神經肌肉電刺激配合作業療法對臂叢神經損傷患兒上肢功能恢復及神經傳導速度的影響

盧靜, 張宇飛, 魏翔

小兒臂叢神經損傷是目前臨床上較為常見的產傷疾病,全世界發病率為0.38‰～5.10‰,而我國發病率為5.9‰～17.0‰[1];該疾病的發生主要是由于胎兒處于頭位生產時,胎兒肩部在分娩時采用手法不當或者娩出困難,造成胎兒的臀部和肩部被用力牽扯,繼而小兒臂叢神經受到強牽拉力影響而發生損傷[2]。臂叢神經主要是支配上肢和背肩部運動感覺功能,臂叢神經損傷可促使患兒上肢感覺運動支配功能喪失,并出現關節攣縮、感知覺衰退、肌肉萎縮等嚴重不良后果,嚴重影響患兒正常生活。作業療法通過指導患兒從被動到主動方式進行肌肉功能鍛煉,可顯著改善患兒的上肢功能,但大多數作業療法是針對發育落后或者腦性癱瘓的患者而言,對分娩性臂叢神經患兒應用效果尚待研究[3];聯合神經肌肉電刺激療法通過對神經肌肉刺激,調節患兒上肢肌力,防止出現肌肉萎縮現象,繼而有助于患肢關節功能的恢復[4]。鑒于此,本文旨在觀察神經肌肉電刺激配合作業療法對臂叢神經損傷患兒的效果,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月至2022年6月河南省人民醫院收治的臂叢神經損傷80例患兒為研究對象,按隨機數字表法分為觀察組和對照組各40例。觀察組中男30例,女10例;年齡7個月至3歲,平均(1.79±0.33)歲;病程2個月至1年,平均(0.59±0.20)年;損傷部位:全臂叢神經損傷3例,上臂叢神經損傷24例,下臂叢神經損傷13例。對照組中男28例,女12例;年齡6個月至3歲,平均(1.83±0.21)歲;病程1個月至1年,平均(0.54±0.13)年;損傷部位:全臂叢神經損傷2例,上臂叢神經損傷22例,下臂叢神經損傷16例。兩組在性別、年齡、病程、損傷部位方面比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《臂叢神經損傷與疾病的診治》中的診斷標準[5]。

1.3 納入標準 (1)符合臂叢神經損傷的診斷標準;(2)肱二頭肌在出生后3個月內出現收縮不全現象;(3)患兒家屬知情并簽訂知情同意書,經我院醫學倫理委員會同意和批準。

1.4 排除標準 (1)因運動發育遲緩或者腦性癱瘓引起的上肢運動功能障礙;(2)合并心肝腎功能障礙和智力發育障礙,伴有肢體關節攣縮畸形。

1.5 方法 對照組實施作業療法,依據患兒病情和年齡等方面制定作業項目。(1)雙手抓握、精細動作鍛煉;(2)上臂協調性鍛煉;(3)由醫護人員和機器共同輔助進行上肢功能鍛煉。在早期階段實施肩部、肘部、腕、手的被動活動,待患兒肌力達到2級時可從被動活動逐步過渡至主動—輔助活動的鍛煉;當肌力達到3級或以上進行主動活動訓練,在訓練過程中應著重注意其自主性,采用帶有挑戰性的游戲加以訓練,以主動和被動相結合加以訓練,每天訓練30 min。

觀察組在此基礎上聯合神經肌肉電刺激療法,采用重慶晨躍醫療器械有限公司生產的神經肌肉電刺激儀器進行治療,醫護人員輔助患兒處于仰臥位,根據損傷類型的不同將正極電極片放置在刺激部位近端(Erb點),負極電極片放置在刺激部位遠端(需要刺激的肌肉處),刺激強度范圍設定為0～60 mA,時間:20 s,脈寬:0～2 ms,頻率:1～100 Hz,每電刺激過程中間間隔5 s,待肌肉收縮后患兒實施自主肌肉收縮運動,每日治療30 min。兩組連續治療3個月。

1.6 觀察指標 (1)上肢功能:干預前后采用Mallet評分[6]評估肩關節功能,其中包含肩部5個基本動作,①肩外展:>90°為3分,30°～90°為2分,<30°為1分;②肩中立位外旋:>20°為3分,0°～20°為2分,<0°為1分;③手到頸部:容易為3分,困難為2分,不能為1分;④手到脊柱:T12水平為3分,S1水平為2分,不能為1分;⑤手到嘴:肩內收<40°為3分,部分喇叭征為2分,完全喇叭征為1分;5～6分為差,7～8分為可,9～10分為中,11～12分為良,13～15分為優。Gilbert量表[7]評估肘關節功能,其中包含伸肘、伸肘受限和屈肘三個方面,優為5分,良為4分,中3分,可2分,差1分,分數越高表示肘關節功能越好。Raimondi量表[8]評估手功能,總分為5分,分數越低表示手功能越差。

(2)肩關節活動度[9]:干預前后采用醫學通用量角器方法進行檢測外展上舉(正常范圍>90°)、內旋(正常范圍45°～70°)、前屈上舉(正常范圍>90°)、后伸(正常范圍40°)、外旋(正常范圍45°～60°)、內收(正常范圍20°～40°)活動度。

(3)神經傳導速度[10]:干預前后采用丹麥丹迪KEYPOINT型肌電圖誘發電位儀表面電極檢測法檢測患肢正中神經[傳導速度正常值(66.8±3.9)cm/s]、橈神經[傳導速度正常值(53.7±3.8)cm/s]、尺神經[傳導速度正常值(61.2±5.9)cm/s]的傳導速度變化。

