突發性聾患者血氧飽和度與耳蝸死區的相關性

彭 玲，祝曉芬，杜寶文，楊燕珍，付佳，徐志堅，劉彤（.廣東醫科大學，廣東湛江 54000；.惠州市中心人民醫院耳鼻咽喉科，廣東惠州 5600；.惠州市第一人民醫院耳鼻咽喉科，廣東惠州 5600）

近年來，突發性聾的發病率呈現上升趨勢，且呈年輕化趨勢[1]。突發性聾患者的發病機制往往與耳蝸毛細胞損傷有關[1]，而內源性凋亡通路是導致耳蝸毛細胞死亡的主要途徑[2]。耳蝸內毛細胞或/和神經不能發揮正常功能的區域稱之為耳蝸死區（CDR）[3-4]。缺氧是耳蝸毛細胞損傷的重要因素[5]，而血氧飽和度是反映突發性聾患者缺氧的主要指標。本研究應用均衡噪聲閾值測試（TEN）檢測突發性聾患者耳蝸死區分布情況，并進一步探討其與血氧飽和度是否相關。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集在惠州市中心人民醫院及惠州市第一人民醫院2021 年10 月至2022 年6 月就診的突發性聾患者。納入標準：（1）符合2015 年中華醫學會制定的突發性聾診斷標準；（2）鼓膜完整，無外耳道疾??；（3）排除中耳疾病的患者；（4）排除伴外傷、手術史（膽脂瘤、人工耳蝸等）、精神障礙、中樞性等疾病患者；（5）0.25～4.00 kHz 純音氣導最大閾值不超過90 dB HL（TEN 最大輸出為100 dB HL）；（6）在行TEN 檢測及睡眠呼吸監測過程中都能配合且無不適感。經過篩選73 例（112 耳）突發性聾患者符合入組要求，其中男39例，女34 例；年齡20～72 歲，平均（49.0±12.1）歲；低頻下降型17 耳，高頻下降型48 耳，平坦下降型41 耳，全聾型6 耳；血氧飽和度為（88.5±3.8）%。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（No.2021024）及患者同意。

1.2 方法

1.2.1 TEN（HL）檢測方法 采用丹麥國際聽力設備公司生產的Affinity2.0 聽力分析系統（可行純音聽閾檢測及TEN 檢測），THD39 頭夾式耳機，骨振器。純音聽閾測試根據國家標準GB7583-87 中的上升法“降5升10”原則，氣導聽閾測試頻率為0.25～8.00 kHz，骨導測試頻率為0.25～4.00 kHz。TEN（HL）檢測[4]頻率為0.25～4.00 kHz，檢測順序為：1、1.5、2、3、4、0.5、0.75 kHz，最后重測1 kHz。首先進入AC440 模塊雙耳均進行純音聽閾檢測，測試完畢，進入TEN 測試模塊，單耳通過通道1 播放純音信號，同側耳通過通道2 混播均衡噪聲，實行同側掩蔽。測試頻率掩蔽噪聲強度即TEN 強度水平[6]（本研究TEN 強度設置原則為：當選定測試頻率純音閾值小于或等于60 dB HL 時，掩蔽噪聲強度即閾值均衡噪聲TEN 強度選為70 dB HL，當純音閾值大于60 dB HL，TEN 強度=純音氣導閾值+10 dB，最大不超過 90 dB HL，若TEN 強度太大引起不適，TEN 強度=純音氣導閾值），手動測試TEN 閾值時按“降4 升2”的原則，直到同一強度連續兩次反應，測試完一個頻率，接著用相同方法測試另一頻率，直到測試完所有需要測試的頻率。

