自我調節常識模型在患者自我管理中應用的研究進展

韓瑞娟 ,張俊娟 ,李瑞玲 ,張士變

1 河南中醫藥大學第一附屬醫院,鄭州 450000;2 河南省人民醫院,鄭州 450003;3 河南大學 護理與健康學院,河南 開封 475004;4 平頂山市第二人民醫院,河南 平頂山 467000

自我管理是個體為改善健康,積極參與的自我照護活動的過程,是患者控制病情,改善生活質量的主要策略,主要指在疾病監測、飲食管理、用藥管理、運動管理、情緒管理、日常生活管理、資源利用等方面的行為表現[1]?！耙曰颊邽橹行摹贬t學理念的普及,使疾病管理從住院護理轉向自我管理,患者對自己的治療和護理承擔著越來越多的責任,有效的自我管理是使疾病得到良好控制的重要手段[2-4]。自我管理行為的改變是一個動態、持續和復雜的過程,受多重因素影響,改變往往難以維持[5]。為了更好地詮釋以“患者為中心”的發展理念和建立符合患者疾病特點的自我管理行為干預措施,從理論層面全面科學地理解患者自我管理行為和行為改變過程十分重要。自我調節常識模型(common-sense model of self-regulation,CSM)是一種被廣泛使用的健康行為理論,由Leventhal等于1970 年代首次提出[6]。CSM 作為一種促進健康和管理疾病的理論模型,自提出后被國外廣泛應用在患者自我監管行為動態過程的相關研究中,效果良好[7-8]。本文對CSM 的來源與發展、主要組成部分、在國內外自我管理的應用情況及其研究進展做出綜述,以期加深我國護理人員對CSM 的認識,為該模型在我國疾病管理中的推廣應用提供借鑒。

1 理論介紹

1.1 理論的來源與發展

英國心理健康領域的學者Leventhal及其合作者專注于探索。Leventhal在其著作中詳細闡述了恐懼驅動理論與平行響應模型研究的實證結果和理論基礎,提出了現有理論并沒有提供生成行動控制所需的理論結構和變量,在解釋疾病威脅和行動控制方面存在不足,一個理想的理論模型,既可以詮釋行為改變的機制及適應過程,又要適合分析連續時間和隨時間變化的過程[6,9]。Leventhal及其合作者通過對經歷健康變化個體的仔細觀察和訪談,整合先前理論研究結果的,最終形成CSM。作為一種健康行為理論,提供了理解個人如何處理、響應和管理健康威脅的框架。Carver等[10]在Leventhal先前的基礎上得出,個人對疾病的信念在促使個人決定尋求治療或者應對健康威脅直接采取行動方面發揮著核心的作用。Martin等[11]于2017年的研究得出與先前研究相反的結論,信念也可能與威脅反應有關,這些反應可能導致未能參與尋求治療的行為,在應對威脅時否認或者最小化威脅,或者產生錯誤或無效的行動,這些可能對預防和治療產生嚴重影響。Dempster及其他的研究者[12-13]認為疾病管理高度(或完全)依賴于個人應對管理威脅的動機,非專業的信念和相關應對反應對個人來說是有意義的,這與之前的模型不一致,該模型在推進有關患者如何自我調節健康威脅的知識方面極具影響力,并已廣泛應用于急性和慢性疾病的管理[14]。Hagger與Orbell[15]于2021年在對模型批判性回顧的基礎上,提出了該模型的擴展版本,確定了一些影響模型過程的背景和性格因素等關鍵調節因素,例如疾病類型、個體差異(樂觀主義、完美主義、負面情感),概述了區分模型中信念集的方法,例如關于執行應對行為的信念和治療信念,明確了信念集在預測應對和疾病結果中的作用,此模型可以更全面地解釋健康威脅、應對反應和疾病結果之間的關系。盡管該模型的最初目的是描述人們如何理解健康威脅和疾病以及他們的應對反應,但它后來也被用來描述疾病信念與健康結果之間的關系(例如疾病進展、感知健康、功能、心理健康),通過選擇應對程序,最終決定疾病的進程和預后。該模型不斷發展,包括更有效和更全面地解釋患者理解健康威脅并調節其反應過程的其他結構和過程,后續的研究中一部分補充Leventhal等人原始建議的正式規范,有些研究則試圖擴展模型以增加其范圍和預測有效性。未來的研究進一步對該模型進行擴展,為了使它更有效更全面的解釋患者的健康威脅和自我管理的其他結構和過程,更廣泛地應用在疾病的預防、治療和恢復過程中。

