擴張通道微創側方小切口病灶清除椎間植骨融合術治療腰椎結核的療效觀察

崔海隨,鄭南生,黃田,吳永樂

(1.海南省第二人民醫院骨科,海南五指山 572299;2.海南省中醫院骨科,海南?？?570203)

脊柱結核發病率占人體骨關節結核的首位,達到50%以上,腰椎最為常見[1]。對于椎體破壞、后凸畸形嚴重、膿腫大、脊髓神經損傷者,需行手術治療,以解除脊髓、神經受壓、矯正畸形、重建脊柱穩定[2]。但開放手術存在創傷大、并發癥發生率高等缺點,且由于患者多合并肺、消化道結核等消耗性疾病,需要創傷更小的手術入路[3]。為此,本院在側方入路腰椎間融合術的基礎上進行改良,分離腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌后進入,借助擴張通道完成病灶清除椎間植骨融合,取得較好的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2018年6月～2019年6月本院收治的37例腰椎結核患者,男20例,女17例;年齡19～73歲,平均(38.23±5.45)歲;合并脊髓損傷23例,其中ASIA分級為B級8例,C級9例,D級6例; L2-313例,L3-412例,L4-512例。

1.2 選擇標準

納入標準[4]:確診為脊柱結核;病灶累及腰椎(L1～L5),單一椎體或椎間隙受累;符合手術指征;結核病灶主要累及椎體前、中柱。排除標準:有骨折史、內固定史或嚴重骨質疏松癥病史;結核病灶累及后柱;合并嚴重內科疾病,患者手術耐受性差;活動性肺結核;后凸Cobb角>50°,ASIA分級為A級。

1.3 手術方法

術前常規四聯抗結核治療2～4周,貧血、營養不良等給予針對性治療后,再擇期進行手術治療。

患者全麻后,定位病變間隙,并以此為頂點選擇腰橋、側臥位,C型臂透視再次定位患病椎間隙并在體表標記,在體表投影處作斜形切口3～5 cm,進行術中神經電生理監測,逐層打開皮膚及皮下組織,鈍性分離腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌,到達腹膜后間隙,顯露腰大肌,清除腰大肌內膿腫;插入定位針,并采用C型臂透視確認,定位針引導逐級置入軟組織擴張器,確認位置無誤后,連接自由臂以及擴張通道。切開患病椎間隙纖維環,仔細清除膿腫及周圍壞死軟組織,并去除死骨,生理鹽水沖洗;根據實際情況取適量自體髂骨修剪并進行椎間植骨,隨后注入異煙肼0.5 g,嚴格止血后留置引流管,去除手術器械后逐層縫合?；疾∽甸g隙的上下兩椎體采用常規經皮椎弓根螺釘置釘。術后引流1～2 d,抗感染治療1～2 d,術后臥床1周左右,適時佩戴支具下地,逐步開展功能鍛煉。術后持續進行四聯抗結核治療1年。

1.4 統計學分析

記錄圍手術期情況、并發癥發生情況,術前、術后1個月、2年時測量后凸Cobb角,評估疼痛VAS評分[5],檢測血清C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR);術后2年時評價ASIA分級[6]。

1.5 統計學分析

2 結果

37例均順利完成手術,手術時間(126.89±28.23)min,出血量(168.24±31.87)mL。術后1例腦脊液漏,經體位、藥物治療等針對性處理后停止;1例切口感染,采用藥物治療后痊愈;無繼發神經損傷、斷釘等嚴重并發癥發生。

截止末次隨訪,椎間植骨融合率為97.30%,1例未融合者進行前路翻修手術,預后良好;所有患者隨訪均超過2年;術后1個月、2年時的Cobb角、VAS評分和血清CRP、ESR水平較術前均顯著降低(P<0.05),見表1;術后2年時,患者的ASIA分級較術前顯著改善(P<0.05),見表2。

表1 腰椎結核患者手術前后的功能、癥狀指標比較

表2 手術前后ASIA分級比較

3 討論

雖然部分脊柱結核患者采用規范的化療治療能得到治愈,但對于椎體骨質嚴重破壞、膿腫體積、范圍大、畸形明顯或存在脊髓神經受壓者,則需盡早手術干預。本研究嘗試采用擴張通道微創側方小切口病灶清除椎間植骨融合術配合經皮釘棒系統內固定治療腰椎結核,結果顯示融合率為97.30%,術后1個月、2年時的Cobb角、VAS評分和血清CRP、ESR水平較術前均顯著降低(P<0.05),術后2年ASIA分級較術前顯著改善(P<0.05),提示該術式治療腰椎結核的近期療效顯著。手術入路為經側方3～5 cm的小切口,自腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌鈍性分離后置入擴張通道,直視下進行病灶清除、椎間植骨融合,能有效清除膿腫以及前、中柱死骨,并完成植骨融合。本研究手術時間(126.89±28.23)min,出血量(168.24±31.87)mL,提示該手術入路具有微創優勢;另外,并發癥發生率較低,與手術創傷較少有關,同時術中給予神經電生理監測,也能降低神經損傷相關并發癥風險[7]。

該術式需注意以下事項[8-10]:① 在手術體位擺放時,側位透視需保持與地面垂直,便于術者定位椎間隙;②安放擴張通道時,可先置入腰大肌前1/3處,稍作撐開后再適當向后調至Ⅱ、Ⅲ區,降低對腰叢的干擾;③可采用完整的楔形三皮質髂骨塊進行植骨,以撐開并維持椎間隙高度;④納入患者時需排除L1-2、L5-S1患病者,因前者肌間隙分離難度較大,后者可能存在高髂嵴的阻擋;⑤因側方切口難以有效清除后方病灶,應排除病灶累及后柱的患者。