1.2.2 血氧飽和度監測 采用中國康泰醫學系統（秦皇島）股份有限公司生產的RSO1 睡眠呼吸初篩儀：儀器的準確性校對、清潔和消毒，根據患者預估自己的睡眠時間進行定時開機時間和記錄時間（8 h）設置；正確佩戴鼻氧管、血氧探頭；根據設置開機時間，儀器自動開機并記錄，數秒后，待波形穩定后可連續記錄呼吸狀態、血氧、脈搏，運行到設置好的時間段后，自動關機；使用ResMon 軟件進行數據分析。

1.2.3 結果判定 突發性聾聽力曲線類型分為[1]：（1）低頻下降型：1 000 Hz（含）以下頻率聽力下降，至少250、500 Hz 處聽力損失≥20 dB HL；（2）高頻下降型：2 000 Hz（含）以上頻率聽力下降，至少4 000、8 000 Hz 處聽力損失≥20 dB HL；（3）平坦下降型：所有頻率聽力均下降，250～8 000 Hz（250、500、1 000、2 000、3 000、4 000、8 000 Hz）平均聽閾≤80 dB HL；（4）全聾型（含極重度聾）：所有頻率聽力均下降，250～80 000 Hz（250、500、1 000、2 000、3 000、4 000、8 000 Hz）平均聽閾≥81 dB HL。

耳蝸死區的診斷標準[4]：特定頻率耳蝸死區的診斷標準必須滿足以下2 個條件：（1）測試頻率TEN 閾值高于TEN 強度10 dB 以上；（2）測試頻率TEN 閾值高于純音聽閾10 dB 以上。測試頻率1 個或1 個以上頻率出現死區，即認定存在耳蝸死區。高頻耳蝸死區為>1 000 Hz，低頻耳蝸死區為≤1 000 Hz[7]。

血氧飽和度判定[8]：血氧飽和度≥0.9 為血氧飽和度正常；血氧飽和度＜0.9 為血氧飽和度異常。

1.3 統計學處理

運用SPSS 25.0 統計軟件，采用χ2檢驗、二元logistic 回歸法，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 聽力曲線

本研究73 例突發性聾患者42.0%（47/112）受檢耳存在耳蝸死區。耳蝸死區在不同聽力曲線的分布：低頻下降型占17.6%（3/17），高頻下降型占35.4%（17/48），平坦下降型占53.7%（22/41），全聾型占83.3%（5/6），耳蝸死區在不同聽力曲線占比存在統計學差異（P<0.05）。

2.2 耳蝸死區檢出率

本組不同病程之間耳蝸死區檢出率差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 不同性別、年齡、病程突發性聾患者耳蝸死區檢出率比較 耳（%）