1.2 自我調節常識模型的內容

1.2.1 自我調節常識模型的3個階段

CSM 是一種突出的社會認知方法,用于描述患者對健康威脅的信念、信念如何影響應對程序以及這些程序的后續評估如何迭代和動態更新的過程[16]。模型確定了兩種類型的信念——認知信念和情感信念,它們在認知、應答以及評估程序中并行且交互地運行[17]。模型的3個階段動態循環,隨著時間和經驗變化發展[18]。認知階段:當軀體遭受健康威脅時,根據以往的個人經驗以及外界信息形成的疾病原型被激活,個體對健康威脅的特性進行評估并與原型進行比較發現差異,在此過程形成疾病的認知表征和情緒表征。應答階段:個體通過選擇并采取應對措施消除差異。評估反饋階段:個體對采取行動的結果進行評估,如果差異消除,結果與認知一致,程序終止;如果若差異未被消除,個體會重新評估形成新的疾病認知表征和情緒表征,采取新的行動,繼續循環直至差異或健康威脅消除。

1.2.2 自我調節常識模型的4個組成部分

1) 健康威脅。健康威脅也被稱為情景刺激,指的是個人經歷和感知健康狀況變化的指標。Tobias認為[19]健康威脅的信息來源可以是內源性的,如軀體的癥狀和反應,也可以是來自外部的,如從電子信息媒體上以及親屬朋友醫療人員中獲得,是疾病認知的核心途徑中的組成部分。偏離正常功能的癥狀和軀體反應與疾病的原型相互作用,并在特定時刻激活存儲在記憶中與疾病相關的信息。如果這些信息被認為對健康構成威脅,便會激勵個人形成對威脅的感知和情緒的變化,這是整個自我管理過程的起點。Cindy等[5]研究表明,考慮情境因素也有助于更適當的醫療保健分配和更好的個性化治療。

2) 疾病表征。面臨健康威脅或者刺激,患者構建關于他們疾病和治療的心理表征(或疾病信念),以幫助他們理解和管理自己的狀況。疾病表征分為認知疾病表征和情緒疾病表征。認知疾病表征是對健康威脅的陳述,由5個維度組成:①身份;②原因;③后果;④控制;⑤時間線[5]。每一個維度都可以作為影響健康威脅的自我管理而單獨存在,但他們之間也是相互關聯的。疾病表征反映了疾病或者癥狀威脅的程度,為確定應對反應所需的行動提供動力,激發個體的應對反應,形成應對策略以減輕威脅和相關痛苦。

3) 應對程序。應對程序是個體在面臨健康威脅時,在疾病表征的刺激下,形成的一系列自我調節策略,包括2個方面:①行動計劃,指有意識的考慮和決定為追求目標而采取行動的過程,是行動發生的未來情景的可視化,提供了干預和促進更好遵守健康行為的機會[20]。了解計劃過程對于開發臨床試驗以增加治療的啟動和維持并將這些過程轉化為臨床實踐至關重要。②應對行為,涉及具體計劃以克服預期的行動障礙,促進將意圖轉化為行動,以改善健康結果。應對程序是自我調節常識模型中的關鍵要素,說明了疾病表征對疾病相關結果影響的中介效應。

4) 結果評估。結果評估是個人對其自我調節行動在應對健康威脅方面感知成功或失敗的反思,貫穿于疾病管理的全過程,是使用常識來評估個體的行動計劃和自我調節目標之間的一致性[21]。它提供了指導疾病應對和陳述的信息來源。評估作為一種動態反饋機制,通過評估應對和健康結果對疾病陳述進行不斷修正和持續更新,影響行動計劃、重新評估的迭代過程。

