運用當歸六黃湯從陰虛火旺辨治甲亢

周玉亭 陸俊鋒

甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism，甲亢）是由于多種原因刺激甲狀腺腺體，導致甲狀腺激素被過度合成、釋放，從而出現多個系統代謝亢奮的臨床綜合征[1]。甲亢發生時可出現怕熱多汗、心慌失眠、心煩易怒、食欲亢進、體質量下降、大便不調等癥狀，常見體征有眼球突出、手部震顫及甲狀腺腫大等，嚴重者甚至可發生甲亢危象導致休克等[2]。甲亢的發病原因并不十分明確，目前認為與遺傳、免疫、精神刺激等因素相關。甲亢現有的治療方法主要有內科治療、手術治療及放射性碘治療，三種治療方式各有不足。內科抗甲狀腺藥物治療作用溫和，但治療的長周期使得治愈的總體費用較高，且可能會出現白細胞減少、肝功能損害等相應并發癥，甚至停藥后復發率也是高居不下，往往難以取得滿意的效果。外科手術及放射性碘療法都屬于破壞性治療，雖不易復發，但因個體差異性不同，臨床上治療后易出現不可逆性甲狀腺功能減退，需要終身用藥。隨著近年來中醫藥現代化進程的加快，相較于單純西藥治療甲亢，中醫在改善臨床癥狀、減少副作用、降低復發率等多個方面都展現出了特有的優勢[3]。

中醫學上，甲亢歸于“癭病”的范疇，但由于疾病初期癥狀表現多樣化，故臨床上常有患者因“汗證”“心悸”“消渴”等疾病前來就診。甲亢以陰液虧虛、相火旺盛為本，血瘀、氣滯、痰凝三者結聚頸上為標，依據其本虛標實的基本病機，防治上應以滋陰降火為主要原則，并兼以活血軟堅、理氣化痰。陸俊鋒主任（簡稱陸主任）認為陰虛火旺的病機貫通甲亢全程，并不局限于甲亢分期，故針對甲亢，基于其陰虛內熱的基礎理論，運用當歸六黃湯加減方辨證施治，聯合西藥治療，可迅速改善患者癥狀，避免現代醫學治療時并發癥的發生，臨床效果顯著。本文從病因病機、辨證施治等方面對陸主任治療甲亢經驗進行分析，以期為甲亢的治療提供參考。

1 病因病機

國家標準《中醫臨床診療術語》（疾病部分）中將甲亢的中醫病名正式定名為“癭氣”?！吨T病源候論》中所述“癭者，由憂恚氣結所生”，說明了癭病和情志相關，也是最早認為甲亢的主要原因是情志影響；《呂氏春秋》言之“輕水所，多禿與癭人”，表明了癭病的發生有飲食、地理環境的影響；陳實功在《外科正宗》中指出:“人生癭瘤……乃五臟瘀血濁氣痰滯而成”。綜上所述，癭病可因情志不暢、飲食及水土失宜、個體體質等因素致動火傷津、陰血虧虛、津液輸布失常，出現痰濁、瘀血互結于頸前。

現代人長期熬夜，煎灼了人體津液，體質多為陰虛陽亢，腎陰虧虛，不能上濟于心火，陰不制陽，則易形成火旺之勢。生活中情志不順，疏泄無權，則肝氣郁滯，久而生火，火隨氣動，上沖于頭目，可見面紅目赤、躁動易怒、頭昏眼花；木旺則乘脾，脾氣衰弱，運化作用無權則肌體無法充養，可見四肢酸軟無力；肝主藏血，肝郁不舒，女性可見月經不調，甚至閉經；火盛則進一步煎灼體內陰精，上可擾心、旁可犯胃、下可灼傷肝腎，其中尤以心、肝、腎三臟陰精虧耗較為突出；心陰虧虛，精神失養，可見失眠多夢、心悸不安；胃陰不足，虛火旺盛，可見善食易饑、大便干結；肝腎陰虛，肝體不能濡養，可見手足瘛瘲、五心潮熱、雙目干澀；陰虛火盛，迫津外泄，可見自汗盜汗；虛火內炎，煉液為痰，肝郁日久，瘀血形成，凝聚于頸前發為癭腫，結聚于目則眼球突出；甚至陰液大虧，陰竭陽脫，出現躁動不安、高熱、脈疾等甲亢危象的癥狀。陰虛則火盛，火盛可再傷陰耗液，久之陰更虛，火更盛，相互為害，從而致使病情纏綿難愈、易于反復。因而，陸主任提出“陰液虧虛，虛火旺盛”為甲亢的基本病機，貫穿該病全程，是甲亢加重及難愈的重要因素，故“滋陰增液”的治療宗旨應貫徹甲亢始終。

