探析醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響

李志新

【摘要】近年來，我國醫保支付方式的不斷改革，對醫院財務管理產生了深遠影響。當前醫院費用支付方面，醫保支付占比極高，而在醫保支付方式改革的背景下，需要不斷調整醫院財務管理方式。本文對醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響展開探討，并提出應對策略，以提升醫院財務管理質效。

【關鍵詞】醫保支付方式 醫院財務管理 財會管理

引言

2017年，國務院首次就醫療保險支付改革提出指導意見，后在2020年、2022年陸續推進醫保支付方式、結算方式實施細則，促進醫保改革工作落地實施。醫保支付方式改革，對患者、醫院、醫務人員均有較大影響，而對醫院財務管理的影響則主要集中于醫保結算方式的改革上[2]。新的醫保政策采用多樣化的結算方式，按照病種、住院時間進行支付預支管理，替代了傳統單一的結算模式。此背景下，醫院財務管理也發生了巨大變化，涉及籌資、預算、投資、資產、成本、財務等多個環節[3]。為了確保醫保支付方式改革順利執行，需要消除改革導致的短期負面影響，擴大積極效應，讓醫院發展更契合醫保支付改革的步伐。本文就醫保支付方式改革的影響及對策展開探討。

一、醫保支付方式改革的基本論述

目前，醫保支付改革已進入到落地實施階段，在多數地區已經實現支付方式的改革。當前醫保支付方式改革的重點，是提升醫保費用的使用價值，強化領域內支付方式轉型，以確保在醫保支付方式轉型后能夠適應各個地區的生產力發展水平[4]。具體而言，醫保支付方式的改革也是我國醫院診療制度的變革，依據疾病診療的難易程度、疾病輕重急緩程度等實施不同醫療保障范圍，推動醫院診療規范化、可持續化發展。當前，已有許多地區開始嘗試通過分級診療制度完善各類疾病的治療，配合醫保支付方式的改革，極大地方便居民就近就醫[5]。

二、醫保支付方式改革的背景

（一）傳統醫保支付方式局限性大

過去，我國醫保支付方式的依據是項目，即按照項目計費。這種方式的優勢是財務管理簡單，患者也更容易理解醫保支付額度。采取這種支付方式，得提前將資金交到醫院，醫院匯總后匯報給醫保部門，醫保部門按照項目定價不同、人數實施醫保支付[6]。傳統醫保支付方式對我國醫療行業的發展起到較大的促進作用，基本滿足了患者醫療報銷的需求。但隨著我國經濟社會的發展，傳統醫保支付方式暴露出越來越多的問題。首先是支付方式少且流程繁瑣，受到主客觀因素的限制，容易造成支付延后、過度醫療、貪污腐敗等問題。為了避免以上問題，醫院需要通過不同措施調整就醫程序，而這又會影響患者診療質量。

（二）人口結構老齡化

2022年，我國65歲以上人口占比已接近20%，我國加速步入老齡化社會[7]。老齡化的提升對醫保支付的額度影響巨大，加快醫保支付方式改革以籌措更多資金是大勢所趨。老年人口作為醫保支付的主要受益群體，在人口中占比提升，意味著醫保資金壓力也在不斷增大。為了保障醫保政策的持續穩定，滿足我國人口結構變化的需求，也需要改革醫保支付方式，優化醫保額度的使用，滿足更廣大群體的需求。

三、醫保支付方式改革涉及的主要環節

（一）按病種付費

當前，醫保支付方式改革的主要內容是按病種付費。按病種付費符合疾病診療的主客觀要求[8]，按病種支付能更加科學、合理地對疾病的治療實施定額支付。醫院按照醫保部門規定的定額實施診療服務，能夠控制不必要醫療支出，對控制醫?？傊С鲈鏊儆兄匾饬x。按病種付費有助于醫師在收治患者后，采用合理、規范的治療方案治療，更有利于患者身體康復。

（二）按診斷分組付費

在按病種付費的基礎上，醫保支付方式還依據疾病診斷分組，將患者按照疾病輕重程度、治療復雜程度、資源消耗程度劃分診斷組別，并為每一組別實施定額[9]。醫保部門按照診斷分組確定支付金額，以滿足不同病種的費用報銷。按診斷分組付費也是國際流行的一種醫保支付方式，能夠較為科學地對疾病進行分組，從而確定較為合理的治療費用。