2 自我調節常識模型在患者自我管理中的應用

2.1 CSM 在就醫行為方面的應用

CSM 作為一種健康行為領域應用最為廣泛的理論模型,體現患者對健康狀況的認知,對健康相關行為和行為改變具有良好的解釋力和預測力。Nelson等[22]通過雙盲隨機對照實驗,對611名兒童及其照顧者實施基于CSM 的認知結構開發的健康教育手冊和牙科信息指南等行為干預措施,提高了齲齒兒童照顧者的疾病認知水平和兒童牙科就診次數,有利于學?？谇缓Y查工作的開展。此研究有助于增加兒童口腔健康后續恢復性護理,從社會支持和教育材料的角度,彌補了傳統的教育方法和動機性訪談干預效果不明顯的缺陷。李亞楠[23]基于CSM,對236例急性冠脈綜合征患者就醫決策現狀及影響因素進行研究,結果表明高信念水平、高抑郁水平以及積極應對傾向可減少患者就醫決策延遲的發生。這提示醫務人員應加強個體應對疾病相關癥狀的教育,以改善患者的不良應對,從而促進就醫決策。除此之外,為了加強預約就診患者管理,減少預約就診患者失約,CSM 還被用于住院預約患者就醫行為意向模型的構建,結果顯示行為態度、主管規范及疾病認知對住院預約患者的就醫行為有積極影響[24]。以上研究表明,CSM 從患者的疾病認知和自我管理行為的定性研究逐漸向相關性的定量研究發展,從以患者為中心,到以患者及其照顧者,或以家庭為中心的研究來探討影響患者疾病自我管理過程的機制。

2.2 CSM 在遵醫行為方面的應用

遵醫行為是指個體對醫囑(包括服藥依從性、治療、飲食、生活方式)的遵從行為,良好的遵醫行為是疾病治療與轉歸的保障。CSM 是多種慢性疾病患者尋求護理和堅持治療行為干預的理論框架,如糖尿病、哮喘、心臟康復、高膽固醇血癥、癌癥、皮膚病病等[25-30]。Estelle等[31]對253名糖尿病患者的糖尿病認知、應對策略、治療依從性和生活質量進行問卷調查,結果顯示疾病認知和應對策略會顯著影響2型糖尿病患者的治療依從性和生活質量,進一步驗證了CSM 中疾病感知和行動策略對健康結果的驅動因素的決定作用。未來的研究可基于CSM 開發相關的心理治療,以提高患者接受度和內部資源(例如使用自傳記憶、接受和承諾療法)。Manuela[32]將身心康復中心招募的抑郁癥患者分為干預組和對照組,兩組患者均接受3次20 min的會議。干預組醫生在干預前接受使用基于CSM 疾病表征定制的反饋表和案例引導患者進行討論陳述的培訓,使用患者關于疾病和治療陳述以及關于疾病、藥物和康復的信息需求作為提供信息起點來改進關于疾病和治療的信息。在康復開始前2周和康復結束時評估兩組患者對藥物、疾病和康復信息的滿意度,結果顯示,與對照組相比干預組患者疾病和藥物信息的滿意度明顯提高,但研究結果并未顯示其他主要和次要結果變量的有效性,在以后的研究中有必要評估干預對行為相關變量(如依從性)的長期影響。劉思雨[33]根據入院的順序將100名全膝關節置換術患者分為對照組和干預組,干預組在對照組的基礎上進行4個月的基于CSM 的干預,結果顯示,與對照組相比基于CSM 的干預顯著提高了患者的疾病感知水平、功能鍛煉依從性和膝關節功能。與李敬文、徐南嬌等[34-35]研究結果相似,基于CSM 的護理措施在一定程度上提高患者的服藥依從性。因此,CSM 的結構及認知、應答以及評估三個階段給我們提供了干預措施的靶點,有利于患者對健康行為的堅持和遵從,未來的研究應進一步探討在不同節點干預措施的長期效果。

