家庭功能在中青年淋巴瘤患者智謀水平與心理痛苦間的中介效應*

王瑞博 杜若飛 崔盼盼 董詩奇 付 航 關晨陽 殷 露 劉蕓夢 郭菲菲 陳長英△

①鄭州大學護理與健康學院 450001 E-mail:1556629533@qq.com ②鄭州大學第一附屬醫院 ③山東大學齊魯醫院 △通信作者 E-mail:changying000@126.com

國際癌癥中心發布的最新研究報告顯示全球新發淋巴瘤病例約59萬例[1],其中18～60歲的淋巴瘤患者占74%[2];而我國新發淋巴瘤患者8.82萬例,年增長率約5%,且18～60歲的淋巴瘤患者占88%,淋巴瘤發病呈年輕化趨勢,好發于中青年[3-4]。相較于其他年齡段的癌癥患者,中青年群體(18≤年齡<60歲[5])承擔著多重角色和更多的社會責任,由于疾病限制,患者的社會功能、角色功能與人際交往等多方面嚴重受損,經濟負擔更重,致使其心理痛苦發生率較高[6-7]。心理痛苦可影響患者有效應對疾病的能力[8],已成為在繼“疼痛”之后的第六大生命體征[7]。嚴重的心理痛苦可增加個體自殺風險[9],導致患者生活質量下降、治療依從性降低,影響疾病預后[10-11]。

智謀是指個體獨立完成日常任務的能力(個人智謀),以及在無法獨立完成時從外界獲得幫助能力(社會智謀)的綜合[12]。根據Zauszniewski等的智謀理論,當面臨壓力性事件或情境時,個體積極調動個人及社會智謀可以促進其擴展內外部資源應對壓力,改善壓力性事件造成的負性情緒、維持身心健康[13]。研究表明,智謀與患者的心理痛苦水平密切相關,患者智謀越高,其利用內外部資源應對負性事件的能力越強,心理痛苦水平越低[14]。此外,國外研究指出,智謀是改善家庭功能的重要保護性因素,可減少家庭需求(即壓力源)對家庭功能的負面影響,從而維持家庭功能平衡[15]。家庭功能與心理痛苦呈顯著負相關,作為患者重要的家庭支持資源,良好的家庭功能可促進患者對疾病的適應與應對,進而改善心理痛苦水平[16]。目前的研究主要探討智謀、家庭功能及心理痛苦之間的相關關系,但三者之間的作用路徑尚未明確。本研究假設智謀可以通過家庭功能影響中青年淋巴瘤患者的心理痛苦水平,即家庭功能可以在智謀和心理痛苦之間起中介作用。鑒于此,本研究擬通過結構方程模型,驗證家庭功能在智謀水平與心理痛苦中的中介效應,以期為制訂針對性的干預策略提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2021年9-12月河南省鄭州市2所三級甲等醫院腫瘤科的中青年淋巴瘤患者為調查對象。納入標準:①經病理診斷為淋巴瘤[17];②18≤年齡<60歲[5];③意識清醒,能夠配合完成此次調查;④知情同意并自愿參與。排除標準:①有嚴重心、肝功能障礙或其他惡性腫瘤病史;②既往有精神病史;③當前正在接受精神藥物治療或心理治療;④正在參加其他研究。本研究已通過鄭州大學生命科學倫理審查委員會審批(編號ZZUIRB2021-151),且調查對象均自愿參與本研究。

采用橫斷面研究樣本量的估算原則[18],即樣本量的個數是研究變量的10～20倍,本研究共包含13個變量,同時考慮10%的無效問卷,經計算樣本量的范圍為145～289例。共發放調查問卷230份,全部回收,其中有效問卷212份(95.5%)。其中,患者年齡18～59(42.02±13.47)歲;女性81例,男性131例;婚姻狀況:已婚178例,未婚/離異/喪偶34例。其他一般資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 一般資料問卷 患者的性別、文化程度、疾病知識了解程度、治療方式等。

