基于德爾菲法構建結核病科醫院感染管理風險評估表

趙 娜 武昆利 付海艷 張 雄

1.大理大學護理學院，云南大理 671000；2.昆明市第三人民醫院護理教研室，云南昆明 650041；3.昆明市第三人民醫院關懷科，云南昆明 650041；4.昆明市第三人民醫院肝病科，云南昆明 650041

結核病是由結核分枝桿菌感染引起的慢性傳染性疾病，同時也是全球流行的傳染性疾病之一，據統計，全球約20億人曾受到結核分枝桿菌感染，每年死于結核病約300萬人[1]。我國也是世界上22個結核病高負擔國家之一[2]，國民疾病知識相對缺乏。結核病患者痰液含菌量高，傳染性極強[3]，導致發生醫院感染的風險較高，已引起國家的高度關注。然而，目前我國還沒有關于結核病發生醫院感染及監督制度健全的風險管理評估表，為了解傳染病醫院結核病科醫院感染現況以及感染的潛在風險點，本研究對傳染病醫院結核病科的住院患者及醫務人員進行評估，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣法，按照權威性、代表性以及實戰經驗原則，邀請了護理教育者、臨床護理專家、感控專職人員共14人。專家遴選標準為：①從事護理或感控相關工作10年及以上；②學歷為本科及以上；③技術職稱為副高及以上；④自愿參加本研究。專家年齡42～64歲，平均（51.92±6.18）歲；學歷：本科10人，碩士2人，博士2人；技術職稱：副高8人，正高6人；從事專業：醫院感染管理5人，護理教育和臨床護理3人，醫院感染管理和臨床護理6人；所在科室：控感辦7人，護理部5人，科教科2人；工作年限26～42年，平均（31.62±5.40）年。

1.2 方法

1.2.1 初步制訂風險評價指標目標池 在前期研究基礎上，通過文獻回顧法回顧了《醫院感染診斷標準（試行）》[4]、《病區醫院感染管理規范WS/T 510—2016》[5]、《結核病診斷標準解讀》[6]、2015版的醫院感染管理醫療質量控制指標和《醫院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規范WS 310.2—2016》[7]收集風險條目，形成目標池。本研究圍繞這些標準條目，參考相關醫院感染管理條目與制度，初步形成結核病科醫院感染管理風險評估表。

1.2.2 德爾菲專家函詢 2021年10—12月，研究小組通過微信、E-mail、電話等方式聯系專家，并以電子問卷的形式向專家發放函詢問卷，確保專家能夠及時接收并有效返回問卷。兩輪專家咨詢間隔2～4周；初始問卷由研究小組進行討論，項目負責人整理形成問卷，問卷主要包括3部分：第一部分，致專家導語，包括所進行咨詢項目的背景、目的和意義，以及問卷返回結果的時間。第二部分：問卷部分，主要包括填表說明和指標重要性賦值。指標條目重要性賦值采用Likert五級評分制法[8]，從不重要、不太重要、一般重要、很重要、非常重要五個等級分別在1～5分進行賦值，同時設置指標修改、增加、刪除（原因說明），供各位專家積極發表寶貴意見及建議。第三部分：專家基本情況調查表，包括專家年齡、學歷、職稱、工作年限等，以及專家對填表內容熟悉程度和判斷依據調查。熟悉程度分為很熟悉、熟悉、較熟悉、一般熟悉、較不熟悉、很不熟悉六個等級，分別賦值0.5、0.4、0.3、0.2、0.1、0分[9]。判斷依據為臨床經驗、理論知識、文獻參考和主觀意愿，根據對專家判斷的影響程度大小分為很大、較大、一般三個等級，分別對臨床經驗理論賦值0.5、0.4、0.3分；理 論 知 識 賦 值0.3、0.2、0.1分；文獻參考賦值0.3、0.2、0.1分；主觀意愿賦值0.3、0.2、0.1分。

1.2.3 評估條目篩選標準 根據兩輪專家的評分結果，篩選一級指標、二級指標、三級指標。篩選標準：重要性評分≥3分，變異系數（coefficient of variation，CV）≤0.3，滿分比≥20%[10]。再結合專家兩輪咨詢的結果以及專家所提供的建議和意見進行篩選和修改。

1.3 統計學方法

使用Excel 2016建立數據庫，數據錄入核對后，使用STATA 16.0統計學軟件進行數據分析，對專家基本資料進行統計描述，定量資料采用均數±標準差（）表示，定性資料采用[n（%）]表示，并計算專家積極系數（active coefficient，Ca）、權威系數（reliability coefficient，Cr）、滿分比、重要性評分、CV、熟悉程度（skilled coefficient，Cs）、肯德爾協調系數（Kendall’s W，W）。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家積極程度和權威程度

