江西地區恙蟲病74例臨床特征及預后分析

金 堤， 宋志英， 吳玉嬋， 艾茂興， 藍 玉， 宋淑芬， 孫水林

恙蟲病又稱叢林斑疹傷寒，多發生在叢林地區，是由恙蟲病東方體引起的一種急性自然疫源性傳染病[1]，通過恙螨幼蟲叮咬人傳播，其宿主主要是嚙齒類動物，常見的是鼠類，臨床上出現特征性焦痂、高熱、頭痛、皮疹、淋巴結腫大、肝脾腫大等主要特征，出現嚴重并發癥可危及生命。同時恙蟲病有再次叮咬感染風險，恙蟲病在亞太地區廣泛流行，我國主要分布于東南沿海地區，1985年以前，集中在廣東、福建、云南、浙江等省，此后陸續在內陸平原丘陵地區發現恙蟲病新發地[2]，全球每年有100萬人患病，恙蟲病威脅著全球10億人口的健康[3]。我國恙蟲病發病數逐年上升，不斷有新疫區報道病例，由于新疫區對恙蟲病接觸較少，易出現誤診和漏診。本研究收集南昌大學第二附屬醫院恙蟲病患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在提高對恙蟲病的認識，減少誤診和漏診率。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2012年1月—2020年12月本院住院的恙蟲病患者資料，所有入組病例均符合第九版《傳染病學》恙蟲病診斷標準[1]：①有流行地區、野外活動或叮咬史；②有發熱、皮疹、焦痂性潰瘍、肝脾腫大、淋巴結腫大等特征；③實驗室檢測到恙蟲病東方體或變形桿菌 OXK 凝集試驗陽性且凝集效價≥1∶160。排除標準：未在我院完整治療、臨床資料缺失、原發性多器官功能障礙等嚴重慢性基礎病患者。本研究獲醫院倫理委員會審批，審批號：研臨審[2022]第（126）號。

1.2 分組標準

重癥組：符合下列一項及以上癥狀，即①中樞神經系統，意識狀態改變、腦出血或腦梗死；②呼吸系統，影像學提示肺浸潤，氧合指數（PaO2/FiO2）≤300 mmHg或機械通氣；③心臟大血管，心力衰竭、心肌炎、心律失常、缺血性心臟??；④腎臟，血肌酐（Scr）≥97 μmol/L、尿白蛋白/肌酐比值＞30 mg/g或腎臟替代治療；⑤感染性休克，收縮壓≤90 mmHg，需用血管活性藥物維持血壓；⑥血液系統，三系降低、凝血功能障礙（PT延長3 s以上、APTT延長10 s以上等）；⑦入院APACHE Ⅱ評分＞10分；⑧死亡。非重癥組：排除重型恙蟲病的病例。

1.3 統計學分析

使用SPSS 25.0軟件行統計分析，計量資料符合正態分布以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布以中位數（四分位數）[M（P25,P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，計數資料分析采用χ2檢驗，并進行二元logistic回歸分析重癥組獨立危險因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 流行病學特點

共納入74例恙蟲病患者，男31例（41.89%）、女43例（58.11%），男女比例為1∶1.39，年齡19～82歲（平均54.0±13.2歲），中、老年患者為主，分別占59.46%（44例）、35.14%（26例），81.08%有感染暴露史，重癥組（27例）中老年林業工人、疾病誤診率高于非重癥組（47例）（P＜0.05），見圖1、表1。兩組的中、老年患者出現重癥化差異有統計學意義，重癥組有11例中年患者和14例老年患者疾病重癥化，非重癥組分別為33例和 12 例（χ2=5.923，P=0.015）。

表1 74例恙蟲病患者流行病學特征和誤診率比較Table 1 Epidemiological characteristics and misdiagnosis rate of 74 patients with scrub typhus

圖1 74例恙蟲病患者發病年齡、職業、地區和時間分布情況Figure 1 Age, occupation, regional, and seasonal distribution of 74 patients with scrub typhus