（三）按床日與人頭付費

除依據病種、診斷分組外，新的醫保支付方式還按照床日與人頭付費。該支付方式按照治療進展固定床日費用，是對按病種付費及診斷分組付費的補充。

四、醫保支付方式對醫院財務管理的影響

（一）對醫院資金獲取的影響

目前我國已基本普及基本醫療保障制度，采用醫保支付的占比極高，醫保支付也是醫院獲取資金的重要來源。在醫保支付方式變革的影響下，醫保核算后的金額不再依據患者在醫院實際花費，按照項目比例實施支付，而是由醫保部門依據年初為醫院制定的醫保預算總額決定。如醫院實際產生的醫療成本高于年度預算，超出部分將由醫院自行承擔。在此背景下，醫院資金的獲取受到較大影響，因而對疾病的診療效率、翻床率提出了更高要求。由于醫保支付的資金為定額，會“倒逼”醫院控制不合理的治療費用。如醫院為了確保滿足醫保預算，將縮短非必要住院時間，以提升資源使用率，減少醫療資源的占用。醫保支付總額預付制對醫院的資金獲取將產生巨大影響，需要醫院控制成本、優化支出，實施資源的最大化利用。

（二）增加財務管理風險

傳統醫保支付方式由醫保兜底醫療費用，而現行醫保支付方式下，為保障資金的合理使用，依據疾病種類等實施總額預付。因此，醫保支付方式改革對醫院財務管理產生了重要影響，財務管理風險也相應增大。財務管理將面臨更多的支付流程，使得醫院財務人員勞動量增加，也意味著財務管理風險會增加。

在醫保支付方式改革的背景下，資金結算、醫保支付會使醫院的運營資金面臨更大壓力，如財務管理不到位可能導致資金回籠、應收賬款受到影響，繼而使醫院面臨更大資金壓力。并且在醫院經營過程中，若發生違規等行為遭到醫保部門拒付或處罰，則會進一步增加醫院財務管理壓力，甚至導致發生壞賬。

五、醫保支付方式改革背景下如何完善醫院財務管理

（一）完善財務監督管理制度

醫保支付方式改革背景下，為應對更大的財務管理壓力，醫院財務管理部門需要發揮關鍵性作用。首先是對醫保費用進行合理管控，在保障工作效率的同時重點關注費用的不合理增長。同時需要對醫保運行的整體情況實施系統性的風險評估，借助財會軟件、大數據等工具，對有異議的醫保費用實施追蹤，最后由人工進行核實。

其次，要建立滿足醫保支付方式改革的財務管理制度。如需要將醫保結算部門下發的預算指標作為年度重要考核內容，并通過月度、季度監測確保與醫院預算相匹配，避免超支、不合理費用對醫院財務健康程度產生不良影響。

最后，在醫保支付方式改革背景下，財會人員的勞動量增加，相應地也需要建立薪酬、獎懲制度，確保財務人員的工作積極性，避免因財會人員的懈怠、忙碌導致財務工作質量下降。

（二）加強財務管理系統的信息化建設

隨著科學技術的發展，財務管理中信息化程度也在不斷提升。信息化財務管理系統極大降低了財務人員的工作量，并且能夠避免人為的舞弊現象，有助于及時發現問題。醫院應進一步加大信息化建設力度，以預算總額為成本控制目標，利用現代化信息技術，合理配置資源，滿足疾病診療和醫院發展的需要。此次醫保支付方式改革也為醫院財務管理提供了諸多接口，能夠滿足財務人員對醫保額度使用監測、查詢、管理的需要，極大地提升了財務管理的效率。

除此之外，醫保支付方式改革也間接地對醫務人員的薪酬待遇產生了影響，財務管理人員在對醫務人員計算薪酬時的工作量、數據量也增大。為滿足這一變化，在財務薪酬管理方面，也需要積極利用績效管理軟件，快捷便利地核算醫務人員的薪酬。如部分醫院以醫療質量、工齡、績效、醫療費用支出等作為醫務人員績效管理的依據，相應地財務人員工作量增加，而通過績效管理軟件則可解放財務人員，讓他們有更多精力投入到財務工作中。

（三）加強財務成本核算

在醫保支付方式改革的背景下，醫院財務管理部門的核心工作將轉為加強成本核算，降低成本性支出。因而財務部門需要與其他部門聯合，提高核算水平，建立完善的內部控制體系，準確把控支出與成本情況。財務人員應積極學習按病種付費、按診斷分組付費及補充付費方式的有關政策，并將其落實到醫院財務管理日常工作中。

在醫保支付方式發生變化的情況下，尤其是預算總額限制的背景下，醫院需要高度重視成本核算工作，制定與醫保支付定額匹配的成本預算，滿足改革相關需求。對于不符合成本預算的科室、部門，在監測成本時應重點標注，幫助其制定成本控制細則，規范疾病治療費用。

結束語

醫保支付方式改革對醫院財務管理產生了深遠影響，醫院財務管理需要進行相對應的改革。本文對醫保支付方式及帶來的影響進行綜述，并提出相應的管理對策，希望能夠幫助各級醫院順利完成醫保支付方式改革的落地執行。

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