1.2.2 智謀量表(Resourcefulness Scale,RS) 采用柯熹等[19]修訂的中文版智謀量表調查研究對象的智謀水平,包括個人智謀和社會智謀2個維度,共28個條目。采用Likert 6級評分,總分為0～140分,得分越高表示受試者智謀越高。量表的Cronbach′s α系數為0.825,內容效度為0.90[20];本研究中總量表的Cronbach′s α系數為0.947,兩個維度的Cronbach′s α系數分別為0.942、0.861。

1.2.3 家庭親密度和適應性量表(Family Adaptation and Cohesion Evaluation ScaleⅡ,FACESⅡ) 采用由費立鵬等[21]修訂的中文版家庭親密度和適應性量表調查研究對象的家庭功能水平,包含家庭適應性和家庭親密度2個維度,共30個條目。采用5級評分法,分數從1～5表示“不是”到“總是”,家庭親密度得分范圍為16～80分,家庭適應性得分范圍為14～70分,得分越高表示家庭功能越好。量表的Cronbach′s α系數為0.83[22]。本研究中總量表的Cronbach′s α系數為0.871,兩個維度的Cronbach′s α系數分別為0.772、0.777。

1.2.4 心理痛苦溫度計(Distress Thermometer,DT) 評估參與者過去1周的心理痛苦程度[以0(無心理痛苦)～10(極度心理痛苦)10級計分]。當DT得分為0～3分時代表患者存在輕度心理痛苦,無需干預可自行緩解。當DT得分≥4分為顯著心理痛苦(4～6分為中度心理痛苦,7～10分為重度心理痛苦),需及時轉診進一步評估和干預。

1.2.5 調查方法 采用問卷調查法,調查者為研究者本人和接受統一培訓的課題組調查員,在開始調查前向患者介紹研究目的及意義,在征求患者同意后發放調查問卷。調查問卷由調查者當場收回并檢查,對有缺項、漏項的及時反饋并指導患者補充完整,以保證問卷質量。

1.3 統計處理

采用SPSS 23.0和AMOS 24.0軟件進行統計分析,計量資料均符合正態分布,采用均數±標準差描述。計數資料如性別、文化程度等采用頻數、百分比描述。采用獨立樣本t檢驗、單因素方差分析、Pearson相關性分析及多元線性回歸分析等方法分析數據。根據Pearson相關性分析結果,建立路徑關系模型,采用最大似然比法對數據進行擬合,修正模型。檢驗水準α取雙側,α=0.05,P<0.05表示有統計學意義。

表1 不同特征中青年淋巴瘤患者智謀及心理痛苦的單因素分析(n=212)

2 結 果

2.1 共同方法偏差檢驗

應用Harman單因素檢驗進行共同方法偏差檢驗[23],未旋轉的探索性因子分析結果提取出特征根大于1的因子共14個,最大公因子的方差解釋率為26.76%(小于40%),因此本研究不存在嚴重的共同方法偏差。

2.2 不同人口學及疾病特征患者的智謀水平及心理痛苦得分比較

患者的心理痛苦水平在年齡、文化程度、主要照顧者、家庭人均月收入、治療方式、疾病分期及疾病知識了解程度上差異具有統計學意義(P<0.05),見表1。LSD組間的兩兩比較結果顯示,文化水平為大專/本科患者的得分顯著低于文化水平為初中及以下和高中/中專的患者;家庭人均月收入>5000元患者的得分顯著低于<1000元和1000～3000元患者;疾病分期為IV期患者得分顯著高于I期、II期患者;治療方式為其他患者的得分顯著高于接受化療/放療、手術和造血干細胞移植患者;疾病知識了解程度為完全了解患者的得分顯著低于一點也不和有點了解疾病的患者。

