冷凍消融治療陣發性心房顫動的療效及影響因素

徐燁 龐旸 陳慶興 凌云龍 程寬 朱文青

陣發性心房顫動(簡稱房顫)是臨床上發病率最高的心律失常之一,冷凍消融已成為目前治療陣發性房顫的一線治療方案。多項國內外研究證實,1年的手術成功率可以達到80%以上。影響冷凍消融成功率的因素有很多,主要有達到隔離所需時間(time to isolation,TTI),最低溫度、造影圖像和肺靜脈形態等。但是也有些肺靜脈內記錄不到肺靜脈電位,只能記錄到肺靜脈前庭的電位;有些肺靜脈由于走行和位置的關系,消融過程中不能達到理想的最低溫度,需要進行分段消融(segment isolation,SI);造影劑的滯留只能表示球囊與肺靜脈的貼靠程度,但也可能會因為貼靠過緊導致消融位置過深,而需要采取近端封堵的技術(proximal seal technique,PST)。上述的冷凍消融參數和技術是否與房顫的晚期復發相關,還是有其他的因素,如左房大小,肺靜脈分支、降溫速率等。因此,筆者通過隨訪陣發性房顫冷凍消融術后的晚期成功率,分析患者基線水平和消融中的參數及技術與冷凍消融術后晚期復發的關系。

1 資料與方法

1.1 患者資料本研究入選2019 年1 月至2020年9月心內科的全部住院患者中完成冷凍球囊消融治療陣發性房顫的患者。

入選標準:經心電圖或24 h動態心電圖明確診斷為陣發性房顫;首次接受房顫消融術。

排除標準:既往有房顫射頻消融術或冷凍消融術史;既往有左心耳封堵術史;既往有心臟外科手術史;左房內徑＞55 mm;左室射血分數(LVEF)＜0.35;瓣膜性房顫;食管超聲明確左房附壁血栓;左肺靜脈存在共干。

1.2 標測及消融冷凍消融術在局麻下進行,患者常規消毒鋪巾,穿刺左鎖骨下靜脈和左側股靜脈,分別送10極和4極標測電極于右室及冠狀靜脈竇。再穿刺右側股靜脈后置入SL1 8.5F長鞘,完成房間隔穿刺。給予普通肝素80～100 U/Kg,然后置換可調彎長鞘(美敦力,Medtronic),并在鞘管的支撐下將冷凍消融球囊(美敦力,Medtronic)送至肺靜脈口,將Achieve環狀電極(美敦力,Medtronic)放入肺靜脈內,記錄肺靜脈內及肺靜脈口的電位。冷凍消融的順序依次為左上肺靜脈、左下肺靜脈(LIPV)、右上肺靜脈和右下肺靜脈。球囊在左房內充氣后,使冷凍球囊堵住肺靜脈開口,行肺靜脈造影,觀察球囊與肺靜脈的貼合程度,微調球囊位置,直到造影劑滯留不能通過球囊漏出。隨后開始行冷凍消融,冷凍消融的最佳溫度控制在－55℃～－45℃,每次有效消融時間持續180 s。如溫度在60 s內沒達到理想的最低溫度,或者肺靜脈隔離時間(TTI)超過60 s則終止消融。如果消融中溫度下降至－56℃也終止消融。冷凍消融左上肺靜脈后,在復溫過程中,極易出現迷走神經反射,伴隨有竇性心動過緩、長RR 間期,所以在冷凍消融開始前,給于阿托品0.5～1 mg靜脈注射,并備用右心室起搏。在對右肺靜脈進行冷凍消融時,調整4極導管位置至膈神經區域,冷凍開始10 s后,起搏導管監測膈肌跳動以避免消融損傷膈神經。消融中和消融后通過觀察Achieve 的電位變化來評價肺靜脈隔離(PVI)的情況,如果1次消融效果不佳,可再次行肺靜脈冷凍消融。

1.3 參數記錄每例患者術前均行心臟超聲、食管心臟超聲和肺靜脈CTA 檢查,明確左房大小和肺靜脈形態。根據肺靜脈CTA 結果,將肺靜脈形態分為分支正常和多分支(包括右上肺靜脈提前分支、右中肺靜脈獨立分支和右下肺靜脈提前分支)。術中通過凍消融儀器記錄冷凍消融次數,每次消融時間,消融中達到的最低溫度,冷凍達到0℃的時間,冷凍開始30 s達到的最低溫度,60 s達到的最低溫度。