2.2 臨床表現

71例患者首發癥狀表現為發熱（95.95%）， 均急性起?。?5 d以內）， 熱型主要為弛張熱， 以午后、夜間發熱為主；皮膚均可見焦痂性潰瘍（100%），分布于頸、胸、腹部， 腋下、腹股溝、外陰及四肢關節處， 有2例位于口腔；與非重癥組相比， 重癥組淋巴結腫大、肝脾腫大、頭痛、球結膜水腫、少尿、腎區叩痛、腹痛腹瀉、咳嗽咯痰發生率較高（P＜0.05）， 中毒性肝炎、肺炎、多漿膜腔積液及心腎功能不全等并發癥發生率較高（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 74例恙蟲病患者臨床表現比較Table 2 Clinical characteristics of 74 cases of scrub typhus

表2（續）Table 2（continued）

表3 74例恙蟲病患者并發癥Table 3 Complications of scrub typhus compared between 74 patients in terms of disease severity

2.3 實驗室檢查

2.3.1 病原學檢查 病原微生物高通量基因測序、變形桿菌OXK凝集試驗診斷恙蟲病。

2.3.2 血常規及生化指標 與非重癥組比較， 重癥組丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、Scr、白細胞（WBC）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平明顯升高， 白蛋白（ALB）、血小板（PLT）、嗜酸粒細胞水平顯著降低（P＜0.05），見表4。

表4 74例恙蟲病患者實驗室檢查指標Table 4 Laboratory test results of 74 patients with scrub typhus compared in terms of disease severity

2.4 治療和預后

64例患者（86.49%）使用多西環素（0.2 g，每天1次）治療， 4例（5.41%）阿奇霉素（0.5 g，每天1次）治療， 1例（1.35%）氯霉素（1 g， 每天1次）治療，5例（6.76%）左氧氟沙星治療；用藥療程7～14 d， 治療后1～2 d開始退熱， 3～5 d體溫恢復正常， 體溫正常3～5 d焦痂逐漸脫落、皮疹逐漸消退及淋巴結逐漸縮小， 平均住院時間（9.1±3.8）d， 73例（98.65%）患者治愈出院， 1年隨訪無復發情況， 死亡1例。

2.5 重癥恙蟲病危險因素分析

二元logistic回歸分析顯示：林業工人、發生誤診、肺部感染、尿蛋白升高、血肌酐升高、退熱時間延長是重癥恙蟲病的獨立危險因素（均P＜0.05），見表 5。

表5 重癥恙蟲病二元logistic回歸分析Table 5 Binary logistic regression analysis of risk factors associated with severe scrub typhus

3 討論

恙蟲病是一種急性媒介性傳染病， 傳統流行地區面積超過800萬平方公里[4]， 我國東南沿海地區為主要流行地區， 以福建、廣東為重， 我國從上世紀50年代開始報道此病， 1955年恙蟲病定為法定報告傳染病[5]。全球化進展和旅游人口密度增加促進了該病流傳到非流行區， 江西省屬亞熱帶季風氣候、降雨充沛、氣候適宜、丘陵地貌環境， 適合媒介生物滋生繁殖， 自1988年江西省上高縣報道首例恙蟲病以來[6]， 各市區發病率不斷上升， 疫情迅速擴大到48個縣， 年均發病率排名前三為贛州市（2.88/10萬）、撫州市（2.64/10萬）和吉安市（0.08/10萬）[7]， 發病率高的市區位于邊境地區， 本研究病例主要集中在撫州市、宜春市等地， 發病高峰為夏季和秋季， 以中、老年為主， 女性發病率高于男性，職業以農民、林業工人為主， 與廖勇等[7-8]報道相比， 除務農女性外， 林業工人與該病感染相關。新增宜春市為恙蟲病新發流行區， 此地毗鄰撫州、吉安市， 恙蟲病病例數增加可能與人們早期對恙蟲病認識不足相關， 隨著各市級醫院完善傳染病上報系統， 宜春市報道病例數呈增多趨勢。

