多動脈非體外循環冠狀動脈旁路移植早中期療效

張仁騰，姜 輝，陶登順，徐 殊，祝 巖

在世界范圍內，左乳內動脈（left internal mammary artery，LIMA）聯合大隱靜脈（great saphenous vein，GSV）仍然是最常用的手術方式。 美歐80%以上的冠狀動脈旁路移植（coronary artery bypass grafting，CABG）仍沿用單支動脈移植［1］。 相對于GSV，動脈橋血管獲取及吻合難度高、來源受限、易痙攣及胸廓創傷等限制了多動脈再血管化（multiple arterial revascularization，MAR）的實施。 然而，近來越來越多的研究和實踐顯示動脈橋血管具有明顯高于靜脈橋血管的中遠期通暢率，并改善患者預后［2-3］。

MAR 的實施，涉及相對復雜的吻合方法和設計策略。 相對于傳統CABG，非體外循環冠狀動脈旁路移植（off pump CABG，OPCABG）心臟跳動的環境增加了手術難度及意外風險。 但是，動脈橋血管優越的長期通暢性可能有助彌補OPCABG 在吻合口質量方面可能次于傳統CABG 的不足。 該回顧性研究，對比分析了本手術小組同期MAR 及常規OPCABG 患者術后早、中期臨床數據，總結臨床經驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2017 年2 月至2017 年12 月，符合標準的74 例MAR 患者（MA 組）及158例常規OPCABG 患者（SA 組）納入研究。 入選患者納入標準：①左主干或三支冠脈病變；②患者行OPCABG；③含原位LIMA 作為橋血管。 排除標準：①緊急手術；②合并明顯其他心臟病變，如心臟瓣膜病等；③非常規正中開胸；④為再次OPCABG 手術；⑤年齡大于75 歲；⑥左室射血分數小于40%。

1.2 手術方法 手術常規采用胸骨正中切口徑路，直視下獲取乳內動脈（internal mammary artery，IMA）、GSV 及左橈動脈（left radial artery，LRA）。IMA 均采用原位吻合。 以主動脈側壁鉗部分阻閉升主動脈完成GSV 或LRA 近端吻合，以Octopus Ⅳ固定器作為固定裝置，完成橋血管遠端與靶血管的吻合。 靶冠脈移植標準為：①內徑狹窄大于70%；②擬行動脈橋吻合的靶血管，左側分支狹窄大于80%；右側大于90%。

SA 組以原位LIMA 吻合前降支，以GSV 吻合其他分支。 MA 組橋血管吻合策略包括：①除LIMA作為動脈橋血管外，每例患者至少還包括1 支右乳內動脈（right IMA，RIMA）或LRA 橋血管，其余以GSV 作為橋血管；②LIMA 吻合于前降支62 例，吻合于對角支、中間支或鈍緣支7 例；RIMA 吻合于前降支7 例，吻合于對角支或中間支2 例；③游離LRA 遠端吻合于左冠分支45 例；吻合于右冠分支19 例。

1.3 圍術期治療策略 MA 組手術患者自術中及術后半年常規應用鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或尼卡地平）。 其余治療原則同常規。

1.4 觀察事件 主要終點事件：術后早、中期主要不良心腦血管事件（major adverse cardiovascular cerebrovascular events， MACCE），包括：死亡、心肌梗死、再血管化、腦卒中等；次要終點事件：術后早、中期美國紐約心臟病協會心功能分級。

1.5 術后隨訪 通過電話或門診隨訪的方式收集兩組患者術后早期及中期MACCE 事件并評估心功能分級等。

1.6 統計學分析 使用SPSS 27.0（IBM）統計學軟件對數據進行分析。 連續變量以均數±標準差（±s）或中位數和四分位數［Q（Q1，Q3）］表示，分類變量以頻數百分率［n（%）］表示。 連續變量采用t檢驗或Mann-Whitney U 檢驗分析組間差異。 當有單元格期望值＜5 時，使用Fisher 確切概率法比較分類變量的組間差異；所有單元格的期望值≥5 時，采用X2檢驗。 以Kaplan-Meier 法計算累積MACCE 事件比例，log-rank 檢驗分析組間差異。P＜0.05 為差異有統計學意義。

傾向性評分匹配法（propensity score matching，PSM）用于控制兩組基線資料的偏移。 以組別為因變量，術前基礎指標為協變量， 通過Logistic 回歸模型計算每例患者的PSM 評分分值，采用1 ∶1 最鄰近匹配法，卡鉗值取0.1。

2 結 果

2.1 基礎資料比較 匹配前MA 組年齡、女性比例、體質量指數（body mass index，BMI）明顯低于SA組；匹配后（n ＝69）兩組各項基礎指標無明顯差異。見表1。

