硬膜外分娩鎮痛的最新進展

紀洪波 李澤宇 陳 靜 王國林

1.天津醫科大學寶坻臨床學院(天津 301800);2.天津醫科大學總醫院(天津 300052)

我國的剖宮產率約為58%,遠超過世界衛生組織的理想率(10%～15%),主要原因是孕婦恐懼陰道分娩的疼痛。目前通過椎管內麻醉、吸入麻醉、靜脈麻醉、中醫針灸技術或其他非藥物的物理方法可以減緩分娩痛、降低剖宮產率和提高產后生活質量,WHO推廣硬膜外技術為分娩鎮痛的“金標準”[1]。隨著我國生育新政策的實施,分娩鎮痛領域的發展將繼續對孕婦、新生兒的健康產生重大影響,本文就硬膜外分娩鎮痛技術的最新進展情況進行綜述。

1 關于適應證的新關注點。

1.1分娩鎮痛 “誕生”于1847年乙醚麻醉,現代鎮痛技術快速發展,如連續分娩支持,放松技術,浸浴,針灸,按摩,經皮電神經刺激,皮內水囊阻滯,目前專注于神經阻滯技術。國外1966年報道硬膜外分娩鎮痛,中國1963年北京大學第一醫院首次使用硬膜外低濃度普魯卡因分娩鎮痛[2]。英國25%、美國58%和西班牙68%產婦分娩時硬膜外鎮痛作為有效緩解分娩疼痛的干預手段。中國積極開展分娩鎮痛,相關調查顯示鎮痛率東部30.77%,北部17.97%,南方11.65%,中部19.66%,西北地區為1.02%,西北地區為7.56%。全國范圍內900多家醫院納入首批試點開展分娩鎮痛,得到國家關注[3]。

1.2關注剖腹產后的陰道嘗試分娩(TOLAC)的鎮痛可行性 第一次剖宮產手術后再次生產方式包括剖宮產術(RCS)與TOLAC,TOLAC廣泛使用硬膜外鎮痛還存在爭議,缺乏大樣本或系統的調查研究,2015年歐洲婦產科協會建議硬膜外麻醉可以安全用于TOLAC。中國的“三孩”政策實施,高齡、多產產婦分娩鎮痛的需求不斷提高,2019年中國深圳的多中心研究發現硬膜外鎮痛明顯增加TOLAC后的陰道分娩成功率,硬膜外鎮痛是非硬膜外麻醉的2.027倍,但外陰切開術使用率硬膜外鎮痛組高于非硬膜外麻醉組(43.36%vs28.19%)[4]。

1.3關注有腰痛、脊柱病史、畸形或脊柱手術的孕婦可否實施硬膜外分娩鎮痛 由于解剖異?；蚪馄蕵酥救笔б约坝捎谕饪浦踩胛锏拇嬖?椎管鎮痛具有挑戰性,因為擔心可能惡化已存在的神經缺陷多數不主張提供,而且進行硬膜外鎮痛并發癥和失敗率高,需慎重[5]。

1.4關注產婦的肥胖問題 肥胖孕婦可能患有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,對靜脈注射阿片類藥物分娩鎮痛的呼吸抑制更敏感,硬膜外分娩鎮痛反而是最安全的鎮痛方法,并且可以為可能的剖宮產手術減少麻醉操作時間和提供良好術后鎮痛。主要問題是肥胖增加麻醉穿刺困難,有研究表明麻醉操作時產婦曲背坐位較側臥位皮膚和硬膜外間隙之間距離短,明顯提高穿刺成功率[6]?，F代超聲可視技術也為肥胖產婦進行穿刺操作提供影像學支持。

2 產婦和新生兒轉歸

2.1鎮痛對產程的影響 一直是臨床爭論的重點問題,好壞參半。最新研究表明分娩早期接受硬膜外鎮痛對產程沒有影響,而且鎮痛減少應激性腎上腺素水平還可能縮短產程[7]。研究關于第二產程硬膜外鎮痛增加手術風險和新生兒意外而中斷鎮痛的爭論,中斷鎮痛比持續鎮痛關于器械助產、會陰切開、會陰撕裂、剖宮產率沒有差異,但中斷鎮痛會降低產婦滿意率和舒適度[8]。

