應用DragonFlyTM行經導管二尖瓣緣對緣修復術患者的護理

程繼芳，朱霞，姜聲波，俞斌，溫春杰，宋劍平

二尖瓣反流(Mitral Regurgitation，MR)是最常見的心臟瓣膜病，研究顯示中度以上在大于75歲的歐美人群發病率接近10%[1]，在中國二尖瓣反流同樣是最常見的心臟瓣膜疾病[2]。重度二尖瓣反流可繼發肺動脈高壓、心房顫動、心力衰竭等，其中嚴重心力衰竭患者[紐約心臟病學會(New York Heart Association，NYHA)分級Ⅲ級及以上]未經治療其5年病死率可超過50%[3]。目前，外科二尖瓣修復術或置換術仍是中、重度二尖瓣反流患者的主要治療方法，然而近一半患者因為存在心功能低下、并存疾病多、高齡等因素導致手術風險過高而無法接受外科手術[4]。經導管二尖瓣緣對緣修復術是治療二尖瓣反流的新技術，其中代表產品MitraClip(美國雅培)對各種原因引起的二尖瓣反流均有治療效果[5-6]，美國食品藥品監督管理局批準用于原發性和繼發性二尖瓣反流患者。DragonFlyTM為新一代國產經股靜脈二尖瓣緣對緣修復器械，其原理與MitraClip相似，手術創傷小但操作較復雜，也對護理人員的手術配合提出更高的要求[7]。2020年7月至2022年5月浙江大學醫學院附屬第二醫院成功完成應用DragonFlyTM行經導管二尖瓣緣對緣修復術56例，護理報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 56例重度二尖瓣反流患者，男32例，女24例；年齡63(49,75)歲。NYHA心功能分級Ⅱ級26例，Ⅲ級28例，Ⅳ級2例。有房顫病史15例，起搏器植入史7例，冠狀動脈粥樣硬化病史28例，糖尿病史12例，高血壓病史32例?；颊呔洷驹盒呐K團隊評估為外科手術高危不適合外科手術[8]?；颊咝g前均行經胸超聲心動圖(Transthoracic Echocardiogram，TTE)和經食管超聲心動圖(Transesophageal Echocardiography，TEE)檢查評估二尖瓣反流嚴重程度，明確二尖瓣反流的病因及機制，同時評估二尖瓣的瓣葉形態、瓣環面積以及瓣下結構的完整性，左室功能和左房大小，且評估其他瓣膜的功能情況。經過術前詳細評估，35例為原發性二尖瓣反流，21例功能性二尖瓣反流，均適合經導管緣對緣修復治療。

1.2手術方法 患者全身麻醉后放置食管超聲探頭，消毒鋪巾后穿刺右側股靜脈置入6F鞘管，靜脈注射2 000 U肝素，使用圣猶達BRKTM穿刺針在房間隔偏后、偏上部位行房間隔穿刺，進入左房后退出內芯，同時根據體質量補充肝素全量。送入0.035"260 cm Amplatz超硬導絲至左房，頭端進入左上肺靜脈，退出房間隔穿刺鞘，先后使用12F、18F血管擴張鞘擴張股靜脈，在超硬導絲引導下送入24F導引鞘至左房，退出導絲和內鞘，在TEE和DSA引導下將瓣膜夾系統送入左房，在3D TEE引導下將瓣膜夾推出引導鞘，并調整角度使其指向二尖瓣瓣口，打開瓣膜夾，旋轉瓣膜夾的方向，使其和二尖瓣瓣口連線垂直，然后將瓣膜夾送入左室，通過左右和前后的方向調整使得瓣膜夾處于瓣膜需要夾持位置下方，回撤并托舉夾持前葉和后葉。TEE評估夾子固定情況及二尖瓣殘余反流情況，并測量二尖瓣跨瓣壓差、肺靜脈壓力，導管監測左房壓力，結果滿意，觀察反流下降至輕度或者以下以及二尖瓣平均壓差未超過5mmHg，夾合長度超過7mm后完全釋放瓣膜夾，撤出瓣膜夾系統和導引鞘[9]，平均手術時間125 min。

