績效考核背景下公立醫院全面預算管理研究

劉忠磊

【摘要】受疫情影響，三級公立醫院面臨醫療需求下降和公立醫院綜合改革取消藥品耗材加成的壓力，因此本文結合三級公立醫院的績效考核導向，討論如何運用全面預算管理工具，以進一步提升醫院的管理能力，提高資源配置效率，促進醫院高水平發展。

【關鍵詞】三級公立醫院 績效考核 全面預算管理

引言

2019年，按照《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，在全國范圍內啟動三級公立醫院績效考核工作[1-2]。從26個國家監測三級考核指標分析，與手術相關的功能定位和質量安全評價指標5個分值310分，與科研經費相關的學科建設評價指標1個分值120分，與保障患者權益有關的費用控制和滿意度指標5個分值170分。上述指標分值600分，占總分60%，集中體現了國家引導三級公立醫院進一步落實功能定位，提高醫療服務質量和效率，為人民群眾提供高質量的醫療服務的改革目的。

在此背景下，醫院全面預算管理需配合醫院發展規劃、管理模式的改變而作出調整，通過強化預算管理在優化資源配置效率的作用，促進醫院可持續發展。因此，本文對新形勢下預算管理面臨的挑戰和應對措施進行研討。

一、三級公立醫院面臨的挑戰

（一）功能定位的重新審視

按照功能定位，城市三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務，城市二級醫院主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者[3]。三級公立醫院績效考核指標體系包含一級指標 4 個、二級指標 14 個、三級指標 55 個、新增指標 1 個，功能定位指標排列首位，分值占比最高。其中由國家監測考核的三個功能定位三級指標分別是出院患者手術占比、出院患者微創手術占比、出院患者四級手術比例，手術和介入治療的數量尤其是疑難復雜手術和介入治療的數量，與醫院的規模、人員、設備、設施等綜合診療技術能力及臨床管理流程成正相關。四級手術可以衡量醫院手術復雜難度的情況，通過三項指標的考核，鼓勵和引導三級醫院優質醫療資源服務于疑難危重患者，尤其是能夠提供安全有保障的高質量醫療技術服務。術科水平提升在三級公立醫院績效考核中的作用異常重要，醫院需要審視自身的愿景、使命，結合醫院的優勢資源，調整規劃目標，契合國家政策的引導方向開拓和發展優勢病種。

（二）管理模式的挑戰

原國家衛計委、財政部等2017年聯合下發《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》，2017年全面推開公立醫院綜合改革，所有公立醫院取消藥品加成，2019年所有公立醫院全部取消衛生材料加成，至此打破了“以藥補醫”的機制，公立醫院的收入由服務收費、藥品加成收入、政府補償三個渠道轉變為服務收費和政府補助兩個渠道。疫情環境下，2020年，全國醫療衛生機構總診療人次77.4億人次，比上年減少9.8億人次（下降11.2%），其中醫院33.2億人次，與上年比較減少5.2億人次；同年全國醫療衛生機構入院人數23013萬人，比上年減少3583萬人（下降13.5%），其中醫院18352萬人，與上年比較減少2831萬人。2021年上述診療數據雖有恢復，但未達到2019年水平。在門診和住院就診人次下行的壓力下，2020年醫院機構數35394家，較上年仍增長1040家，加之綜合改革工作取消藥耗加成醫療價格的調整并未完全平衡損失，多重因素影響下，醫院的競爭壓力凸顯。另外還存在三級公立醫院績效考核對患者門診和住院次均費用增長控制的政策導向，公立醫院要突破重圍，亟須改粗放管理為精細管理，提升管理決策的科學性，避免資源的無效投入，改善醫院收入結構，全面提升效率和效能。

（三）提升資源配置效益的挑戰

國家第七次全國人口普查數據顯示，從人口數量看，2020年，大陸地區人口總體規模達到14.1億人，相較于2010年“六普”時增加7205萬人，年平均增長率為0.53%。這一增量比從2000年“五普”到2010年“六普”的10年間減少185萬人，增速降低0.04個百分點。上述數據顯示，近10年間人口慣性增長有向人口零增長乃至負增長轉換的勢頭。在此背景下，政策對醫療行業的資源配置將迎來調整，通過三級公立醫院績效考核指標體系觀察，國家對人員支出占業務支出比重的引導和對醫院資產負債率的考核，一方面通過引導醫院在資源分配過程中保障醫療人員待遇，轉變資源配置方向；另一方面當前規模效應逐漸消失，已成為公立醫院普遍面臨的新常態[4]，通過績效評價引導醫院避免盲目負債擴張或經營，降低醫院運行潛在風險。