2.2產后抑郁 疼痛是導致產后抑郁、心理創傷的主要原因,近20%孕婦產后三個月內會出現抑郁,對于抑郁易感孕婦,產前,分娩中和產后的疼痛經歷與產后6周的抑郁評分獨立相關[9]。愛丁堡產后抑郁量表(EPDS)和疼痛改善百分比(PIP)評估抑郁與疼痛關系發現PIP是EPDS的重要預測因子,減輕分娩疼痛降低產后抑郁[10]。2019年北京地區幾家醫院報道508名單胎初產孕婦硬膜外鎮痛分娩降低產后2年的抑郁風險,而最近一項META分析認為硬膜外鎮痛似乎沒有影響產后3個月抑郁的可能性[11]。

2.3鎮痛中產婦低血壓的藥物治療 子宮胎盤血流缺乏自我調節,依賴于子宮灌注壓,產婦低血壓直接影響胎兒血供,產婦低血壓治療苯腎上腺素優于麻黃堿(7.5～15mg/次,胎兒酸中毒),苯腎上腺素預防性25～100μg/min輸注比間歇50～100g/次輸注更有效[12]。另一項研究認為去甲腎上腺素最“理想”,去甲腎上腺素8μg相當于苯腎上腺素100μg[13]。

2.4盆底功能障礙(PFD) 常見臨床表現包括壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂、影響性生活。PCEA減少分娩疼痛、放松盆底肌肉、保護骨盆結構,可以減少產后6周至3個月PFD的發生[14]。

3 硬膜外分娩鎮痛藥物

主要采用局部麻醉藥聯合輔助藥物,局部麻醉藥物可以阻斷分娩的傷害性刺激和疼痛,但會降低血壓和心率,減弱肌肉收縮干擾產程等不良反應,且與局麻藥濃度呈正比。輔助藥物(尤其阿片藥)會產生瘙癢、惡心嘔吐、新生兒呼吸抑制等異常情況,且與用量成正比。目前藥物使用傾向于用盡可能低濃度的局部麻醉藥聯合盡量少的阿片類等輔助藥物快速啟動和維持良好鎮痛,以最大限度地降低局部麻醉的毒性風險,將血流動力學影響和胎盤藥物通過最小化,盡量降低神經麻痹及運動阻滯導致器械分娩的風險。

3.1局部麻醉藥 因鎮痛良好、輕的或無運動阻滯,布比卡因、左布比卡因和羅哌卡因是常用的三種局麻藥。羅哌卡因親脂性低、滲潤有髓神經纖維差,運動阻滯、抑制腹肌肌力和心臟毒性比布比卡因少使其更廣泛應用[15]。

3.2局麻藥常用濃度 硬膜外高濃度局麻藥鎮痛與較低濃度相比器械陰道分娩、延長產程的可能性更高,因此用藥趨勢是盡量降低局部麻醉藥的有效濃度。常用最新較佳局部麻醉藥物濃度方案如下:布比卡因,0.083%[10],0.125%[16]。左布比卡因,0.125%[17]。羅哌卡因,0.0625%[15]、0.08%[18],0.1%[19],0.15%[7]。羅哌卡因聯合芬太尼2mg/mL鎮痛,羅哌卡因EC50濃度初產婦為0.057%,經產婦為0.068%[20]。

3.3輔助藥物 目的是提高局部麻醉藥的鎮痛效果、降低兩類藥物的劑量和副作用的發生率與嚴重程度。

3.3.1 阿片類藥物 主要是舒芬太尼和芬太尼,芬太尼的起效速度更快而舒芬太尼的鎮痛時間更長[21]。硬膜外應用阿片藥主要不良反應包括劑量依賴性新生兒呼吸抑制,拮抗治療以納洛酮1～2μg/Kg/次的遞增劑量給藥,根據需要可以每兩到三分鐘重復一次,總劑量不超過0.1mg/Kg。產婦呼吸抑制、尿潴留、頭痛、惡心、嘔吐和瘙癢,需要對癥治療。

3.3.2 高選擇性α-2腎上腺素受體激動劑右美托咪定具有多種機制介導鎮痛、鎮靜、抗焦慮、抗交感作用,可以椎管、外周神經、靜脈應用。右美托咪定聯合羅哌卡因硬膜外分娩鎮痛,激活脊髓內的α-2受體,鎮痛效果比芬太尼更好、更持久[22],右美托咪定常用劑量0.5μg/ml,15min內起效,不增加運動阻滯風險,同時增強子宮收縮,加速第一產程[23]。