1.3結果 術后即刻反流由重度下降至輕度48例，由重度下降至中度8例；23例2枚，31例1枚，2例3枚。器械操作平均時間76 min。術中發生心臟壓塞1例，病情平穩后終止手術，術后無手術失敗轉外科開胸、心肌梗死以及死亡等不良事件，無器械脫落、血栓栓塞、二尖瓣結構損傷、二尖瓣狹窄等并發癥發生。術后患者心力衰竭癥狀明顯改善，復查TTE二尖瓣反流降至中度及以下，患者均未出現明顯的高熱情況，炎癥指標無明顯升高，術后3～7 d均順利出院。術后1個月隨訪，55例患者反流在中度及以下，癥狀得到不同程度改善，生活質量明顯提高。

2 護理

2.1術前準備

2.1.1患者術前訪視 文獻報道，老年二尖瓣反流術前多伴有復雜的心力衰竭癥狀、冠心病及其他嚴重并存疾病，行二尖瓣手術風險較大，手術病死率高達10%～20%[10]。手術配合護士與責任護士術前1 d共同查閱電子病歷了解患者基礎疾病、用藥情況、出凝血時間、反流程度、心功能等情況，采用CICARE溝通獲悉本組家屬焦慮的重點主要集中在對治療效果持有懷疑，向患者及家屬耐心講解中重度二尖瓣反流目前治療進展，手術通過股靜脈路徑在超聲及X線引導下夾住二尖瓣反流區的前、后葉并使之結合，使舒張期時瓣口單孔變雙孔，從而達到手術效果。其中1例患者心肺功能差，擔心不能耐受手術過程，護士耐心指導肺功能鍛煉,掌握深呼吸、咳嗽咳痰的方法，解釋該術式適用于臨床條件差，手術風險高，不能耐受傳統外科治療的患者，具有創傷小、恢復快等優點[11]。經過積極有效的溝通，56例患者及家屬均同意接受手術，對手術有一定的認知，焦慮有所緩解。

2.1.2手術物品及儀器準備 術前1 d手術配合護士根據備物清單完善儀器設備及術中耗材準備。①儀器設備：食管超聲、多功能監護儀、除顫儀、麻醉機、活化凝血酶時間監測儀、微量輸液泵、血管造影機、體外循環機。②普通物品：房穿針、SL1鞘、6F穿刺鞘、12F、18F血管擴張鞘、注射器(10 mL、20 mL、50 mL)、生理鹽水500 mL、螺口輸血器、加壓帶、壓力換能器、導尿包、0.035"260 cm Amplatz超硬導絲等。③DragonFlyTM二尖瓣夾合專項器械及配套用物:25F導引鞘管、6×9、6×12、4×9、4×12二尖瓣夾各2套，穩定器術前1 d送供應室高壓滅菌消毒。④藥物準備：肝素、硫酸阿托品、鹽酸多巴胺、魚精蛋白、重酒石酸去甲腎上腺素等。⑤其他：準備軟皮尺(長度>100 cm)和記號筆1支，用于精確測量胸骨柄上緣到調控桌前沿的距離。各種器械、材料備物充分、適用，按功能專柜放置，所有用物符合術中護士取物便利性原則。

2.1.3建立瓣膜病介入應急預案 成立多學科團隊，共同探討并制訂瓣膜病介入應急方案，包括人員分工和應急物品準備。每臺手術配備3名護理人員，1名器械護士負責手術臺上器械傳遞，2名巡回護士負責物品提供、觀察病情及護理記錄。術前備好除顫儀、心包穿刺用物、緊急開胸用物，搶救用物定點存放，制訂分工流程圖。成立瓣膜亞?？谱o理組，由4～5名護士組成，術前組織培訓并演練，模擬手術過程分析各種可能出現的風險及并發癥，并制訂應急護理措施[12]，培訓合格者方可參與手術配合，以保證手術配合質量。