表2 中青年淋巴瘤患者智謀水平、家庭功能及及心理痛苦得分

2.3 中青年淋巴瘤患者智謀、家庭功能與心理痛苦現狀

本研究中,中青年淋巴瘤患者智謀總分為83.65±21.56,目前智謀量表尚未構建常模,依據統計學中區分度有關理論并參考其它研究應用經驗[24-25],以智謀得分前后27%作為高低組,調查對象中有150人(70.8%)的智謀得分處于中低水平(評分<95分)。家庭功能平均分為119.24±15.04分,其中家庭親密度維度得分為69.88±8.63,高于我國國內常模(63.90±8.00)[21];家庭適應性維度得分為49.36±7.41,低于我國國內常模(50.90±6.20)[21]。212例患者中,心理痛苦得分≥4分151例(檢出率為71.91%),平均分為4.28±2.13分,處于中度心理痛苦水平,見表2。

2.4 中青年淋巴瘤患者智謀、家庭功能和心理痛苦之間的相關性分析

中青年淋巴瘤患者的智謀水平與家庭功能呈正相關,與心理痛苦呈負相關,家庭功能與心理痛苦呈負相關,其余各維度間的相關性,見表3。

2.5 家庭功能在中青年淋巴瘤患者智謀與心理痛苦間的中介作用分析

根據相關分析結果,采用AMOS 24.0建立假設模型并進行路徑分析,根據修正指數對模型進行檢驗和修正,最終得到以智謀作為自變量,家庭功能作為中介變量,共同作用于心理痛苦的結構方程模型,見圖1。結構方程模型擬合結果顯示,卡方自由度比值=0.763,RMSEA=0.000(≤0.08),CFI=1.000,NFI=0.997,IFI=1.001,GFI=0.996,AGFI=0.978。模型擬合指數顯示,該模型適配較好。

采用Bootstrap 5 000次自助抽樣,在95% CI下,家庭功能在智謀與心理痛苦間的中介作用檢驗結果顯示:家庭功能在中青年淋巴瘤患者的智謀水平與心理痛苦間的中介效應大小為-0.43,區間不包含0(95% CI:-0.171～-0.084),具有統計學意義,存在中介效應;在家庭功能的影響后,智謀對家庭功能的直接效應為-0.10,區間包含0(95% CI:-0.063～0.011),無統計學意義(P>0.05)。因此,家庭功能在智謀水平與心理痛苦間起完全中介作用。

表3 中青年淋巴瘤患者智謀、家庭功能與心理痛苦的相關性分析(r)

圖1 家庭功能在智謀與心理痛苦間的中介效應

3 討 論

3.1 中青年淋巴瘤患者心理痛苦水平有待改善

本研究結果顯示中青年淋巴瘤患者DT得分為4.28±2.13分,患者心理痛苦整體處于中度水平,較我國學者陳潔等[26]針對腫瘤患者心理痛苦的研究結果及美國學者Elena等[27]針對青少年及青年癌癥患者的研究結果高。中青年是社會及家庭的核心力量,承擔著父母親、配偶、子女等多重角色及責任,淋巴瘤較重的疾病負擔及易復發進展的疾病特點,使中青年淋巴瘤患者在確診后的生活重心以疾病反應為主,患者的角色功能及社會功能等多方面嚴重受損,失業問題突出[28]且面臨的經濟負擔更重,致使其心理痛苦發生率較高。此外,淋巴瘤主要治療手段以化療為主,研究顯示[29],中青年淋巴瘤患者在不同治療階段經歷睡眠-消化道、疲乏-心理及自我形象受損等癥狀群,加之病友不良預后等的刺激,中青年淋巴瘤患者常出現較高水平的恐懼疾病進展及焦慮抑郁等負性情緒[30-31],使其身心健康同樣受到威脅,雙方交互影響,從而加重患者心理痛苦。因此,醫護人員應動態評估中青年淋巴瘤患者心理痛苦水平,必要時進行心理疏導、給予支持幫助,改善其心理痛苦水平。