3.4常用藥物配方 0.125%的布比卡因+2μg/mL芬太尼[16];0.125%左布比卡因+2μg/mL芬太尼[17];0.0625%羅哌卡因或0.0625%左布比卡因+0.4μg /ml舒芬太尼[15];0.08%羅哌卡因+1μg/mL芬太尼[18];0.08～0.15%羅哌卡因+舒芬太尼(0.1～0.2gμg/mL)[7];0.1%羅哌卡因+0.3～0.4μg/ml舒芬太尼[19];0.1%羅哌卡因+右美托咪定0.25μg/ml[23]。

4 藥物輸注模式

手動間歇注藥具有好的擴散效果,但給藥不及時會導致疼痛反復。注射泵持續(CEI)+患者調控(PCEA)比手動間歇具有更穩定的鎮痛和減少了爆發痛的發生是標準的分娩鎮痛方案。CEI+PCEA比較PCEA鎮痛效果無差異,但CEI+PCEA運動阻滯率高達26.5%,明顯增加器械輔助分娩率[24]。程控間歇脈沖模式(PIEB)是一種新型給藥模式,即輸注泵按程序定時硬膜外脈沖注藥,每次給藥會產生最大化的注藥壓力使藥物在硬膜外腔充分擴散,復合PCEA產生最大化的鎮痛效果,配合使用更低有效濃度的局麻藥,可以使運動阻滯最輕。PIEB+PCEA方案可以縮短產程,減少器械分娩率,減少爆發痛和輔助用藥量[25]。有研究發現最佳PIEB間隔時間約42min[26]。0.08%羅哌卡因PIEB(每30分鐘8.0ml)+PCEA與持續輸注+PCEA相比,前者能提供更好、更持久的鎮痛作用,麻醉藥物消耗較少,無運動阻滯,無產婦和新生兒副作用,單純0.08%羅哌卡因PIEB+PCEA幾乎可以完全滿足分娩鎮痛[27]。

5 分娩失敗后手術的麻醉方法

5.1繼續使用硬膜外麻醉,麻醉起效時間較長,另外會增加發生局部麻醉藥毒性反應的風險。0.5%布比卡因或左布比卡因、0.75%羅哌卡因、2%的利多卡因起效時間中位數1.7～4.5min,復合使用芬太尼50～75μg可以縮短起效時間2min。

5.2采用脊麻需要注意硬膜外腔藥物殘留可壓迫硬膜造成脊麻藥物擴散范圍增加、麻醉阻滯平面升高,需要減少藥物劑量20%。另外還須辨別透明液體是腦脊液還是以前硬膜外鎮痛輸注的麻藥,增加麻醉失敗的幾率,作者就發生幾例硬膜外鎮痛患者分娩失敗,進行剖宮產術蛛網膜下腔阻滯麻醉失敗的記錄,建議先給于脊麻總劑量的1/3,觀察脊麻相關效果(下肢溫度感覺等變化)出現后再繼續注入剩余量。

6 其它技術

6.1硬脊膜穿破硬膜外鎮痛(DPE) 是一種相似于腰硬聯合麻醉的獨特技術。使用18G硬膜外穿刺針穿刺到達硬膜外腔后使用25G脊麻針刺破硬脊膜產生一個小孔而不向蛛網膜下腔注入麻醉藥物,然后置入硬膜外導管,藥物通過硬膜外導管進入硬膜外腔,小孔可使部分藥物少量通過硬膜較快進入并擴散至蛛網膜下腔增強對骶、尾神經的阻滯作用,補充改善硬膜外骶、尾部鎮痛差的不足。比腰-硬聯合鎮痛減少瘙癢、低血壓和子宮收縮過速的不良后果[28]。

6.2超聲技術 可以識別椎體形態,定位棘突間隙,估計皮膚到硬膜外腔的深度,指引穿刺針穿刺方向。觀察硬膜外腔和鞘內腔之間的彩色多普勒(CFD)的硬膜外腔模式、圍繞硬膜外針模式、圍繞硬膜內腔模式可以確認針頭位置,降低傳統阻力消失法的失敗率[29]。