絨癌化療后誘發口腔潰瘍1例的護理體會

李 珺

絨毛膜癌（簡稱絨癌）是一種高度惡性妊娠滋養細胞腫瘤，絕大多數與妊娠有關，60%繼發于葡萄胎妊娠，也可見于非葡萄胎妊娠，其惡性程度極高，發生轉移早而廣泛，病死率高達90%以上[1]，嚴重威脅婦女生命健康[2]。對該病的治療以化療為主，手術為輔。絨癌患者在化療治療期間，由于絨癌化療周期比較長，每個療程連續治療長達1周，部分患者會出現不同程度的口腔黏膜損傷及口腔感染，其中口腔潰瘍是常見的不良并發癥之一，化療后導致的口腔潰瘍特別是Ⅳ度口腔潰瘍能嚴重影響到患者飲食、休息，情緒低落，導致患者出現營養不良，機體出現低蛋白血癥，水電解質的紊亂，從而繼發感染，甚至出現全身感染，危及患者生命。

1 臨床資料

患者王XX，女，51 歲，住院號：17281504，已婚，無業，無過敏史。因絕經后陰道流血半年，診斷絨癌Ⅲ期，2020年4月30日化療前β-HCG值為286285 mIU/mL，經過3 個月依托泊苷100 mg+順鉑20 mg聯合化療β-HCG值下降至35.08 IU/L。2020年7月10日行“經腹全子宮+雙附件切除術”。術后病理：符合滋養葉細胞源性腫瘤化療后改變；病變侵犯深度＜1/2 肌層；宮頸慢性炎癥伴糜爛；雙側輸卵管慢性炎癥；雙側卵巢白體形成伴一側囊腫形成（病理號：GX2005942），術后繼續進行化療治療時，患者出現三系減少，考慮骨髓抑制，暫緩化療，予以輸注紅細胞1.5 U，口服潑尼松、地榆升白片及血美安治療。2020年9月23日患者復查β人絨毛膜促性腺激素12.5 mIU/mL，β-HCG持續不下降，考慮腫瘤細胞耐藥，更換為TC方案（白蛋白紫杉醇400 mg+卡鉑550 mg）靜脈化療，化療后無明顯骨髓抑制。已行5 次EP方案化療，一次TC方案，化療后3 度毒副反應，10月21日予甲氨蝶呤注射液20 mg肌注，每天1 次，連用5 天，化療期間監測尿量，保證每日尿量大于2500 mL，口服碳酸氫鈉片1 g，每日4 次，每日監測尿常規，保證尿pH＞6.5，化療期間予以止吐、護胃、補液等對癥支持治療。10月25日化療后第5 天，輕度胃腸道反應，口腔黏膜輕度受損，予以加強補液治療，囑其溫涼軟食，勤漱口，加強營養，適量活動，密觀化療副反應。10月26日自訴咽部疼痛無法進食，自覺全身瘙癢伴有少量皮疹，體溫最高39.3 ℃，口腔內可見片狀潰瘍，考慮患者發生過敏反應，遵醫囑予以地塞米松10 mg靜推及鹽酸異丙嗪25 mg肌注抗過敏治療，囑其勤漱口，維生素E嚼服促進潰瘍面愈合，加強補液及營養支持治療，患者口腔未好轉，為促使患者口腔黏膜恢復，實行我科研究的口腔潰瘍治療方案進行護理，患者現一般狀況良好，口腔黏膜潰瘍面恢復尚可，醫囑予出院，要求定期復查，隨訪。出院1 個月后電話隨訪，患者主訴未見口腔潰瘍發生，飲食正常。

2 護 理

2.1 心理護理 患者入院后責任護士積極和患者進行溝通，了解其文化程度、對疾病的認知以及患者心理狀態，采取相應的護理方案。溝通過程中語言應通俗易懂，并耐心聽取患者的主訴，提高患者對疾病的治療依從性。用藥期間經常巡視病房，每日晨晚間護理時觀察患者口腔黏膜變化，詢問患者有無不適，針對性地進行心理疏導，緩解患者的緊張、焦慮情緒[3]。若患者出現食欲下降，惡心、嘔吐等反應時，應及時給予對癥處理，同時講解飲食的注意事項，合理飲食的重要性，加強患者口腔清潔，化療結束后及時查看患者口腔黏膜情況，掌握患者心理變化，針對性進行心理疏導，給予同案例病例講解，教會患者自我心理調節，加強自我管理的能力，戰勝疾病的信心。

2.2 口腔潰瘍治療方案 甲氨蝶呤化療后引起口腔潰瘍，予復方氯已定漱口液和亞葉酸鈣漱口液含漱，但效果不佳。予0.9%NS 100 mL+重組人白介素-Ⅱ 150 萬IU+蒙脫石散1 袋，1日3 次潰瘍面外涂，同時予0.9%NS 500 mL+利多卡因20 mL+亞葉酸鈣0.2 g含漱緩解因口咽部潰瘍引發的疼痛，同時動態疼痛評估，患者疼痛劇烈時，予曲馬多100 mg tid肌肉注射。5 天后潰瘍明顯好轉。

2.3 病情觀察 評估患者口腔潰瘍愈合時間，為患者出現口腔黏膜局部紅斑或患者自感口腔不適燒灼感開始到患者口腔黏膜無異常所需要的時間[4]。在此期間密切觀察口腔潰瘍愈合情況，定期監測血常規、止凝血、肝腎功能、β-HCG等，以正確判斷病情。