3.2 中青年淋巴瘤患者智謀、家庭功能與心理痛苦間存在相關性

本研究結果表明,中青年淋巴瘤患者智謀與家庭功能呈正相關,心理痛苦與智謀、家庭功能呈負相關,說明中青年淋巴瘤患者智謀與家庭功能越高,其心理痛苦水平越低,與國內外的研究結果一致[15-16,32]。智謀是預測健康的重要因子之一,對患者的疾病認知及后續的康復治療具有積極作用[33]。智謀水平較高的患者更傾向于主動擴展及利用個人及社會資源,應對罹患淋巴瘤所致的軀體不適及化療、放療等相關治療所引起的不良反應,并能積極尋求家庭及社會支持,解決治療及康復過程中疾病及經濟負擔,從而在一定程度上緩解心理痛苦。此外,智謀作為個體的認知行為技能對家庭功能具有保護性質,可以在一定程度上減少壓力源對家庭整體功能的影響[15],從而促進最佳的家庭功能的發揮。家庭系統是影響患者心理痛苦的關鍵因素,家庭功能較好的家庭成員間,其家庭溝通更為有效、情感聯系更緊密,更有利于患者建立成功治療的信念[16],因此,患者在淋巴瘤治療及康復期間會體驗到更少的消極情緒,從而心理痛苦水平較低。

3.3 家庭功能在中青年淋巴瘤患者智謀與心理痛苦間具有完全中介作用

研究結果顯示,家庭功能在中青年淋巴瘤患者智謀與心理痛苦之間具有完全中介效應,智謀通過家庭功能影響患者心理痛苦水平,所以在智謀與心理痛苦之間的關系探討上,不可忽視家庭功能在此二者之間所扮演的中介角色。家庭系統理論視家庭為一個復雜、相互作用的系統,每個成員在不同階段有不同任務和責任,一個成員的改變可能會影響家庭主要系統的變化[34]。淋巴瘤的確診和相關治療不僅給患者帶來巨大創傷,也使其家庭承擔來自經濟、精神等方面的多重壓力,患者智謀水平較高時,可積極利用個人技能及家庭、社會資源應對罹患淋巴瘤這一家庭壓力性事件,促進其家庭調整與適應,進而維持家庭系統功能平衡。研究表明,家庭功能是癌癥患者及其家庭成員心理痛苦的重要影響因素之一[35]。良好的家庭功能可減少家庭沖突,促進家庭成員為患者提供更多的情感支持,進而提升患者的疾病適應能力,減少淋巴瘤及相關治療副反應對患者的負性影響,改善其心理痛苦水平。鑒于此,醫護人員應重視智謀在改善患者心理痛苦中的作用,以及家庭功能在改善淋巴瘤患者心理健康中的重要影響,引導患者積極擴展及尋求內外資源,為其提供與個人智謀水平相匹配的智謀干預訓練聯合家庭治療[36],同時鼓勵患者家庭成員積極參與,緩解患者負性情緒,進而改善其心理痛苦水平。

綜上所述,中青年淋巴瘤患者存在中度水平的心理痛苦;中青年淋巴瘤患者的智謀越高,其家庭功能越高,心理痛苦水平越低;中青年淋巴瘤患者家庭功能在智謀和心理痛苦之間起完全中介效應的作用。本研究對于了解智謀和心理痛苦的作用機制,改善中青年淋巴瘤患者心理痛苦具有積極的意義。然而,本研究也存在一些局限性:首先,本研究取樣來源于兩所三級甲等醫院,缺乏代表性。本研究得出的結論是否可以推廣到所有中青年淋巴瘤患者,還需要進一步拓展研究來證實。其次,本研究采用橫斷研究設計,研究結果無法揭示變量之間的因果關系,因此,未來研究可以采用縱向研究設計等方法,進一步檢驗各變量間的關系變化。