增加感染、堵管等相關并發癥風險[9]。文獻報道，在外周靜脈短導管置入開始時采血，標本溶血發生率為1.1%；從已存在的短導管中采血，溶血發生率為0.8%；采用采血針采血，溶血發生率為0.1%。以上三種方法采血的溶血發生率均低于美國臨床病理學會的標準(2%)[10]。經外周靜脈短導管采集的血標本溶血發生率與導管管徑粗細及負壓大小相關，管徑越粗，溶血發生率越小，負壓過大或負壓不均會增加血標本溶血的發生概率。文獻報道，經18G的留置針采血時溶血率最小，20G次之，22G溶血率最高[11]；同時，采血時使用注射器回抽時，若抽吸的負壓不穩定，也容易導致血標本溶血[12]。因此，醫護人員經外周靜脈短導管采血時，應勻速且保持穩定的負壓，且應在條件允許下使用管徑較粗如18G的外周靜脈導管進行采血，避免溶血發生。

2.2方法 經外周靜脈短導管采血的方法各不相同，其中包括采血前是否棄血，棄血量均沒有統一的規定[13]。在外周靜脈短導管置入開始時采血，將導管連接采血器或注射器采血，可直接采集血標本[14]。若處于輸液過程中，經外周靜脈短導管采血應先暫停輸液30 min，或暫停輸液15 s后使用0.9%氯化鈉注射液5 mL封管，再抽取2 mL血液棄去，也可暫停輸液2～3 min后棄去2～5 mL血液[15]；棄去血液后，可直接在肝素帽上連接采血針頭及真空采血管，或去除肝素帽/輸液接頭，連接注射器采血，采血結束后用0.9%氯化鈉注射液5 mL沖洗導管。

2.3安全性 研究表明，從外周靜脈短導管采集血標本的實驗室結果可靠，且不會增加溶血發生率[16-17]。與直接靜脈穿刺采血相比，部分指標實驗室結果可能存在非常小的差異，但均在實驗室允許的誤差范圍內，如血常規中的紅細胞、白細胞、血小板計數、紅細胞平均容積、血紅蛋白、紅細胞平均血紅蛋白濃度等[18-19]，血生化中的血鉀、血鈉、血氯、血肌酐、血尿酸、膽紅素、淀粉酶、白蛋白、膽固醇、肌酸激酶、天冬氨酸轉氨酶、滲透壓、碳酸氫鹽、血糖等[20-21]，凝血功能中的凝血酶原時間(Prothrombin Time，PT)、部分活化凝血酶時間(Activated Partial Thromboplastin Time，APTT)、凝血因子7和國際標準化比率(International Normalized Ratio，INR)[22]等。上述均可從外周靜脈短導管中獲得可靠血標本，且不會增加感染、堵管相關并發癥發生。經外周靜脈短導管采血安全可靠，尤其推薦在緊急或困難靜脈情況下使用，其不會增加外周靜脈短導管并發癥發生，且有助于迅速獲得血標本，同時避免反復的靜脈穿刺，保護患者外周靜脈。

3 經中心血管通路裝置采血

3.1臨床應用現狀 經中心血管通路裝置采血相對于經外周靜脈短導管采血的要求更多，應充分評估其必要性及可行性。經中心血管通路裝置采血前，應首先評估所需血標本的用途，血培養標本不宜直接從導管內采血，易導致假陽性結果；若疑似導管相關性血流感染時，應按照要求從導管內采集血培養標本；另外，應避免從長期輸注營養液的導管內采血[8]。影響導管內采集血標本準確性的最大因素是殘留在導管內壁的藥物。有研究表明，從中心血管通路裝置采集的血標本中，環孢素和他克莫司血藥濃度明顯高于外周血；因環孢素容易在聚氨酯、硅膠等材質的導管壁殘留，且與采血前輸液停止時間長短無關[23]。另外，有文獻報道經肝素封管或治療性肝素的中心血管通路裝置采集凝血功能血標本，應關注肝素對凝血功能的影響[24]。臨床上，經中心血管通路裝置采血多用于危重癥、腫瘤化療患者及兒科中，使用合適采集方法減少對血標本的誤差尤為重要。

3.2采血方法

通常使用3種方法經中心血管通路裝置采血，即棄血法、回輸法和推拉混合法。Adlard[25]調查顯示，75%的醫療機構使用棄血法，14%使用回輸法，11%使用推拉混合法。無論使用哪種方法，經中心血管通路裝置采血前，評估導管通暢性；采血前后，均需用0.9%氯化鈉注射液10 mL沖洗導管。