2.3 血氧飽和度與耳蝸死區

血氧飽和度異?；颊叨佀绤^檢出率高于血氧飽和度正?；颊撸≒<0.05），見表2。

表2 血氧飽和度正常與異常耳蝸死區檢出率的比較 耳（%）

2.4 血氧飽和度、病程與耳蝸死區的logistic 分析

血氧飽和度、病程對耳蝸死區的影響具有統計學意義（OR 分別為2.83、0.57，95%CI 分別為1.24～6.49、0.35～0.92，P<0.05）。

3 討論

耳蝸死區即耳蝸內毛細胞或/和神經不能發揮正常功能的區域[3]。目前在臨床和科研中診斷耳蝸死區的方法主要是TEN 和心理物理調諧曲線法（PTC）[9]。PTC 一直被聽力界診斷耳蝸死區和確認邊界的金標準，但因其檢測耗時長，故臨床中較少使用；TEN 測試，在特定的背景噪聲下測試患者的TEN 閾值，是一種操作簡便的方法[9]。TEN 測試原理為：一是外毛細胞降低對耳蝸的主動機制，減少基底膜對弱聲的敏感性；二是耳蝸死區基底膜的振動不能被該區域聽神經感知，導致基底膜足夠大的振動才能引起該區域附近的聽神經感知即“偏頻聽力”[10]。噪聲可以掩蔽耳蝸死區頻率附近的振動，因此測試頻率的TEN 閾值要高于純音測試閾值才能引起聽覺。本研究對突發性聾患者進行TEN 測試，發現73 例突發性聾患者42.0%（47/112）受檢耳存在耳蝸死區，與羅彬等[11]報道結果基本一致。本研究發現耳蝸死區在不同聽力曲線占比不同，主要分布在高頻區，提示高頻區可能更易出現耳蝸死區。其可能機制，根據Bekesy 行波學說表明，蝸底主要表現高頻聽力損失，蝸頂主要表現低頻聽力損失。Cicek 等[12]研究發現毛細胞對氧自由基敏感性不同，耳蝸底部毛細胞比頂部毛細胞更敏感，蝸底更易受到氧自由基損傷而發生凋亡。其次耳蝸解剖結構特殊：耳蝸的動脈分布不同，耳蝸底部的輻射動脈較蝸頂多，血管紋厚，蝸底耗氧量更大；蝸底到蝸頂，基底膜逐漸增寬，Corti 器細胞逐漸變大，蝸頂儲備功能強，因此蝸底對缺血缺氧更敏感，導致高頻區可能更易出現耳蝸死區[13]。

耳蝸中有兩類毛細胞，外毛細胞主司信號調制及信號放大，內毛細胞主司信號向胞內的傳遞[14]。內毛細胞依靠自身的纖毛結構能夠感受聲波刺激，引發內毛細胞離子通道的開放，將機械振動轉化為聽神經上的動作電位，實現“機械—電”換能功能[15]。毛細胞的缺失或者功能障礙都將直接引起信號傳遞異常，導致聽力下降。大量文獻報道突發性聾患者的發病機制往往與耳蝸毛細胞損傷有關，內源性凋亡通路是導致耳蝸毛細胞死亡的主要途徑[2]。相關研究表明，缺氧是耳蝸毛細胞損傷的重要因素[16]，而血氧飽和度是反映突發性聾患者缺氧的主要指標。本研究結果顯示，突發性聾患者耳蝸死區與血氧飽和度兩者存在一定相關性，血氧飽和度異?；颊咻^血氧飽和度正?；颊叨佀绤^檢出率提高將近1.8 倍，提示血氧飽和度異?？赡艽龠M突發性聾患者耳蝸毛細胞死亡。相關研究表明[13，17]，缺氧可能易導致毛細胞損傷，進而可能促進耳蝸死區的形成。Gross 等[2]研究表明，缺氧產生氧自由基能夠激活凋亡信號調節激1（ASK1）激活MAPKs通路，激活的MAPKs 增加Bcl-2 家族中促凋亡成員的表達，同時降低抗凋亡成員的表達，最終導致毛細胞死亡。另外，病程、聽力損失程度也是耳蝸死區的影響因素之一。付佳等[6]研究認為，聽力受損時間越長，聽力損失程度越重存在耳蝸死區的可能性越大。本研究發現病程越短耳蝸死區檢出率越高，與付佳等[6]研究略有差異的原因可能有：（1）受試者病程納入不同；（2）受試者就診時可能曾進行治療，部分毛細胞功能恢復。本研究為橫斷面調查，病程與耳蝸死區檢出率的相關性，有待進一步研究。

本研究尚存不足之處：首先，耳蝸死區的出現可能是由多因素導致，本研究只是單因素探討耳蝸死區與血氧飽和度的相關性，尚不能排除其他因素對本研究結果的影響，張帥等[7]研究表明，噪聲暴露者更易出現耳蝸死區，本研究對于存在隱性噪聲的患者尚無法排除。付佳等[6]研究表明，合并高血壓病的老年性聾患者存在耳蝸死區的可能性大。其次，本研究為觀察性研究，有待增加更多的樣本量。TEN 檢測與純音聽閾測聽都是較為主觀的聽力學檢測，臨床尚需要多個客觀檢測如耳聲發射、聽性腦干反應和耳蝸電圖等綜合評估。