醫院韌性研究進展

秦靖 韓彩欣

現代社會是“風險社會”，氣象災害、地質災害、恐怖主義、流行病等危機事件跨區域和全球性趨勢明顯，醫院因具有在各類災害危機事件中降低災害及次生災害傷亡的“生命線”功能，在災害治理中發揮著重要的作用，醫院應對突發事件的能力成為防災減災領域關注的焦點。2005 年聯合國世界減災大會通過《2005—2015 年兵庫行動綱領：加強國家和社區的抗災能力》，號召國家和社區提升“災害韌性”，提出“建立能在災害中保障安全和韌性的醫院”的目標。2014 年西非埃博拉疫情暴發，醫院韌性成為全球衛生政策以及防災減災研究領域的前沿熱點，加之各類自然災害和公共衛生事件時有發生，對各個國家和地區人民生命健康、衛生系統乃至社會經濟造成巨大沖擊，醫院韌性作為在各類突發事件下醫院和衛生系統應對沖擊、維持功能的新方向受到學界的廣泛關注[1-3]。本文通過文獻研究，對醫院韌性的概念、理論框架、評估測量以及國內醫院韌性研究情況進行綜述，總結取得的進展和存在的不足，以期為未來深化醫院韌性研究與實踐提供參考。

1 醫院韌性的概念與理論框架

1.1 醫院韌性的概念

韌性(resilience)源于拉丁語resilio，意為反彈，后被廣泛用于物理學、生態學、醫學、心理學等多個領域[4]。醫院韌性的定義可以歸納為4 種理論觀點：動態觀點、靜態觀點、平衡-匹配觀點和整合-協同觀點。在動態觀點下，醫院韌性強調醫院應具備并展現的一系列能力[5-7]。在靜態觀點下，醫院韌性強調醫院在風險預警、結構性與非結構性安全保障、應急管理等方面的準備狀態或所具有的特征及水平[1]。平衡-匹配觀點認為環境可變性產生調整必要性，環境變化必然在計劃工作與實際工作之間、需要與能力之間產生差異[8]，醫院韌性是在這一差異下進行的調整和適應。整合-協同觀點著眼于醫院的組織結構和醫院在社會治理結構中所處的獨特位置，認為醫院韌性是醫院內各部門、各團隊的協同合作[9]以及醫院與政府等行政組織、非盈利社會組織、私人組織的整體性行動的結果[10]。其中，動態觀點更具理論的合理性，是當前醫院韌性領域中的主流觀點。

在動態觀點下，Osorio 等[11]將醫院韌性定義為在不斷變化的條件下，醫院調整其功能以保持醫療護理質量的能力。Zhong 等[5]將醫院韌性定義為醫院在抵御、吸收、應對災害沖擊的同時，保持其基本的功能，然后恢復到原始狀態或新的適應狀態的能力，包括結構性組成部分（如設備設施安全）、非結構性組成部分（如人員、藥品）、緊急醫療功能以及災害管理能力。張進等[7]認為醫院韌性是指應對短期內對醫院脆弱性造成影響的突發事件以及可能存在長期制約系統的潛在事件時，表現出的對干擾事件的適應能力、對潛在危機的調試能力、對機遇的識別能力和對變革結果的處理能力。綜合已有定義，本文認為醫院韌性是在各類突發事件中，以保持關鍵醫療衛生功能包括基本醫療服務、醫療救援等的質量與連續性為核心任務，以準備、維持、適應、恢復和學習為主要內容的能力體系。

1.2 醫院韌性的理論框架

醫院韌性理論框架包括能力提升框架和過程提升框架。能力提升框架著眼于提升構成醫院韌性的關鍵能力。Ling 等[12]通過提升覺察、多樣化、自我調整、協調整合、適應5 項韌性能力提升衛生系統和醫院的韌性；Donelli 等[13]開發了危機管理綜合框架，框架包括認知能力、行為能力以及整合能力，通過提升3 項能力增強醫院對危機的響應能力。過程提升框架著眼于過程機制，通過對醫院韌性機制中關鍵要素、關鍵特征的調整以實現醫院韌性的提升。Son 等[14]以危機事件危害程度和醫院韌性資源存量狀況為維度，提出了匹配、擴展、維持和轉換4種韌性策略。Zhong 等[5]提出醫院韌性的4R 理論框架，包括健壯性、機智性、冗余性和快速性，4 者之間存在內在聯系，醫院通過資源冗余和管理機制提升醫院應災能力，進而提升醫院應對災害危機的適應性和反應的快速性，以此提升醫院韌性。醫院韌性的4R 理論框架是韌性理論在醫院管理領域的重要理論成果，為后續醫院韌性測量評估和培育提升奠定了理論基礎。