2.3 CSM 在癥狀管理中的應用

Aminath等[36]運用CSM 框架對17例慢性瘙癢患者進行深入訪談,探討他們對慢性瘙癢的疾病認知以及CSM 框架下的行為和情緒反應,根據CSM 的5個領域(身份、原因、時間、控制和結果)進行主題歸納與分析,結果顯示老年人對慢性瘙癢認知存在不足和偏差,個性化的護理計劃有助于減少患者的無助行為和心理社會病態。CSM 充分描述了患者對慢性瘙癢的疾病感知,涵蓋了他們對癥狀的理解,以及由此產生的應對策略和后續結果。此研究揭示了醫患溝通中的弱點,在臨床實踐中,醫務工作者應增加所提供的信息的明確性和一致性,使患者更好地描述疾病,了解病因、期望、管理和應對瘙癢癥狀的有效方法。Henry等[37]對17名銀屑病患者睡眠障礙的經歷進行訪談,經過分析和歸納為7個主題:睡眠障礙的特征、睡眠模式的改變、關于干擾睡眠的癥狀、睡眠不佳對日常生活的影響、嘗試改善睡眠和管理睡眠障礙的后果、控制睡眠的持續時間、認知應對策略的矛盾效應,其中前6 個是CSM 框架中的主要內容。雖然這些結果揭示了睡眠障礙對銀屑病患者的重大影響,但未來的研究可以采用前瞻性的研究調查夜間睡眠與白天銀屑病患者癥狀之間的時間關聯,讓評估和治療睡眠障礙成為銀屑病患者標準臨床護理的一部分。沈支佳等[38]基于CSM 采用量性結合質性研究的方法,了解不同應對方式的伴低血糖意識受損的2型糖尿病患者疾病感知現狀與特異性體驗,研究顯示大部分患者的疾病應對方式為消極應對,不同應對方式的患者疾病感知具有特異性。這提示我們可以從患者疾病感知體驗與應對方式為出發點,為患者提供專業化和個性化的健康教育和情感支持。

2.4 CSM 在心理健康自我管理中的應用

CSM 是一種健康自我管理的理論模型,該模型建議患者從健康威脅的疾病表征出發指導自我管理,對于解決患者在治療過程中如何理解心理健康問題以及在治療期間和治療后自我管理這些問題具有重要的實際意義。McAndre等[39]認為心理治療的目標不僅是在治療過程中減輕癥狀和改善功能,而且要改善患者在治療結束后對日常生活中心理健康問題的管理,將CSM 作為治療方法的輔助手段,納入心理治療,特別是治療的初始和終止階段,有助于治療師制定針對患者獨特自身背景的個性化治療計劃,指導治療師幫助患者學習自我管理策略,提高患者對所選治療的參與度,最終改善他們對心理社會問題的自我管理和治療結果。Bear等[40]通過CSM 對26名患有焦慮和抑郁的青年患者疾病認知進行半結構化訪談,分析得出的五個主題廣泛映射到CSM 的維度,表明在如何看待心理和身體健康問題方面,焦慮和抑郁是非線性的、在發作和緩解之間反復是終生存在的,恢復和應對是波動和復雜的,疾病雖然對生活具有負面影響,但也有積極的一面。因為患者對疾病感知是復雜的,信念的復雜性與治療和健康結果相關,所以臨床制定納入疾病信念的模型十分重要,為了增加尋求社會支持、治療參與和適應性應對策略,治療應致力于對疾病信念的共同理解,患者、家庭和臨床醫生之間的信念模式一致有助于提高治療效果和滿足患者心理健康的需求。Noam[41]在CSM 的指導下,探討了注意力缺陷多動障礙兒童(ADHD)的疾病認知和應對,總結得出,ADHD兒童疾病表征的5個維度反映了他們的對疾病的信念,明確了不同個體之間信念的類型和應對策略的差異性。