2 結果

2.1 兩組患兒上肢功能對比 干預前兩組患兒上肢功能評分比較差異無統計學意義(P>0.05),干預后兩組Mallet、Gilbert、Raimondi評分均高于干預前,且觀察組Mallet、Gilbert、Raimondi評分均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒上肢功能對比分)

2.2 兩組患兒肩關節活動度對比 干預前兩組內收、后伸、前屈上舉、外展上舉、外旋、內旋活動度比較,差異無統計學意義(P>0.05)。干預后兩組內收、后伸、前屈上舉、外展上舉、外旋、內旋活動度均高于干預前,且觀察組內收、后伸、前屈上舉、外展上舉、外旋、內旋活動度均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒肩關節活動度對比

2.3 兩組患兒神經傳導速度對比 干預前兩組患兒神經傳導速度比較差異無統計學意義(P>0.05),干預后兩組正中神經、橈神經、尺神經傳導速度均高于干預前,且觀察組正中神經、橈神經、尺神經傳導速度均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒神經傳導速度對比

3 討論

小兒臂叢神經損傷主要表現為患肢發生松弛現象且懸重在身體一側,無法進行外展、外旋以及屈肘等活動,促使臂叢神經支配的運動和感覺纖維無法正常發揮作用,若病情一旦加重會導致患兒畸形以及致殘[11-12]。當前臨床上對于該疾病的診斷存在局限,由于小兒年齡較小,對于磁共振、CT等檢查較難以配合,使臂叢神經損傷的具體分型無法確定,再者是受到患兒的損傷特異性、疾病恢復能力和生長發育等情況的影響,臨床治療方案存在著較大爭議[13]。因此,臨床上應積極尋求合理有效的干預方案對改善小兒臂叢神經損傷的肩關節活動度和上肢功能具有重要意義。

臂叢神經損傷常累及節前神經叢、節后神經叢以及兩者相結合神經叢,在節前病變中常見神經根撕脫傷,在神經節后病變中主要受累感覺神經節遠端,可能會發生斷裂或者連續性病變,繼而影響患兒日常生活。本研究顯示,觀察組橈神經、尺神經、正中神經傳導速度均高于對照組具有顯著性差異,表明神經肌肉電刺激、作業療法相配合治療可提升臂叢神經損傷患兒神經傳導速度。實施作業療法康復鍛煉,該療法是采用經過選擇性且有目的的作業活動,對具有精神上、發育上、身體上具有功能障礙或者殘疾,而導致不同程度喪失勞動能力和生活自理能力的患者,加以評估、治療和訓練的過程,是一種康復治療方案,但其只在短期內避免肌肉萎縮現象的發生,對改善神經傳導速度效果欠佳。通過對患兒實施神經肌肉電刺激可增大患肢局部血流量,促進神經元壓損部位的血液循環,促使血管活性肽物質得以大量釋放,神經再生和毛細血管擴張,增強了神經對肌肉組織的支配能力;除此之外,神經肌肉電刺激可引發臂叢神經損傷所受累肌肉的被動節律性擴張和收縮,增強了正中神經支配區域肌肉組織的活動能力和肌力,繼而有效改善正中神經、橈神經、肌皮神經等神經組織的傳導速度,與Matsuse等[14]研究結果相一致。

本結果顯示,觀察組前屈上舉、外展上舉、外旋、內旋、內收、后伸活動度優于對照組有明顯差異,提示經神經肌肉電刺激聯合作業療法可提高患兒肩關節活動度。作業療法通過使用精細運動、多通道感知覺刺激等方式訓練可對患兒運動神經元刺激并使其處于興奮狀態,促進神經細胞再生,使岡上肌肉神經支配能力和頸神經橋接移位所支配的相鄰肌肉群肌力得以恢復,繼而有效改善患側肢體的肌力,但其難以長時間維持有效的活動能力[15]。聯合神經肌肉電刺激通過對患兒受損肌肉和軟組織進行一組或者多組的低頻電流刺激,可使患兒手部周圍肌肉行主動運動并提高肌肉肌力和功能,隨即肩關節穩定度也得以增強,繼而提高了患兒肩關節活動度,與肖麗等[16]研究相一致。結果顯示,觀察組Mallet、Gilbert、Raimondi評分均優于對照組,提示經神經肌肉電刺激與作業療法聯合康復鍛煉可有效促進患兒上肢功能恢復。在對患兒肌肉組織進行神經肌肉電刺激時,其中樞神經系統也可得到相應刺激,可主動活動的肌肉通過將自身控制的肌肉神經傳導入患兒中樞神經系統內,使其腦部得到有效刺激,增強了大腦皮質興奮性促進機體功能恢復;在使用電刺激治療過程中可促進神經軸突的再生,增快遠端效應器和軸突建立聯系的速度,繼而改善受損肌肉和周圍血液循環,避免發生肌肉廢用性萎縮,繼而有效改善上肢功能的恢復[17]。本研究尚存樣本量小、評估方法不精確等不足之處,后續應擴大樣本量、增加定量研究方法,定期隨訪患兒康復情況,為臨床研究提供科學可靠的依據。

綜上所述,神經肌肉電刺激配合作業療法通過雙手抓握、精細動作鍛煉和低頻電流刺激對臂叢神經損傷患兒干預,可有效提高神經傳導速度和肩關節活動度,促進上肢功能恢復正常。