2 醫院韌性的評估與測量

對醫院韌性的評估主要依賴于評估指標體系的構建。目前影響范圍較大的指標體系是泛美衛生組織與世界衛生組織發布的評估醫院安全水平的指標體系(Hospital Safety Index, HSI)，包括潛在風險、結構安全、非結構安全、災害應急管理4 個主要模塊共151 項評價指標。Cruz-Vega 等[15]應用HSI 對地震后墨西哥的35 家醫院進行了評估，發現HSI 評估能夠快速確定醫院災后運行的可能性以及必要措施，從而提升醫院韌性和安全性。Luke 等[16]使用HSI對澳大利亞北昆士蘭地區的7 所醫療衛生機構進行了韌性的評估，應用評估結果指導醫院建設。HSI 為評估醫院韌性提供了重要參考，被多國衛生系統納入醫院評估、新醫院規劃以及醫院改進計劃[17]。除此之外，Zhong 等[18]利用德爾菲技術開發了一個包括8 個維度、17 個子維度、43 個指標的醫院韌性評估指標體系，運用這一指標體系對中國山東省三級醫院的韌性進行了測量，使用因子分析確定了醫院韌性包括緊急醫療響應能力、災害管理機制、醫院基礎設施安全和災害資源的4 項因素結構及各因素的權重[19]。Cimellaro 等[20]開發了1 種快速評估醫院韌性的方法，以醫院安全、領導與合作、備災計劃、應急儲備及物流管理、應急人員、應急重癥監護能力、應急訓練與演練、恢復與重建8 個變量構建醫院韌性調查量表，進行因子分析，發現合作和培訓管理、資源和設備能力、結構和組織操作程序3項因素覆蓋總方差的83%，是最能代表醫院韌性的因素。Fallah-Aliabadi 等[21]從建筑、基礎設置、行政管理3 個維度、17 個子維度和71 項指標構建醫院韌性指標體系，運用模糊網絡分析法確定各項指標的權重。Pennini 等[22]開發了一個包含組織韌性、網絡韌性、技術韌性和個人韌性4 個維度、22 個項目的自我評估工具，通過對意大利12 個地區70 家醫療機構的測量進行了有效性驗證。此外，一些研究者利用系統建模和仿真的方法開展醫院韌性相關研究，將入院患者等待時間等關鍵項目作為醫院韌性的量化指標[23-24]。

值得注意的是，各類評價指標體系仍采用傳統的事前審查和事后報告手段，以大數據、區塊鏈技術等信息技術為基礎的危機事件發生過程中醫院臨床數據、管理數據、供應鏈數據的抓取和分析技術正在興起[25-28]，其發展和應用為醫院韌性的評估提供了新的指導思路和技術支持。

3 國內醫院韌性研究情況

2020 年新冠病毒感染疫情全球大流行，提升我國醫院應對突發公共衛生事件能力的迫切需要催生出一批醫院韌性的理論研究和實踐探索。理論研究方面，馬亞等[29]提出醫院韌性包括應急準備、沖擊承受、韌性抵抗、恢復再造4 個階段。周一丹等[30]基于4R 理論中的冗余性，探討了突發公共衛生事件下醫院韌性的提升策略。張海波等[31]從協同共生視域出發，探討了公立醫院組織韌性的系統框架和培育路徑。王秋芳等[32]基于韌性文化，將個體、科室和組織3 個層次的韌性文化與危機管理的PPRR 理論相結合提出積極韌性醫院模型。實踐探索方面，范曉彧等[33]以1 家三級綜合醫院為案例，分析了突發公共衛生事件下區域性醫療中心韌性建設的動因、實踐經驗和取得的成效。此外，國內學者也對醫院韌性的測量進行了探索，王秋芳等[34]基于心理韌性視角，開發了包括個體韌性、團隊韌性和組織韌性3 個維度的醫務人員感知醫院韌性量表。