2.2術中護理配合

2.2.1手術體位安置 手術選擇在雜交手術間進行，患者取平臥位，保持頭頸部、胸椎在同一水平線上，確保穿刺同軸性，關節部位處于功能位，避免骨骼、皮膚受壓，擺放體位時動作輕柔，避免拖、拉、拽等暴力動作[13]。為防止術中投照體位改變誤傷患者肢體，提前在患者軀干下平鋪l塊中單，用于約束患者雙上肢，在患者右下肢上方股骨與膝之間放置平臺支架，落腳點受力均勻、確保操作平穩。調整調控桌高度，保證調控桌水平面高于患者頭部，左膝關節上方用約束帶固定，用記號筆在患者胸骨柄畫標記，用軟尺精確測量胸骨柄上緣到調控桌前沿距離(軟尺一端固定于胸骨柄上緣標記處，另一端到調控桌前沿距離為95 cm)，避免因距離誤差導致醫生操作輸送器鞘夾在左心房內位置過低，增加操作難度。

2.2.2二尖瓣夾合器械系統調試專項護理 送入體內前對二尖瓣夾合器械系統進行沖洗排氣和性能調試。瓣膜夾合系統放置在平臺支架上，巡回護士檢查導引鞘、擴張器完整性，調整調彎鞘管上的裝載器位置，提前配制1 U/mL肝素鹽水,設置加壓袋壓力250～300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，連接螺口輸血器末端到裝載器套筒，分別對裝載器及套筒進行排氣，直至夾子手柄上的中間空窗內充滿液體無氣泡，確保夾子手柄的止血閥中持續有水流出。排氣完畢，調試導引鞘的調彎功能，檢查瓣膜夾的打開是否正常，分別在60°、180°角度下測試瓣膜夾的夾閉效果，逆時針和順時針旋轉瓣膜夾開合旋鈕、瓣膜夾關閉是否正常。本組1例患者術中在行體內鉗夾時出現不能解鎖，退出體內重新調試，判斷為質量問題，更換新裝置。該手術精準協作要求高，加之患者一般狀況較差，在夾閉過程中易出現生命體征波動，術中護士密切關注有創血壓、心率、氧飽和度、中心靜脈壓、尿量、出血量、心電圖等客觀指標，及時提醒手術醫生及心臟超聲醫生檢查瓣膜運動情況，準確研判并處理。

2.3術中并發癥預防護理

2.3.1瓣葉夾脫落 瓣葉夾脫落目前國外發生率為0.7%[7]，其引起患者血壓下降，因此關注血壓非常重要。當發生不明原因的血壓下降時，立即匯報主刀醫生，利用超聲心動圖明確器械是否從瓣葉上脫落并有無阻礙左室流出道。當確認為器械脫落時，第一時間啟動應急團隊，做好中轉開胸準備，即外科瓣膜修復術或瓣膜置換術取出器械。護士術前完善體外開胸器械、胸骨鋸、體外循環機、股動靜脈插管用物、預沖液，一站式完成手術消毒，上至唇下，下至大腿上1/3，兩側到腋中線；術中關注患者DSA影像及TEE多模態影像變化，在夾子釋放前充分評估試夾后夾子牢固程度及二尖瓣反流程度。本組患者均未出現上述并發癥。

2.3.2氣體栓塞 氣體栓塞通常是由輸送系統排氣不完全、手術過程中高壓輸液管液體平面過低、高壓輸液管液體流速慢等原因所致，因此對二尖瓣夾合器械系統進行充分排氣、術中保持高壓輸液管液體平面>1/3、有效調節輸液流速是預防氣體栓塞的關鍵。輸送系統從器械操作臺轉移至穩定器時確保灌注平面始終呈垂直狀態，關注灌注液的量和滴注速度，遵循先快后慢的原則，即在二尖瓣夾合系統進入導引鞘時調節灌注液成串珠狀，兩者有效銜接后調節流速為1滴/2 s，當灌注液總量低于30 mL需及時更換。密切觀察患者心電圖波形、心率、血壓、意識水平，懷疑發生氣體栓塞時立即行超聲心動圖檢查，明確氣體栓塞的部位、癥狀、嚴重程度、發生原因并及時糾正。本組1例患者在將輸送系統從器械操作臺轉移到手術臺上時，因灌注液液體平面沒有保持垂直，傾斜角度超過45°導致輸液流速中斷，氣體進入輸送系統中，護士再次檢查手柄上的中間空窗區時觀察到大量氣泡，立即報告主刀醫生，及時撤出輸送系統重新排氣，避免了氣體栓塞并發癥發生。