2.4 健康指導 健康教育是化療用藥期間治療的關鍵，合理有效地進行個體化宣教可以充分調動患者的主觀能動性以及對待疾病的積極性，從而能夠配合治療[5]。

2.4.1 絨癌化療相關知識指導 絨毛膜癌患者化療后會出現多種副作用，尤其是脫發，免疫力下降，食欲不振，且腎功能、心臟都會受到不同程度的損傷，還可能導致高燒不退、精神萎靡等癥狀，需提高警惕。

2.4.2 飲食指導 食物多樣化，多食高蛋白如牛奶、高維生素如新鮮水果、蔬菜，低脂肪、易消化的食物，不食熏、烤、腌泡、油炸、辛辣刺激性以及碳酸飲料等產氣食物，合理的粗細糧搭配，保證營養均衡，防止加重口腔潰瘍面的損傷與刺激以及出現腸道不適。針對患者三系減少，宜多食肉類和血，如動物內臟、鴨血、蛋黃、瘦肉、魚肉等，配合中醫可搭配藥膳，如黃芪、當歸等，也可以食用花生、紅棗、香菇、木耳等提高免疫力的食品。

2.4.3 運動指導 患者適合做一些舒緩的運動，如戶外散步、太極拳、做舒緩的瑜伽等，在患者身體狀態良好的情況下進行慢跑等運動。通過這些運動，可以使患者保持身心的愉悅，增強體質，也能夠幫助患者增強食欲，改善睡眠狀態。需要注意患者在運動時一定要適可而止，不要因為運動而導致身體過度疲勞，從而影響到患者身體狀態的康復[6]。

2.4.4 用藥指導 絨毛膜癌首選的治療方法是化療，低危絨癌采用單一藥物化療即可，選擇用藥為甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、放線菌素d、環磷酰胺、長春新堿、依托泊苷等其中一種；高危絨癌需聯合化療，一般用依托泊苷、放線菌素d、甲氨蝶呤、四氫葉酸聯合化療，皆應在臨床醫生嚴密觀察下用藥治療。

2.4.5 口腔護理 化療藥物應用過程中會導致患者出現不同程度惡心、嘔吐等胃腸道反應，口腔容易滋生細菌，產生毒素，破壞口腔內環境，口腔黏膜出現損傷[7]?？谇桓腥疽彩腔熕幬镆鸬囊环N不良反應，因此在患者用藥期間注意觀察患者口腔黏膜的變化至關重要，責任護士應常常巡視病房，晨晚間護理時多注意觀察患者口腔黏膜的變化，詢問患者有無口腔疼痛不適，講解飲食注意事項和合理飲食，少食堅硬不易消化、刺激性的以及粗糙的食物，飯后溫水漱口，保持口腔清潔[8]，同時密切觀察患者有無牙齦出血現象，并指導患者用軟毛刷刷牙。督促患者做好口腔護理，制定個體化的護理措施，提高患者舒適度。

2.4.6 并發癥預防 絨癌化療后不可避免的會產生一些副作用，需注意觀察。①脫發：絨癌患者化療后會出現脫發癥狀，嚴重時可能會導致禿頭。但一般都是暫時現象，在化療結束之后就會有所緩解，經過半年左右，脫落的毛發便會重新長出來，故不需要特殊治療。②免疫力下降：抗腫瘤的化學藥品不僅對絨毛膜癌癌變細胞產生抑制作用，同時也對人體正常細胞和免疫系統產生不良影響。所以大多數患者在治療期間免疫力都會大大下降，比較容易受到感染。③胃腸道反應：絨癌患者在化療期間藥物刺激腸胃黏膜可產生一系列胃腸道不良反應，包括食欲不振、惡心嘔吐等癥狀，還時常會腹痛，甚至會持續性腹瀉不止，久而久之身體便會變得十分消瘦。④腎功能損傷：部分化療藥物可能會對腎臟產生損傷，引起腎功能不全。同時患者可出現不同程度的腰骶部疼痛、其它腎區不適反應。⑤心臟毒性：化療藥物可能會誘發心臟毒性反應，使心肌細胞受到損傷，表現為心慌、心悸胸悶、胸口疼痛、呼吸困難等多種癥狀，嚴重者可導致心力衰竭，危及生命。⑥其他副作用：絨癌化療對骨髓造血功能產生抑制作用，白細胞、血小板、紅細胞均有所下降。另外，大多數患者還會持續性高燒，伴隨有精神萎靡、嗜睡乏力等反應。

2.4.7 定期復查 絨癌連續化療治愈后再鞏固1～3 個療程，后期每周測定血β-HCG，正常者每3個月再進行鞏固化療一次，以后每半年化療一次，2年后未復發者方可不再化療。指導患者出院后定期復查與絨癌有關的各項生化指標，如血HCG及血常規和血生化、腹盆腔B超或胸腹部CT。注意觀察患者生命體征、血壓和心電圖。

綜上所述，絨癌患者使用化療藥物在殺死腫瘤細胞的同時，對口腔黏膜細胞也有直接損傷作用，引起口腔黏膜發生潰瘍，且潰瘍多發生在口唇黏膜、雙頰黏膜、口底黏膜和上腭黏膜等部位[9]。對患者進行飲食指導、個體化護理，綜合因素考慮是保證患者化療治療期間預防口腔潰瘍的關鍵措施所在，通過有效的護理措施能顯著提高患者臨床治療療效，減輕患者的痛苦，促進患者早日康復。