綜上所述,社會和健康心理學文獻中的幾種自我管理模型在一定程度上闡明了心理健康問題的自我管理(例如控制理論、自我決定理論),然而這些模型主要關注自我管理的一個方面,例如目標設定和成就、控制和動機,很少考慮到個人對自我管理的現象學觀點或文化對此觀點的影響。因此,CSM 是一個被廣泛用于理解疾病表征和心理社會結果之間關系的理論模型,盡管該模型最初是為了軀體疾病開發的,但研究結果顯示,在心理健康管理領域,對實現患者身心健康具有重要的意義。

2.5 CSM 在患者治療和康復期望管理方面的應用

期望作為一個抽象的概念,是指患者對某些特定行為結果的信念[29],研究者們常以CSM 作為理論框架對期望的多個方面進行研究。Gehring等[42]對14名接受擇期手術的患者采用個人訪談的質性研究描述患者如何理解身體健康狀態(癥狀)的變化并制定和評估管理計劃的過程,訪談提取的主題涵蓋了CSM 疾病表征中5個領域身份、原因、時間線、控制和后果,以及前景(面向醫療保健系統、提供者和康復工作)和動機(康復的外部和內部)發現手術患者的看法和手術后時機康復過程可能不一致,研究結果向我們展示在臨床實踐中評估患者的看法和期望,有必要積極讓患者參與自己的醫療保健,在回家過渡期間提供足夠支持。Laferton等[43]基于期望的概念將自我調節常識模型與社會認知理論、社會學習理論,以及期望反應理論結合,形成患者對醫療期望的綜合模型,包括患者對于治療和行為結果的預期?？紤]到患者對不同醫療條件下健康結果期望的重要性,通過此模型對期望的綜合理解和評估,有助于優化患者的期望以改善健康結果的干預措施。Pagnini[44]通過CSM 詳細闡明了疾病感知和疾病預期結構之間的區別,前者是一個多方面的概念,包括疾病經歷的多個方面,后者是一個特定的元素,即對未來疾病相關場景的預期。Caneiro等[45]通過臨床個案結合CSM 的內容,說明了肌肉骨骼疼痛的患者疾病信念的形成以及他們對個人行為、情緒反應和肌肉骨骼疼痛的結果產生的影響,此模型指導我們臨床醫生在治療過程中鼓勵患者敘述自己的經歷以幫助他們了解自己的癥狀,通過生物心理社會視角促進其心態和行為改變,減少康復期望,實現中情緒失調。CSM 促進醫護理解患者期望產生及控制健康行為變量所涉及的過程,以解決治療和護理中的復雜問題[46],評估和討論患者的期望對醫患溝通和共同決策也具有一定價值。但目前的研究多從期望的單一維度出發,前景和動機并不是模型中原有的機構,未來的研究應重點探索對CSM結構的期望問卷式評估,調查期望與行為和健康結果的關聯,并將這些看法納入干預措施的設計中。

3 小結

CSM 在廣泛借鑒和總結多個理論模型的基礎上,形成的促進健康管理疾病的理論。國外對CSM的研究的較為廣泛,尤其是在慢性疾病的自我管理中應用較為成熟,但國內相關的文獻較少。目前的研究表明,常識模型研究總體趨勢是關注疾病表征維度與自我管理行為和疾病結果之間相關性,或者在某些情況下采用多種統計分析方法(例如,多元回歸、結構方程建模型)探索疾病表征不同維度對結果的獨特影響,然而不同維度之間相互關系的特征模式對應對程序選擇或結果評估的決定作用的相關研究受到限制。在接下的研究中,鑒于疾病認知對行為改變在模型應用研究中很少提及,我們要根據已有的理論和證據,對模型提出進一步修改和擴展,提供驗證這些關鍵過程的測試,擴大其解釋表征與應對反應和疾病相關結果的過程的能力。另外,可以在模型的多個節點上開發干預措施,通過更多干預性研究證據支持理論發展,加強理論與實踐的結合,以期在疾病自我管理中發揮更大的價值。