2 辨證論治

陸主任指出找準病機是認清疾病的關鍵，《素問》曰：“察色按脈，先別陰陽”，以陰陽為醫道的綱領，但凡診病施治，都必要先審明陰陽，根據證屬陰陽的不同而分別施治。甲亢患者由于情志、飲食等因素導致的陰液不足，不能制約陽氣，從而出現一系列虛熱表現，結合舌苔脈象，陰虛火旺的基本病機貫穿該病的全程，而“陰病治陽，陽病治陰”，通過補充陰液，制約陽氣的相對亢盛，從而達到陰陽平衡的目的，故以滋陰清熱為基本治療原則，治以當歸六黃湯，結合主證的輕重偏向，隨證加減，從而達到陰平陽秘，精神乃治。

3 當歸六黃湯方解

當歸六黃湯是李東垣方，現國家中醫藥管理局已經將其收載于《古代經典名方目錄（第一批）》之中[4]。本方七味藥組成，分別是當歸、生熟二地、黃芩、黃連、黃柏各等量，及黃芪倍量，具有滋陰液，除虛火，固表止汗之功效，主要應用于陰虛火旺和迫液外泄所致的自汗盜汗、口干唇燥、心煩溲赤、舌紅苔黃、脈數等。在方中當歸養血活血，生熟二地入肝腎以滋陰增液，三者共為君藥，養血滋陰，從本論治，陰血充則水能制火；黃芩、黃連、黃柏三者共為臣藥，降虛火，清心熱，除心煩，陰血安寧，不至外走為汗；若汗出過多時，則致衛虛不固，故倍黃芪既可固已虛之表，又可安未定之陰，且可合當歸、熟地補氣生血。故縱觀全方，育陰、清熱、益氣三者并進，榮衛兼顧，使陰固則水能制火，熱清則灼陰無由，表固則營陰內守。諸藥相伍，可使陰液得養，虛火得制，汗出得止，從而使人體達到陰陽平衡的狀態。陸主任強調該方并不局限于傳統方劑中所言，不僅適用于自汗盜汗癥，異病同治，辨證審因，可拓寬主治范圍，對于證屬陰虛火旺型的其他病癥亦有較好療效，而且針對不同主癥及體質的病人，可進行君臣佐使配伍方式的調整。

針對甲亢的基本病機，故選用當歸六黃湯作為基礎方，但仍需根據患者病情、癥狀隨證加減：若見突眼，眼目干澀者，宜加桑葉、菊花、決明子等清肝明目；若見頸前腫大，伴有脹悶不舒者，則選浙貝、夏枯草、厚樸等消癭散結；若見四肢震顫，心悸失眠者，可加生龍骨、生牡蠣、石決明等鎮驚安神；若見下肢腫脹，呈象皮腿狀，宜合用羌活、豬苓、澤瀉等利水祛濕；若見汗出較多者，可加入五味子、麥冬、浮小麥等固澀止汗；若見月經不調者，可加入郁金、牛膝、香附等活血調經；若見肝損傷，肝酶增高者，可加垂盆草、白芍等[5-6]抗炎保肝；若見粒細胞減少時，酌加黨參、山藥、白術等益氣健脾。

4 病案舉例

患者李某，女，56歲，2021年4月28日初診，主訴：心慌、多汗1月余?；颊?個月前與家人爭吵后出現心慌胸悶，伴有汗出量多，手抖不適，就診于當地醫院，確診為“甲亢”，后口服“甲巰咪唑片（賽治）10 mg tid”控制病情，但癥狀持續存在。為求進一步診治，來至我科?，F癥見：心慌易驚，手足心潮熱多汗，情緒煩躁易怒，肢體乏力，手顫，飲食尚可，入睡難，二便尚調。體質量無明顯變化。查體：舌略暗紅，苔黃稍膩，脈細數。脈搏：106次/min，雙側甲狀腺觸診（﹣），突眼征（﹣），雙手震顫（﹢）。門診查：甲狀腺功能檢測：FT3 24.47 pmol/L（3.50~6.50 pmol/L），FT4 84.28 pmol/L（11.50~22.70 pmol/L），TSH＜0.01 μIU/mL（0.55~4.78 μIU/mL），TGAb 129.00 U/mL（0.00~60.00 U/mL），TPOAb＞1300.00 U/mL（0.00~60.00 U/mL）；TRAB:3.11；心電圖示：竇性心動過速；肝功能、血常規未見明顯異常；甲狀腺B超示：甲狀腺彌漫性腫大。中醫診斷：癭病-陰虛火旺證。西醫診斷：甲狀腺功能亢進癥。中醫擬滋陰降火，養心安神治則。方藥組成：生黃芪30 g，當歸15 g，黃芩15 g，黃連10 g，黃柏10 g，生地黃15 g，熟地黃10 g，生龍骨（先煎）20 g，生牡蠣（先煎）20 g，炒酸棗仁15 g，夏枯草20 g，醋香附10 g，砂仁（后下）6 g，炙甘草9 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后半小時溫服。西藥甲巰咪唑10 mg tid，鹽酸普萘洛爾10 mg tid。調護：暢情志，低碘飲食，注意休息，避免勞累。