1.4 消融結果及隨訪術中嚴格按照冷凍消融術式進行操作,消融中記錄每一支肺靜脈的電位,如果記錄不到電位,則先進行冷凍消融。消融中密切注意最低溫度和TTI,60 s內溫度下降不滿意或者肺靜脈電位不消失,則中止本次消融,數據不記錄到最后的統計結果。

患者在術后6個月、12個月進行嚴格的隨訪。期間隨訪的信息包括心電圖、24 h 動態心電圖,出院時根據臨床醫師的醫囑服用抗心律失常藥物(Ⅰc或Ⅲ類抗心律失常藥物)3個月,3個月后如未復發則停用抗心律失常藥物。如在隨訪中發作房顫或有癥狀的房性心律失常,則選用既往有效的抗心律失常藥物,做好記錄。根據是否發生房顫晚期復發,將患者分為未復發組與復發組。在總樣本中進行單因素分析,篩選房顫冷凍消融術后晚期復發的危險因素,納入分析的變量包括患者的一般情況、手術參數等因素。房顫消融后復發的定義為,在隨訪期間出現＞30 s房顫,心房撲動,房性心動過速[1]。房顫導管消融術后晚期復發的定義為:術后3個月至1年內復發為晚期復發[2]。

1.5 數據分析及統計學原理本研究使用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計數資料用率(%)描述,并采用χ2檢驗用于兩組間的比較。計量資料用均數±標準差描述,對于符合正態分布的數據采用t檢驗,非正態分布數據采用非參數檢驗。將結果中的多個有意義的參數利用二分類多因素logistic回歸分析,計算相對危險度(OR)及95%可信區間(CI)。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術即刻成功情況共入選85例,其中男性62例(占72.9%),女性23例,年齡[59.5±9.8(22～80)]歲,術后隨訪12個月,18例房顫復發,有效率為78.8%(67/85),復發率為21.2%(18/85)。

2.2 影響冷凍消融術后晚期復發因素的單因素分析左房大小、LIPV 冷凍消融時間、LIPV 冷凍消融次數、降溫達到30 s的溫度(℃)、降溫達到60 s的溫度(℃)復發組與未復發組之間差異具有統計學意義,見表1。

表1 兩組一般情況及手術參數的比較

2.3 影響冷凍消融術后晚期復發的因素多因素logistic回歸分析房顫冷凍消融術后晚期復發的相關危險因素,以房顫晚期復發作為因變量,以單因素分析中篩選出來的P＜0.1 的變量[左房 大 小、LIPV 消 融 時 間、LIPV 消 融 次 數、LIPV30 s冷凍溫度(℃)、LIPV 60 s冷凍溫度(℃)]以及具有臨床意義的相關變量作為自變量。結果提示左房大小(OR＝1.25,95%CI＝1.05～1.5,P＝0.01)是房顫射頻消融術后晚期復發的獨立風險因素,見表2。

表2 影響冷凍消融術后晚期復發因素的多因素logistic回歸分析

2.4 肺靜脈形態和術后晚期復發因素的單因素分析85例患者中,共有53名患者肺靜脈正常形態,32名患者存在右肺靜脈多分支。在術后12個月的隨訪期內,共有18例患者發生房顫晚期復發,其中肺靜脈分支正常的有12例發生復發,肺靜脈多分支的有6例發生復發,兩組間復發率無顯著差異(P＞0.05),見表3。

表3 復發組和未復發組不同肺靜脈形態比較

3 討論

3.1 房顫患者基線水平分析2021年?中國心房顫動目前的認識和治療建議?中將有癥狀性陣發性房顫的導管消融等級升級為Ⅰa[2]。國外的大規模臨床研究也將冷凍消融術作為一線治療[3－5]。提高手術的有效性是臨床醫生關注的重點,其中消融術后12個月房顫是否復發,是衡量手術成功率的重要依據。國外多項研究提示,房顫的射頻消融和球囊冷凍消融治療的術后1年成功率無顯著差異[6－8]。Hu等[9]發現左房增大是陣發性房顫患者射頻消融術后復發的危險因素。其原因是心房細胞纖維化、改變細胞外基質使得心房重構,心臟擴大,進一步使得左房發生電重構,產生房顫。本研究中結果提示左房大小也是陣發性房顫冷凍消融術后晚期復發的獨立風險因素。其原因也是由于心房擴大,心房電重構,誘發房顫有關。所以,左房較大的陣發性房顫患者,其冷凍消融術后晚期復發風險可能增高,在臨床中需要加強隨訪。