恙蟲病主要經攜帶恙蟲病東方體的恙螨幼蟲叮咬皮膚傳播給人體， 鼠類是其傳播的中間宿主[9-10]，被咬5～14 d后開始出現高熱、焦痂、皮疹、淋巴結腫大、膿毒血癥等主要臨床癥狀， 臨床表現多樣，并發癥多， 嚴重者可引起全身多臟器受累[3]。本組患者中， 所有病例均發現特征性焦痂， 主要分布在雙側腋下、腹股溝、頸胸腹部及會陰處等， 其中2例罕見分布在口腔。95.95%患者出現發熱（＞39℃）， 弛張熱 67.57%， 熱程持續 1～3 周不等， 多以被叮咬后出現不明原因發熱就診。半數以上患者肝脾、淋巴結腫大， 可能與恙蟲病東方體專性胞內寄生， 體內巨噬細胞增殖發揮免疫功能吞噬病原體等反應相關[11]。伴不同程度頭痛、咳嗽咯痰、球結膜充血水腫及少尿等癥狀， 與蔣翔偉等[12]研究結果類似。恙蟲病涉及多系統并發癥， 本研究合并中毒性肝炎、肺部感染、多漿膜腔積液， 與李文靜等[13]研究指出恙蟲病最常見并發癥為肝損害和肺部感染一致。李璐等[14]在恙蟲病的研究中指出重癥組發生呼吸困難、低血壓、心悸、下肢水腫顯著高于非重癥組。本研究重癥組的患者還顯著合并急性腎損傷、中樞神經系統病變、胃腸炎、胰腺炎等并發癥。因此， 臨床診治過程中出現心、腦、肺、腎等多器官嚴重并發癥時， 應及早采取措施預防重癥化進展。

本研究所有病例嗜酸粒細胞降低， ALB、PLT顯著降低， ALT、AST、Scr、乳酸脫氫酶（LDH）、CRP、PCT均升高， 與王晨等[15]研究結果一致， 與恙蟲病引起嚴重的全身小血管炎、血細胞及白蛋白發生外滲、肝細胞裂解釋放肝酶增加相關。傷寒也出現血象不高、嗜酸粒細胞降低， 可通過明顯腹痛， 經肥達試驗效價陽性、血培養或骨髓培養找到傷寒沙門菌而鑒別[16]。進一步分析：Scr明顯升高， ALB、PLT顯著降低及出現肺部感染等并發癥提示病情加重， 隨著規范抗菌藥物治療， 患者各項指標逐漸恢復正常。同時通過危險因素分析發現，職業為林業工人， 出現肺部感染、尿蛋白陽性、血肌酐升高、退熱時間延長及誤診是恙蟲病重癥化的危險因素， 風險分別增加12.913、3.600、6.600、1.079、3.440及134.923倍， 提示重癥恙蟲病患者與誤診、職業、腎功能損傷、肺部感染密切相關，尤其與發生誤診、漏診關系密切， 原因為：①恙蟲病多出現發熱、頭痛、咳嗽、肌痛等非特異性癥狀，重癥病例出現多系統損害， 臨床表現復雜多樣， 對于非疫區容易診斷為其他系統疾病。②焦痂部位多位于腋窩、腹股溝區、會陰等柔軟潮濕部位， 無疼痛瘙癢， 易被忽視， 如臨床查體不仔細以及對恙蟲病認識不足容易漏診。③皮膚黝黑的本土居民或皮膚紋身病例不易發現焦痂、皮膚叮咬部位及皮疹。因而需加強醫務工作者及民眾對恙蟲病的認知程度， 及早對該病進行診治， 降低誤診、漏診率， 避免重癥化進展， 做到：①醫務人員進行恙蟲病診治規范化的系統培訓， 對傳統流行地區以及新發區， 符合流行病學人群發熱就診時， 應及早診治；②結合實驗室檢查及并發癥表現， 應重視患者早期臟器損害， 防治臟器損害進一步加重；③對戶外活動人員進行宣教， 外出涂抹驅蟲劑、避免隨意坐臥草叢、及時清換衣物等以防螨蟲叮咬。

臨床恙蟲病抗菌藥物治療可選四環素、氯霉素、大環內酯類， 常見使用多西環素[17]， 推薦劑量成人 0.2 g/次， 每天 1 次給藥， 療程 2 周， 小兒（＜8歲）及妊娠期婦女禁用。本組除1例死亡外均規范應用抗菌藥物后治愈。

綜上所述， 近年恙蟲病在江西地區發病趨勢增加， 早期快速診斷尤為重要， 當出現不明原因的高熱， 如來自恙蟲病流行地區和好發季節， 應注意排除恙蟲病可能， 仔細詢問患者病史， 有無被叮咬、野外活動史， 仔細體格檢查， 是否有焦痂、外滲表現等， 實驗室檢查有顯著ALB、嗜酸粒細胞降低，血象不高， 肝功能受損等有助診斷該病。及時正確使用抗菌藥物治療， 避免多臟器受累， 做到早診斷、早治療。