二、加強全面預算管理，提升運營效率

在三級公立醫院績效考核背景下，深入分析醫療市場的需求尤為必要。醫院需結合自身的比較優勢，從發展戰略層面確定重點方向，集中優勢資源推進特色?？平ㄔO，特別是術科建設尤為重要。醫院發展目標的確定，既要符合國家對三級醫院的功能定位，又要滿足人民群眾的醫療服務需求。醫院發展戰略的落實，離不開總攬全局的管理工具。全面預算管理通過中期和年度預算將發展目標分解到各年度、各科室，通過目標下達、年中績效監控和年終績效評價，全過程閉環管控、全員參與，不斷提升醫院戰略的執行能力。三級公立醫院若要充分發揮預算管理的作用，需關注以下幾個方面。

（一）建立健全全面預算管理組織體系

全面預算管理體系的建設，不能忽視管理理念的轉變。目前，部分醫院的預算編制由財務部門主導，預算編制過程中，財務部門在歷年財務報告基礎上預測收支，脫離了戰略目標的總領，忽略了資源配置的導向性和全局性，不合理地配置資源造成預算脫離發展規劃，所以不利于實現醫院的整體戰略目標[5]。在預算管理過程中，要堅持戰略性、全面性、約束性、績效性、適應性五項原則。對于公立醫院而言，首先需要確定發展戰略目標，依據醫院規模以及單位實際情況，避免機構重復建設，進一步完善預算管理組織架構，健全預算管理決策以及執行機構，經分級授權方式做到權力劃分，明確預算管理決策、工作以及執行機構職責職權、授權批準程序、工作協調機制，構成由醫院黨委會議、預算管委會、醫院職工代表一同參加的管理體制[6]。

（二）實施全員參與的預算管理模式

管理是在特定的環境下，對組織所擁有的資源進行有效計劃、組織、領導和控制，以便達成既定的組織目標的過程。所有的醫療業務行為和管理活動在開展的同時都伴隨著經濟行為，醫院所有職工都是資源的消耗主體，也是服務的供給主體，預算管理是將管理活動貨幣化表達。因此，對于決策層、管理層和執行層，均需對照各自層面的職責職能，以業務活動為基礎對應開展預算編制、審批、執行、決算與評價等活動，比如在下達臨床科室的工作量指標、次均費用的控制指標、改善患者滿意度的指標、開展新技術新項目發展目標時，就需要細化分解到各個臨床組，職能部門和臨床科室主任定期開展執行評價，及時調整業務工作，糾正偏差，通過全員性和全過程的管理最終達到工作目標，提升管理效率和效益。

（三）發揮預算管理在優化資源配置過程中的作用

按照三級公立醫院評價的導向，在投資方向上，應從投資醫院發展建設轉向擴大分配，并提高待遇，促進醫院綜合改革落地見效。按照預算管理全面性的要求，醫院所有收支全部納入預算范圍，在收支平衡基礎上安排支出預算。在支出分配時，人員經費、基本建設、大型設備購置等重點支出計劃，應重點關注三個方面。一是要符合國家政策要求，比如符合人員支出占業務支出比重達到40%的指導意見；二是要符合醫院的戰略目標和醫療市場需求，比如基本建設和大型設備的投入是否開展了事前績效評價，社會效益和經濟效益是否能夠滿足醫院可持續發展的內在要求；三是要保障醫院新增投資及時形成醫療服務供給，避免出現低效和無效投入。

（四）改善全面預算管理的基礎條件

一方面，公立醫院要提升財務人才隊伍素質。會計職能要實現從傳統的算賬、記賬、核賬、報賬，向價值管理、資本運營、戰略決策輔助等職能持續轉型升級[4]，會計人員要適應行業環境和醫院發展內在需求，轉變理念、提升職業素養。醫院財務人員一是要打開視野，參考和借鑒《管理會計應用指引》將管理工具運用于醫院各項管理活動中；二是通過對臨床科室運營助理的培訓和指導，將預算管理、成本管理、績效管理和內部控制的基本理念和管理要求傳導到業務活動。另一方面，公立醫院要改善信息化條件。要圍繞預算管理的主要內容和環節，完善各環節的管理流程，通過信息化固化流程，強化目標管理、執行監控和預算剛性，以達到全流程績效跟蹤的目的。

參考文獻 ：

[1]國務院辦公廳.關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見（ 國辦發[2019]4 號[Z].2019-01-16

[2]國家衛生健康委辦公廳，國家中醫藥局辦公室.關于啟動 2019 年全國三級公立醫院績效考核有關工作的通知 （ 國衛辦醫函[2019]371 號）[Z].2019-04-23

[3]中華人民共和國中央人民政府國務院辦公廳.關于推進分級診療制度建設的指導意見（國辦發〔2015〕70號）[Z].[2015-09-08]

[4]曾雁冰，蔡倫，孫衛，等.基于DEA模型分析我國公立醫院運行效率[J].中國衛生統計，2018，35（1）：47-51

[5]韓芳桂.公立醫院全面預算管理現狀及對策分析[J]. 財經界，2020（07）：55

[6]舒琳林.淺談新醫改背景下公立醫院財務管理存在的問題和對策[J].中國集體經濟，2020 （7）：146–147