3.2.1棄血法 即采血前先準備2個10 mL注射器，消毒接頭后，先用1個注射器將血液抽出后丟棄，再使用另外1個空注射器采血。棄血法是目前文獻報道以及臨床實踐中最為常見的方法，但該方法存在爭議的問題是采集標本前棄血量，棄去的血液量應根據導管容積及導管接頭連接處的空腔容積來判定，在臨床實踐中存在較大的差異。①經中心靜脈導管采血。中心靜脈導管可分為隧道式與非隧道式，隧道式的導管在體內的容積不易測量，頸內或鎖骨下靜脈置入的中心靜脈導管平均從右側置入體內的長度多為14～16 cm，從左側放置的為16～18 cm。根據導管容積，中心靜脈導管建議棄血量至少為3～5 mL[26]。Wyant等[27]指出，非隧道式中心靜脈導管應棄去6 mL，隧道式中心靜脈導管應棄去9 mL。國內研究也認為，棄血量較少會對血標本結果的準確性產生影響，當檢驗血電解質時，則需要更多棄血量才能消除導管內藥液對血標本的影響。棄去8～10 mL血液后，再采血對血生化、血常規、凝血功能的各項指標結果基本不產生影響[28]。②經外周置入的中心靜脈導管采血。經輸液中的導管采血，應暫停輸液，暫停時間跟棄去的血液量有關。暫停輸液6 h以上，經有肝素封管的外周置入的中心靜脈導管采血，棄去6 mL血液，血白細胞、紅細胞、血小板、血紅蛋白、血鉀、血鈉、血氯、血糖、白蛋白和凝血酶原時間、凝血酶原活動度、凝血酶時間、部分凝血酶原活化時間、纖維蛋白原均與外周血無明顯差異[29]。暫停輸液后經導管采血，應至少棄去2 mL血液，白細胞、血紅蛋白、血小板計數，血鈉、血糖、血肌酐、C反應蛋白等與外周血高度一致，雖血鉀略低于外周血，但差異非常小，并不會對臨床判斷產生影響[30]。③經完全植入式輸液港采血。采血前應抽取3 mL血液棄去，血鉀、血氯，血肌酐、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、紅細胞、白細胞、中性粒細胞絕對值與外周血均無明顯差異，白蛋白、血小板、血紅蛋白及血鈉與外周血存在差異，但通過Bland-Altman分析，其中的誤差均在實驗室允許范圍內，不對臨床決策產生影響[31-32]。若棄去5 mL血液，凝血功能包括凝血酶原時間、部分凝血酶原活化時間、纖維蛋白原、國際標準化比值、D-二聚體均與外周血無差異[33]。

3.2.2回輸法 即準備2個無菌注射器，采血時，先用1個注射器連接中心血管通路裝置，回抽6mL血液，然后將裝有血液的注射器用無菌針帽蓋好，保持血液密閉；第2個注射器連接導管，抽取所需血標本，后將第1個注射器的血液回輸到患者體內，最后用0.9%氯化鈉注射液10 mL沖洗導管。該方法雖然沒有造成患者血液浪費，但存在一定的安全隱患?；剌數难涸隗w外靜置后，可能形成血凝塊，也有被污染的風險。Cosca等[34]研究發現，50%回輸的血液存在血凝塊，大多數血凝塊的形狀呈長條形，因此不建議采用回輸法經中心血管通路裝置采集血標本。

3.2.3推拉混合法 指注射器與導管連接后形成一個密閉的系統，將體內血液回抽到注射器中，再將血液推注回患者體內，來回操作數次后，再進行血標本的采集。采血時，應確保中心血管通路裝置與采血注射器處于密閉狀態，以避免導管/血液被污染或血凝塊形成；采血后使用0.9%氯化鈉注射液沖洗導管。推拉混合法體外實驗證明，將血液回抽5 mL再注入患者體內3次，即可清除99%的導管內殘留藥物，減少藥液對血標本產生的影響[35]。一項兒童患者血漿慶大霉素血藥濃度監測研究使用推拉混合法，采血前回抽血液4～5 mL，再緩慢向體內推注，重復3次及以上，所獲血標本的檢驗結果可靠[36]。羅振吉等[37]使用該方法從輸液中的中心靜脈導管采血，暫停輸液30 s后棄去1 mL血液，再將5 mL血液回抽到注射器內，將血液注入到導管內，重復2次，血腎功能、電解質、血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板計數的檢驗結果均可靠。國外研究[25,38]也證明該方法的可靠性，經中心靜脈導管采血，回抽血液3～6 mL，重復3～5次，所獲血標本可靠且不會增加導管堵塞和感染等并發癥發生。在一項兒科研究中，采用包含多種中心血管通路裝置(經外周置入的中心靜脈導管，中心靜脈導管，隧道式中心靜脈導管和完全植入式輸液港)的推拉混合法采血，每次回抽4 mL血液，重復4次，血生化值，白細胞計數、血紅蛋白、血細胞比容、血小板、中性粒細胞絕對值，活化部分凝血酶時間、凝血酶原時間和國際標準化比率、纖維蛋白原及C-反應蛋白等各項指標均與外周血無明顯差異，且沒有增加導管相關性感染和堵管發生率[9]。因此，采用推拉混合法經中心血管通路裝置采血時，可安全獲得可靠血標本，還可減少血液浪費。

4 小結

經外周靜脈短導管或中心血管通路裝置采血用于血常規、血生化及凝血功能等的檢測安全可行，適用于兒科、急危重癥、惡性腫瘤等靜脈條件較差、需反復采血的患者。目前，經靜脈輸液導管采血尚無統一標準，今后仍需多高質量大樣本的研究進一步規范經靜脈輸液導管采血的流程及方法，為臨床提供更加可靠的依據。