4 關于醫院韌性研究的幾個問題

4.1 醫院韌性與應急能力和脆弱性的關系

醫院韌性概念與醫院應急能力、脆弱性密切相關。醫院應急能力是醫院面對突發事件時，采取有效措施對突發事件及其影響進行干預，以減輕或消除不利影響的能力。醫院應急能力是醫院韌性的重要組成部分，是醫院韌性在突發事件發生后的主要體現。應急能力強調突發事件發生后的應對，而醫院韌性強調突發事件應對事前、事中及事后全過程，并且重視醫院系統的適應和學習，使醫院系統具備對不可預知的風險和中斷的適應性，將突發事件視為醫院提升自身系統韌性的機會而非單純的風險。醫院脆弱性用于描述醫院受突發事件沖擊的可能性和沖擊造成的損害程度。脆弱性與韌性都是醫院系統的內在屬性，降低脆弱性、增強健壯性是醫院韌性的重要任務。區別二者的關鍵在于脆弱性關注突發事件本身和突發事件的影響，針對發生風險高、一旦發生造成損失大的潛在危害事件進行管理，而醫院韌性關注醫院中的復雜系統，通過提升自身健壯性、機智性、冗余性和快速性以實現降低損害、吸收影響、快速恢復的目的。

4.2 醫院韌性的實踐意義

韌性理論能夠表征研究對象應對短期沖擊與長期變化的適應性、創新性以及可持續性[35]，為醫院應對各類突發事件從而進一步實現醫院高質量發展提供了新的視角和路徑[6]。理論研究和實證研究表明，在各類突發事件中，具有良好韌性的醫院能妥善應對災難性醫療需求激增、醫院建筑設備破壞、人員不足等問題干擾，在干擾事件中保持核心功能正常運轉，加快恢復速度，縮短干擾持續時間，系統性提升醫院應對突發事件的能力和表現。同時，醫院韌性建設對醫院中包括醫療質量、運營管理等能力的提升具有積極作用，為醫院管理提供新的發展動能。

4.3 醫院韌性研究的展望

全球范圍內頻發的自然災害、武裝沖突、傳染病等事件使醫院韌性研究有了迫切的現實需求和充分的經驗數據，已經形成了多維度的理論研究框架，醫院韌性評估與提升的實證研究廣泛開展，但尚未形成統一認識，缺乏具有針對性的量化研究范式。不同國家在經濟社會發展水平、衛生系統、自然環境等方面存在差異，醫院面對的居民健康狀況、潛在威脅以及管理運行機制也有很大差異[36]，應進一步開展針對性干預研究。此外，醫院韌性是由醫療服務、組織管理、利益相關者等因素構成并影響的復雜系統機制，對系統中存在的相互依賴性和互動性的研究有待進一步開展。醫院韌性研究在我國起步較晚，多集中于理論層面的定性研究，實證研究較少，對我國醫院韌性建設的指導作用尚未充分發揮，亟待進一步挖掘我國本土情境下的醫院韌性內涵，構建適應我國醫療衛生體制的指標體系并在實證研究中不斷檢驗和完善。利用信息化手段收集真實、有效、經濟的醫院運行數據，對醫院韌性進行動態的監測與評估，可更好地指導醫院具體工作，切實實現醫院韌性提升。

4.4 醫院韌性建設與我國公立醫院高質量發展

公立醫院高質量發展是我國新一輪醫藥衛生體制改革的重中之重，醫院韌性建設能夠保障公立醫院在突發事件中維持其醫療質量、運營效率、持續發展等，因此，對公立醫院高質量發展形成了有益補充。推進我國醫院韌性建設，一方面要運用醫院韌性評價工具對我國醫院的韌性水平進行多維度充分評估，發現我國醫院韌性的問題與短板，明確改進方向；另一方面要將醫院韌性培育理論依據與醫院管理工具有機結合，公立醫院績效考核與公立醫院高質量發展評價指標體系明確了公立醫院高質量發展的方向和目標，要將醫院韌性關鍵指標納入公立醫院高質量發展相關評價體系中，明確醫院韌性建設的意義和目標，扎實持續改進。