手術患者耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌血流感染預后不良的危險因素分析

岳能麗， 王 玨， 宋為娟， 倪 芳， 許雨喬

血流感染是臨床常見的全身感染性疾病且病死率高，隨著侵襲性診療技術的開展，血流感染的發病率逐年增高，尤其是革蘭陰性桿菌引起的血流感染[1]。肺炎克雷伯菌是引起臨床感染最常見的革蘭陰性菌之一，可存在于人體腸道和呼吸道等部位。近年來肺炎克雷伯菌的耐藥情況日益嚴峻，尤其是耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）局限了患者用藥選擇，治療困難且費用高，顯著增加了患者死亡率[2]。手術治療尤其是外科手術創傷大，對患者術后免疫系統影響較大，增加了患者發生術后醫院感染的風險[3]。目前關于手術患者的術后醫院感染研究多集中于手術部位感染，對發生CRKP血流感染的研究尚不完善。因此本研究回顧性分析了南京醫科大學第一附屬醫院手術患者發生CRKP血流感染的危險因素及預后分析，為臨床早期診治提供依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2017年1月—2020年12月該院住院患者中CRKP血流感染患者183例，其中115例住院期間實施手術治療，68例住院期間無手術治療史。納入標準：①符合血流感染的診斷指標[4]；②臨床資料完整；③至少一次血培養出CRKP。排除病歷資料不完整。本研究經醫院倫理委員會通過。

1.2 研究方法

1.2.1 菌株分離鑒定及藥敏試驗 血培養采用FX400全自動血培養儀（Becton Dickinson，美國）及配套的Bactec Plus/F 樹脂需氧培養瓶和Bactec Lytic/10含溶血素厭氧培養瓶。細菌鑒定及細菌藥物敏感試驗采用VITEK-2 Compact全自動細菌鑒定儀（BioMérieux，法國）。藥敏結果按照美國CLSI M100-S30標準判讀。

1.2.2 臨床資料 收集患者年齡、性別、出入院日期、入院診斷、入住科室、基礎疾病、侵襲性操作、CRKP感染部位、實驗室檢查、感染后治療28 d預后情況。實驗室檢查指標包括中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）、紅細胞分布寬度（RDW）、血清白蛋白（ALB）和降鈣素原（PCT）。血常規采用全自動模塊式血液體液分析儀XN-10[B1]（Sysmex，日本）；PCT采用IMMAGE800特定蛋白儀（Beckman，美國）檢測；ALB采用AU5800全自動生化分析儀（Beckman，美國）進行檢測。

1.2.3 統計學分析 采用SPSS 23.0統計軟件對數據進行分析， 計量資料符合正態分布的采用獨立樣本t檢驗，以±SD表示，不符合正態分布的采用Mann-WhitneyU檢驗，以M（P25，P75）表示 ；計數資料采用χ2檢驗。采用logistic二元回歸模型進行多因素分析，將單因素分析中有統計學意義的變量納入到多因素中，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征

2017—2020年共收集CRKP血流感染患者183例，其中男性140例、女性43例，年齡16～100歲，平均（61.0±17.3）歲。62.8%（115/183）的患者在住院期間存在手術治療史，納入手術組；37.2%（68/183）的患者住院期間無手術治療史，為非手術組。比較兩組的臨床資料結果顯示，手術組患者年齡小于非手術組患者年齡（P＜0.05），留置引流管比例和住院時間≥28 d患者比例均高于非手術組（P＜0.05）。見表1。

表1 手術組與非手術組CRKP血流感染患者的臨床特征Table 1 Clinical characteristics of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infection compared between surgical patients and non-surgical patients

表1（續）Table 1（continued）

2.2 手術患者預后單因素分析

根據115例手術患者發生CRKP血流感染治療28 d的預后情況分為死亡組（46例）與生存組（69例）。單因素分析結果顯示，患者在性別、存在呼吸衰竭、感染性休克、透析治療、入住ICU、住院時間≥28 d和血培養報陽≥2次方面差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 手術組患者的死亡危險因素單因素分析Table 2 Univariate analysis of risk factors for death of patients with carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infection in the surgical group

表2（續）Table 2（continued）

2.3 不同手術類型患者預后分析

115例手術組患者中器官移植（肝腎移植術）20例，心血管手術14例，腫瘤切除6例，胃腸道手術14例，腦部手術9例，其他類型（包括介入術、剖腹探查術等）52例，分析結果顯示不同手術類型患者預后差異無統計學意義（χ2=2.895，P＞0.05）。見表 3。

表3 不同手術類型患者預后情況Table 3 Outcome of patients with carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infection in terms of different types of surgery