2021年5月13日二診：患者心慌癥狀緩解，汗出減少，睡眠好轉，無明顯手顫，體力有所恢復，但情緒波動較突出，大便軟，每日兩次，舌質暗紅，舌苔薄黃，脈弦細。脈搏：88次/min，復查肝功能、血常規未見明顯異常。續守前方，加柴胡15 g、白芍10 g，14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2021年5月27日三診：患者心慌、汗出、乏力癥狀明顯好轉，情緒尚可，睡眠一般，二便調，舌紅，苔白，脈細。脈搏：78次/min。復查甲功：FT3 4.70 pmol/L，FT4 13.88 pmol/L，TSH 0.02 μIU/mL，TGAb 136.10 U/mL，TPOAb＞1300.00 U/mL，調整上方藥物劑量：黃芩9 g、黃連6 g、黃柏6 g，去除熟地一味，14劑，服法同前。甲巰咪唑調整為10 mg，每日兩次。

2021年6月11日四診：病情較穩定，諸不適癥狀基本消失。復查肝功能、血常規未見異常。前方加半枝蓮20 g，再服半個月。

2021年6月25日五診：患者情緒可，心慌、汗出、乏力、手顫等癥狀消失，睡眠可，舌淡，苔白，脈浮。脈搏：72次/min。復查肝功能、血常規正常，甲功：FT3 3.49 pmol/L，FT4 7.60 pmol/L，TSH 0.58 μIU/mL，TGAb 107.60 U/mL，TPOAb 162.70 U/mL。前方去除生龍骨，加炒白術15g，續服14付，甲巰咪唑調整為10 mg，每天一次。此后中西藥結合治療調理3個月，無明顯癥狀，FT3、FT4、TSH指標正常，后TRAb轉陰后停藥，隨訪半年，未見復發。

縱觀該患者發病全程，情志不暢，氣機阻滯，久而肝郁化火，火熱消灼津液，耗傷人體陰氣，出現陰虛煩熱、心神不安，甚至陰虛風動的表現，治療以滋陰降火，養心安神為原則，故予以當歸六黃湯加減。方中當歸補血增液，以制心火；生、熟二地滋陰補腎，以清虛熱；黃芩、黃連、黃柏清瀉三焦之火，令三火得其平也；黃芪益氣固表，既可實衛，又可固陰；因患者心慌、失眠，予以生龍骨、生牡蠣鎮靜安神，炒酸棗仁養心安神；香附行氣疏肝，能通十二經脈氣分，被稱為氣病總司令，可“利三焦，解六郁”；熟地滋膩，味純質厚，久服可礙胃滯脾，故予以砂仁行氣開胃；夏枯草清肝解毒，解郁散結，《神農本草經》謂之曰“治寒熱瘰疬……散癭結氣”，對于治療甲亢具有重要作用[7]；炙甘草調和諸藥。二診時患者癥狀明顯改善，情緒控制不佳，故上方適當加味，加柴胡、白芍以疏肝解郁，取意“逍遙散”，柴胡配白芍，一疏一斂，兩者相互為用疏肝而不傷陰血、斂肝而不瘀滯氣機，為臨床上治療肝郁氣滯之證常用的藥對。三診時諸癥見好，且虛熱之象不甚明顯，故清熱之品減量，且熟地久服礙胃，故除之。四診時患者病情平穩，但抗體偏高，加用半枝蓮清熱解毒，現代藥理研究表明[8]其具有免疫抑制的作用。五診時患者甲功正常，加用炒白術補氣健脾，提高正氣，鞏固療效。通過中西醫結合治療，標本兼治，療效顯著。如以上病例，運用當歸六黃湯隨證加減聯合西藥治療，筆者跟診36例甲亢均取得較好療效。

5 小 結

陸主任認為甲亢以心慌、多汗為關鍵癥狀，加以四診合參，陰虛陽亢的病機貫穿疾病的全程，治以滋陰降火為主，予當歸六黃湯隨證加減。治療的過程中，并不局限于甲亢的分期，只要辨證得當即可選用。中醫治療的整體觀，不僅癭病得到了緩解，體質也得到了改善。陸主任堅持中西醫聯合治療甲亢，不僅迅速降低血液中的甲狀腺激素水平，降低了甲亢并發癥的發生風險，且明顯改善臨床癥狀、縮短病程、改善體質，甚至多年不復發，正所謂“正氣內存，邪不可干”。