3.2 冷凍消融中降溫速率的分析冷凍消融的工作原理主要是極度低溫使得細胞內外形成冰晶,從而引起細胞損傷。如果在術中未能達到較低溫度,則可能使得肺靜脈隔離不徹底,導致術后晚期復發。有研究表明,冷凍120 s后,最低消融溫度高于－36℃/－33℃(上肺靜脈/下肺靜脈)則預測肺靜脈隔離失敗[10]。也有研究提示最低溫度低于－55℃和冷凍30 s時最低溫度低于－40℃都被認為可能會增加并發癥[11]。所以降溫速率除了判斷預后也可以用來監測損傷,減少并發癥的產生。

在本研究中,筆者發現LIPV 30 s冷凍溫度和60 s冷凍溫度在有效組和復發組內存在差異,具有統計學意義。既往研究發現,部分陣發性房顫的患者左肺靜脈前庭、左上下肺靜脈交界和肺靜脈脊部存在紊亂的電活動,可能與房顫的觸發機制相關。筆者認為LIPV 的走行一般向上生長,開口在左房后壁。在冷凍消融術中,鞘管過房間隔后將鞘管尾端閥門指向5～7 點位置,使得鞘管易與LIPV 同軸、同向,故冷凍球囊與肺靜脈貼靠較好。如果肺靜脈前庭較粗,管腔較細(漏斗樣)的患者在推注造影劑后會顯示球囊的位置貼靠過深的情況。所以冷凍球囊消融不能損傷到肺靜脈前庭,增加了晚期房顫的復發率,筆者認為也可以采取近段封堵技術,擴大前庭消融面積。即使如此,上下肺靜脈的交界處也可能存在消融不徹底,導致晚期肺靜脈電位的恢復。下肺靜脈的肌袖電活動與上肺靜脈相連,在射頻消融術中,經常出現下肺靜脈隔離過程中完成對上肺靜脈的電隔離,這一現象稱之為“交互效應”(crosstalk)。馬麗娜等[12]發現在冷凍消融中左側肺靜脈的出現交互效應明顯高于右肺靜脈。筆者認為冷凍消融過程中,LIPV 操作較困難,需要將外鞘和Achieve做成一個倒U 的彎度緊貼肺靜脈口。即使這樣,因為肺靜脈形態變異,不是所有的球囊都能和肺靜脈達到緊密貼合,有些術者會采取分段消融技術。所以LIPV 30 s的冷凍溫度和60 s的冷凍溫度對于左肺靜脈的電隔離效果就顯得極為重要。本研究也提示,復發組中的LIPV 需要花費更多的消融時間和次數,同時也發現復發組LIPV 在消融中沒有達到理想的降溫速率,從而嘗試進行多次消融。

3.3 右肺靜脈多分支與冷凍消融晚期復發關系本研究中,筆者探討了右肺靜脈的異常解剖能否預測陣發性房顫冷凍消融后的晚期預后,結果發現右肺靜脈多分支與房顫的晚期復發無關。Guler等[13]發現,房顫冷凍消融術后晚期復發的人群中,有約32%～40%的患者存在肺靜脈解剖結構異常,另一項研究顯示房顫人群中存在右中肺靜脈的解剖變異率約在11%～20%[13－14]。本研究中,筆者發現存在右肺靜脈多分支的比例為37.6%(32/85),其中右中肺靜脈的比例為18.75%(6/32)。

在STOP-AF研究[15]中發現,房顫的早期和晚期復發與肺靜脈的解剖異常無關。但也有其他研究表明,肺靜脈解剖正常的房顫患者比解剖異常的消融術后的復發率更低[16],另有研究表明,右上肺靜脈提前分支與房顫的晚期復發相關[17]。筆者認為肺靜脈的解剖異常會增加冷凍消融術中難度,如:增加消融次數,增加X 線的曝光時間,但可能不增加房顫晚期復發率。術前行肺靜脈CTA,明確肺靜脈形態,術中行左房造影明確肺靜脈分支形態可以幫助操作、指引導管和球囊。在冷凍消融時將Achieve電極放入肺靜脈的不同分支記錄電位,指導消融。使用第二代的28 mm 大小的球囊,也能更好的封堵在肺靜脈分支的前庭位置,增加消融成功率,并且也不會因為球囊尺寸太小,堵塞過深造成肺靜脈分支的狹窄,引起嚴重的并發癥。

3.4 研究局限性本研究仍存在一定的局限性,首先,從研究結果來說,分段消融增加了消融次數,且可能沒有達到理想的最低溫度,所以對于LIPV 進行分段消融的患者,是否與房顫的晚期復發率有關,這可能需要更大的樣本量和臨床研究來證實。其次,今后筆者還需入選更多右肺靜脈多分支甚至左肺共干的患者,開展前瞻性、隨機對照研究,來明確肺靜脈解剖畸形是否與房顫的晚期復發相關。