2.4 不同季節手術組患者的預后分析

115例手術患者中季節分布：春季47例，夏季27例，秋季31例，冬季10例，結果顯示不同季節手術患者的預后差異無統計學意義（χ2=5.962，P＞0.05）。見表 4。

表4 不同季節手術患者的預后情況Table 4 Outcome of patients with carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infection who received surgery in different seasons

2.5 手術患者預后多因素分析

將有統計學意義的單因素納入到多因素分析中，結果顯示：入住ICU（OR=3.611，95%CI：1.192～10.945，P=0.023）和感染性休克（OR=11.046，95%CI：3.351～36.407，P＜0.001） 是手術患者感染CRKP預后的獨立危險因素。住院時間≥28 d（OR=0.318，95%CI：0.113～0.894，P=0.030） 和 血 培 養 報 陽≥2次（OR=0.244，95%CI：0.071～0.833，P=0.024）是手術患者感染CRKP預后的保護因素。見表5。

表5 手術患者血流感染CRKP預后的多因素分析Table 5 Multivariate analysis of risk factors for poor outcome of surgical patients with carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infection

通過電話或門診隨訪患者出院后3個月生存情況。手術患者中生存組共69例，共完成隨訪人數63例，6例失訪。出院3個月后共51例生存，12例死亡。住院時間≥28 d患者共50例，其中41例生存，6例死亡，失訪3例。血培養報陽≥2次患者共29例，其中22例生存，4例死亡，失訪3例。

3 討論

肺炎克雷伯菌是臨床常見的致病菌之一，近幾年肺炎克雷伯菌的檢出率和耐藥率逐年增高，尤其是CRKP的分離率逐年遞增[5]，給臨床治療帶來極大挑戰。本研究中發生CRKP血流感染患者，以男性和老年人為多，與其他研究報道一致[6]。62.8%的感染患者具有手術治療史。手術患者因氣管插管等侵襲性操作，能顯著增加CRKP血流感染的風險。此外，手術治療因對患者免疫系統影響較大從而增加了術后醫院感染的風險[3]。

與非手術組患者相比，手術組患者術后留置引流管比例高，盡早拔除引流管能有效降低患者感染概率[7]。同時患者術后嚴格臥床多合并有肺部感染，住院時間延長，均增加了患者發生CRKP血流感染的風險，因此手術患者是CRKP定植和感染的易感人群，能顯著增加患者死亡風險[8]。CRKP血流感染手術患者治療28 d后，死亡率為40%，與王軍杰等[6]報道的48%接近?；颊呤中g為器官移植術、心血管手術、腫瘤切除術、胃腸道手術和腦部手術等，不同手術類型患者預后無顯著差異。手術組患者手術時間以春季為主，其次為秋季和夏季，不同季節患者預后差異無統計學意義。目前手術室硬件設施明顯改善，手術室衛生管理和病房環境得到很好改善，從而使季節對患者術后感染的影響明顯降低[9]。

多因素分析顯示，入住ICU和感染性休克是手術組患者預后的獨立危險因素。入住ICU的患者病情危重，抵抗力差且存在侵襲性操作[10-12]，是患者感染CRKP的風險，也是影響預后的獨立危險因素，使患者死亡風險增加了3倍。Chen等[13]證實腸道攜帶CRKP患者，入住ICU后更易發生CRKP感染。因此對于手術患者，通過直腸或肛周拭子主動篩查，有助于醫院感染的防控，提升患者醫療質量和改善預后[14]?；颊甙l生CRKP血流感染后細菌產生的毒素入血，可出現惡心、面色蒼白等感染性休克表現，最終引起機體代謝紊亂甚至多器官功能衰竭。感染性休克可顯著增加手術患者死亡率，是患者發生CRKP血流感染后死亡的獨立危險因素，與其他文獻報告一致[15-17]。早期補充血容量，抗感染治療能有效改善患者預后，降低手術患者CRKP血流感染的死亡率。本研究結果顯示住院時間≥28 d和血培養報陽≥2次患者預后更佳?；仡櫺苑治龌颊吲R床資料及出院后患者隨訪結果顯示，手術組中部分患者發生血流感染后因基礎疾病嚴重，發生器官衰竭、感染性休克等，病情危重無法醫治導致住院時間短。反之病情較輕的患者治療時機佳，反復送檢血培養直至治愈出院，住院時間長且三個月隨訪生存率較高。

綜上所述，住院期間存在手術治療史患者更易發生CRKP血流感染，手術組患者大多留置引流管且住院時間延長。入住ICU和感染性休克是影響手術患者發生CRKP血流感染預后的獨立危險因素，臨床醫師需積極采取預防和診治措施。本研究是單中心、小樣本量的回顧性研究，存在一定偏倚性，尚需大樣本多中心的進一步研究。