2.2 圍術期臨床指標 術中僅手術時間MA 組明顯高于SA 組。 術后30 d 胸部切口愈合不良及呼吸系統并發癥無明顯差異，兩組圍術期均無MACCE（心肌梗死、再血管化、死亡、腦卒中等）。 見表2。

2.3 隨訪 兩組隨訪時間無明顯差異（P＝0.581）。見表2。

表2 兩組圍術期臨床指標比較（n＝69）

術后早期（1 年），兩組隨訪率均為98.6%。 兩組累積MACCE（P＝0.515）、主要心血管事件（major cardiovascular events，MACE）（P＝0.694）及腦卒中比例（P＝0.558）無明顯差異；紐約心功能分級（P＝0.706）無明顯差異。

術后中期，MA 組及SA 組隨訪率分別為95.7%及94.2%。 累積MACCE（P＝0.170）、MACE 比例（P＝0.188）及腦卒中比例（P＝0.637），兩組無明顯統計學差異；前者紐約心功能分級（P＝0.040）明顯優于后者。 見表3。

表3 兩組術后早、中期指標比較

3 討 論

目前在世界范圍內，仍將LIMA 聯合GSV 作為標準的CABG 手術方式。 簡捷方便的手術進程和可靠的近期效果是重要原因。 GSV 具有足夠的長度和口徑；GSV 位置淺顯，取材方便，術后痙攣少；常規手術方式成熟，創傷相對小。 本研究亦顯示，常規手術方式明顯節省手術時間。

相對于常規手術方式，MAR 增加了手術復雜性。 尤其對于OPCABG 心臟跳動的環境，MAR（尤其含雙乳內動脈時）的實施增加了胸壁創傷、手術難度及意外風險。 但本研究中MA 組患者圍術期恢復順利，與SA 組相比，圍術期MACCE 風險、胸部切口愈合不良及呼吸系統并發癥等均無明顯差異。 可能與如下因素有關：①本研究采用了穩妥的手術方式， 避免使用如“Y”橋、“T”橋、動脈橋序貫等復雜的吻合技術，減少吻合難度及意外風險；②限制年齡高于70 歲、胰島素依賴糖尿病、明顯肥胖及慢性阻塞性肺疾病患者使用雙側IMA，并盡量減少雙IMA 獲取時結締組織附著及胸膜損傷［4］，積極以LRA 作為第二動脈橋血管；③規范抗痙攣藥物應用、血糖控制及圍術期管理。 本研究的MAR 策略，有助于減少意外風險，降低手術難度，并能實現完全再血管化。

GSV 的遠期通暢率不佳是棘手的問題，40%～50%的GSV 橋血管可能在術后10 年內閉塞［5］。 較之傳統手術方式，全動脈化或MAR 手術的中遠期效果，既往研究無統一意見。 如Buttar 和Rocha［3，6］分別在一項薈萃和隊列研究中顯示，雙側IMA 的使用較單側IMA 具有更優越的遠期療效。 而近來一項多中心的多動脈化CABG 隨機對照研究［7］未發現含雙側IMA 的MAR 手術具有明顯的遠期生存優越性。Mikael［8］亦在一項注冊研究中發現多動脈化CABG并未使患者明顯獲益。

本研究探索了術后早中期兩種手術方式對患者MACCE 及心功能狀況的影響。 術后早期兩組累積MACCE、MACE 及腦血管事件比例均無明顯差異，靜息時左室射血分數、紐約心功能分級亦無明顯差異；中期兩組MACCE、MACE 無明顯統計學差異，左室射血分數亦無明顯差異，但前者紐約心功能分級明顯優于后者。 該結果與文獻中部分關于CABG MAR的研究相符［9］，本研究說明在OPCABG 術后中期，動脈橋血管可能對活動時心功能狀況具有一定的維護作用［10］，亦說明隨著時間延長，動脈橋血管對心功能保護作用的優越性更明顯。 該結果一方面與本研究中穩妥的手術策略有關，減少了OPCABG 下MAR 吻合意外風險、不完全再血管化及額外創傷的可能性。 另一方面，動脈橋血管良好的內皮細胞分泌功能（一氧化氮、前列環素等）、適應動脈血壓的組織結構、與靶血管更匹配的血管內徑等特點［11］，可使動脈橋血管的中遠期通暢率高于GSV［12］。

本研究的局限性：①回顧性研究雖采用PSM，亦不能完全平衡未知的偏移因素；②本研究樣本量偏少，易造成統計偏差，影響統計檢驗效率；樣本量不足限制了對風險因素（如糖尿病、高齡等）的分層研究；③缺少冠脈CT 等更加客觀的評價手段；④缺少RIMA 及LRA 作為第二動脈橋血管的對比評價。

總之，本研究顯示，MAR 用于OPCABG 并不增加圍術期心血管風險、胸骨愈合不良和呼吸系統并發癥，并可能有助于維護術后中期心臟功能。