2.3.3心臟壓塞 此類手術心臟壓塞發生率約0.3%[7]，多數由于器械操作損傷，或是缺乏清晰影像指導盲目操作，導致器械突然進入或進入過度導致損傷左心房、左心耳引發心臟出血。術前護士備齊心包穿刺用物(心包穿刺針、螺口引流袋、50 mL螺口針筒2付)、開胸器械、自血回輸用物；術中密切關注患者血壓、心率，尤其在房間隔穿刺時如出現血壓下降、心率增快，應高度懷疑心包填塞，通知醫生行心臟超聲評估，積極配合醫生行心包穿刺抽液減壓治療，必要時抽取血交叉、輸血、甚至外科修補等處理。本組1例患者在行房間隔穿刺時血壓突然下降到88/36 mmHg，立即行TEE評估，確診心臟壓塞。護士立即配合醫生行心包穿刺，抽出血性液體400 mL，持續關注引流管的量、顏色、性質變化，同時加快輸液速度，抽取0.9%氯化鈉溶液49 mL+重酒石酸去甲腎上腺素2 mg，3 mL/h微泵維持，3 min后血壓穩步上升至基礎血壓水平，心包引流液未增多，根據醫囑按照1∶1給予魚精蛋白中和肝素，術中肝素劑量6 000 U，抽取魚精蛋白48 mg，在雜交手術間觀察30 min后生命體征穩定，經團隊討論終止手術，返回病房繼續觀察，后續病情穩定。

2.3.4心律失常 部分重度二尖瓣反流患者術前基礎狀態差，術中易發生房顫、室性早搏、室速等心律失常，從而引發血流動力學不穩定，嚴重者可導致患者猝死。房顫是經導管二尖瓣瓣膜置換術中最常見心律失常,發生率為4%～14%[14]。術前積極糾正患者的基礎狀態、維持內環境穩定，避開手術視野粘貼一次性除顫電極片；術中密切觀察心電監護、血鉀、電解質的變化，在進導引鞘時以防纏繞腱索所致心律失常，識別后及時報告醫生進行處理。1例患者在行二尖瓣試夾時，心電監護提示快速型房顫發作，血壓下降到81/49 mmHg，及時停止手術操作；護士遵醫囑予0.9%氯化鈉注射液18 mL+毛花甙丙0.4 mg/mL，50 mL/h微泵維持，呋塞米20 mg靜脈推注，5 min后血壓上升到99/49 mmHg，抽取動脈血作血氣分析，血鉀3.75 mmol/L，使用呋塞米后尿量增加到200 mL，控制輸液量，病情穩定后繼續手術。

2.4術后護理 DragonFlyTM系統經股靜脈入路穿刺房間隔行經導管緣對緣修復治療，術畢拔出股靜脈鞘管加壓保扎，其余管道帶回病房。因術中用肝素進行抗凝(確保ACT值在300～350 s/min)，術后需聯合使用阿司匹林和氯吡格雷雙抗治療(術前由于合并存在房顫等原因需要抗凝的，術后繼續抗凝)，在減少血栓形成風險的同時也增加了出血的風險，肢體制動增加肺栓塞的風險[15-17]。因此，術后早期識別并發癥尤為重要，導管室護士對于術中情況、可能發生的并發癥觀察要點進行重點交接[18]，包括24 h實時監測血流動力學、生命體征、血氧飽和度，心電圖波形、幅度、基線，傷口有無紅腫、滲液、淤血等變化，重視患者主訴，有無疼痛、咳嗽咳痰，穿刺部位制動期間，做好早期康復鍛煉，防止肺栓塞的發生。

3 小結

DragonFlyTM經導管二尖瓣夾閉系統是由我國自主研發的二尖瓣修復器械，該系統在夾子與夾子中間設計了獨特的由鎳鈦合金制成的柱狀填充物，可以更好地減少二尖瓣反流并且減少瓣葉上的張力，降低術后并發癥發生率。DragonFlyTM系統的應用對護理人員也提出很大的挑戰，手術配合護士需熟悉每一步手術路徑和器械操作，同時掌握該手術可能會出現的所有并發癥以及術中應對措施，圍術期嚴密監測患者病情變化、生理指標和心理因素，以避免手術不良事件發生，提高手術安全性和有效性。