專家積極程度用Ca表示，通過問卷的有效回收率來展現，兩輪專家人數分別是14人、13人，有效回收問卷份數均為13份，兩輪Ca分別為92.9%、100%，一般而言，Ca＞70%可表明專家積極程度和參與意愿較高[11]。其中，第一輪有7位專家提出原有指標修改建議，1位專家提出部分指標刪除建議，5位專家提出指標增加建議；第二輪有2位專家提出指標修改建議，由此可見，各位專家對此次函詢重視程度較高。專家權威程度用Cr表示，包括Cs和Ca兩部分，Cr=（Cs+Ca）/2，兩輪專家咨詢Cr分別為0.79、0.85，均＞0.70，說明此次專家咨詢權威程度好，具有可靠性。

2.2 兩輪專家意見的協調程度

兩輪專家意見W值的χ2檢驗P均＜0.05，雖然兩輪專家咨詢結果W較小，但第一輪到第二輪W有所增大，說明專家意見逐漸趨于一致，見表1。

表1 兩輪專家函詢W檢驗結果

2.3 專家函詢結果

第一輪專家函詢結束后，根據指標篩選標準及專家提供的建議和意見進行修改。通過小組成員討論后，兩個表共修改8個條目，增加1個條目，刪除3個條目。最終形成表2～4共包括3個一級指標、10個二級指標和40個三級指標；表5包括1個一級指標、8個二級指標和15個三級指標。見表2～5。

表2 結核病科醫院感染管理風險評估表三級指標（患者因素）

表3 結核病科醫院感染管理風險評估表三級指標（疾病因素）

表4 結核病科醫院感染管理風險評估表三級指標（環境設備與管理因素）

表5 結核病科醫院感染風險管理評估表三級指標（醫務人員因素）

3 討論

3.1 專家的權威性和研究的可靠性

德爾菲法充分收集各位專家的寶貴意見和建議，有效的與專家建立信息反饋的站點，是廣泛征集專家建議的決策方法之一[12]。本研究選擇來自不同研究領域、不同單位的專家，涵蓋了護理教育、臨床護理以及醫院感染管理領域，保障了評估指標的科學性。其中，博士學歷7.7%，碩士學歷15.4%，本科學歷77%，正高職稱占46%，副高職稱占54%，說明專家具有豐富的理論知識和臨床經驗。該研究兩輪專家咨詢的Ca分別92.9%、100%，Cr分 別 為0.79、0.85，Cr＞0.7，可 以 接 受，Cr＞0.8，說明專家把握性大、權威性高[13]，此次研究Cr均＞0.7，說明預測指標精準性高，實用性良好。專家函詢意見的一致性程度通常用CV和W來表征[14]，CV指單個指標協調程度，也就是兩輪專家咨詢結果的波動程度，該系數越小，說明意見越統一，兩輪專家咨詢結束后，CV在0.06～0.29波動；W指的是指標體系協調程度，即專家對所有條目意見的統一性，W一般在0～1波動，W越大，協調性越好，專家一致性越高。兩輪專家咨詢W分別為0.189、0.268，χ2分別為32.632、38.690，P＜ 0.05，雖然W偏小，但研究表明[15]，當函詢專家人數＞10人時，即使W很小，也具有意義，且該研究從第一輪到第二輪，W有增加趨勢，說明專家意見也趨于統一，可認為該研究協調性好[16]，結果可靠性高。

3.2 指標體系構建的理論依據及意義

《醫院感染診斷標準（試行）》[4]和《病區醫院感染管理規范WS/T 510—2016》[5]是專家依據理論知識和循證數據達成的共識，2015版的醫院感染管理醫療質量控制指標和《醫院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規范WS 310.2—2016》[7]是專家根據循證研究達成的共識。以上標準明確了醫院感染判斷界限，指出了醫院如何科學管理的中心思想，規范了臨床中各種技術操作，使監測指標量化?；诶碚撝R，根據結核病患者的一般情況、癥狀、特點、醫療設備、建筑布局等因素，量化風險值，且目前相關的風險評估表研究者自行設計居多，多未經過嚴格的開發程序，因此，構建一個系統、科學、適用于結核病科患者的醫院感染管理風險評估表具有重要意義。

3.3 評估表的信效度檢驗

初步對形成的評估表進行信效度檢驗，患者風險評估表（表2～4）信度：α=0.970，效度：KMO系數=0.708，P＜ 0.001；醫務人員風險評估表（表5）信度：α=0.879，效度：KMO系數=0.707，P＜ 0.001。由此可見，兩表信效度均＞0.70，信效度良好。

4 小結

本研究在前期研究基礎上，通過文獻回顧，結合德爾菲法，初步構建了適用于結核病科醫院感染管理風險評估表，分別為患者風險評估表、醫務人員風險評估表，患者風險評估表包括3個一級指標、10個二級指標和40個三級指標；醫務人員風險評估表包括1個一級指標、8個二級指標和15個三級指標。該評估表的構建具有科學性、系統性，專家參與度好，權威度高，協調性好，能夠為初步評估結核病科發生醫院感染的潛在風險點提供測評工具，未來可繼續在此研究基礎上，不斷對該評估表進行調整、更新，通過大樣本人群進行實證，進一步完善和檢驗該量表。