基于BCW理論的早期連續康復護理在腦卒中偏癱患者中的應用

曹亞萍 楊秀蘭 贠雙林 王建華

【摘要】? 目的? 研究基于BCW理論的早期連續康復護理對腦卒中偏癱患者肢體康復及自我效能的影響。方法? 選取唐山市某三甲醫院腦卒中住院患者71例，按照組間基線資料均衡可比原則分為對照組35例和觀察組36例。對照組實施常規護理，觀察組實施基于BCW理論的早期連續康復護理。干預前和出院3個月，采用運動功能量表（FMA）和自我效能量表（GSES）比較干預前和出院3個月兩組患者的肢體運動能力和自我效能的高低。結果? 護理干預前，兩組患者FMA總分、上肢功能評分、下肢功能評分及自我效能評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；出院3個月后，兩組患者FMA總分、上肢功能評分、下肢功能評分及自我效能評分均明顯升高，且組間比較，觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論? 對腦卒中偏癱患者采用基于BCW理論的早期連續康復護理可有效改善腦卒中偏癱患者的肢體運動功能及自我效能。

【關鍵詞】? BCW理論；腦卒中；偏癱；早期連續康復護理

中圖分類號? R473.5? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2023）11--05

腦卒中作為常見的腦血管疾病，具有高發病率、高致殘率、高死亡率等特點，中國每年新發腦卒中約200萬人，其中70%～80%留有不同程度的功能障礙，是腦卒中疾病最常見的后遺癥[1]。數據顯示，2005-2019年我國腦卒中的傷殘率雖有所下降，但仍遠高于英國、美國等發達國家同期水平[2]，嚴重影響患者的日常生活，增加家庭及社會負擔，故如何降低腦卒中患者傷殘率，改善其運動功能是目前醫學界關注的問題。由于大多數偏癱患者對康復的了解較少[3]，加之康復效果顯現較慢，使得患者自我效能感較差，然而，目前國內外已有許多自我效能的臨床實踐研究，證明了自我效能的提高可有效改善患者康復的意愿[4]及各項功能狀態[5-6]。此外，Michie等于2011年提出了較為完善的行為改變輪理論（behaviour change wheel， BCW）[7]，該理論可以幫助干預者從能力（C）、機會（O）、動機（M） 3 方面綜合設計干預方案，方案干預的最終目的是促進患者的行為改變。目前已應用于疾病預防、促進健康及自我管理等領域，均取得顯著效果[8-11]。因此，本研究采用基于BCW理論的早期連續康復護理，旨在有效提高腦卒中偏癱患者的自我效能，進而達到強化干預效果的目的，現報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取2021年10月至2022年7月在唐山某三甲醫院住院治療且符合納入排除標準的腦卒中偏癱患者74例作為研究對象，按照組間年齡、文化程度、性別、婚姻狀況、疾病類型、照顧者等指標匹配均衡的原則分為觀察組和對照組，各37例。干預過程中觀察組脫落1例（轉院），對照組脫落2例（收取最后一次資料時失訪），最終71例患者完成本次研究。觀察組年齡33～73歲，平均年齡56.69±10.733歲；女14例，男22例；文化程度：小學及以下4例，初中22例，高中及以上10例；婚姻狀況：單身8例，已婚28例；疾病類型：腦梗死30例，腦出血6例；是否患有慢性?。河新圆≌?0例，無慢性病者6例；照顧者：配偶21例，子女15例。對照組年齡33～79歲，平均年齡59.57±10.132歲；女12例，男23例；文化程度：小學及以下6例，初中18例，高中及以上11例；婚姻狀況：單身7例，已婚28例；疾病類型：腦梗死26例，腦出血9例；是否患有慢性?。河新圆?2例，無慢性病者3例；照顧者：配偶25例，子女10例。兩組患者上述資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。該研究獲得醫學倫理委員會審核通過。

納入標準：①符合第四屆全國腦血管病變會議通過的腦卒中診斷標準，并得到CT或MRI檢查證實的腦卒中患者；②病程不超過3個月的首發偏癱的患者；③意識清楚，能理解干預內容，達到配合標準的患者；④家屬及患者都自愿參與本研究。排除標準：①存在嚴重精神疾病者；②患者存在嚴重器質性功能性病變；③肢體殘缺或患者存在先天性疾??；④存在嚴重智力障礙無法配合的患者。脫落標準：①家屬或患者未按照規定的康復計劃對患者進行康復訓練；②治療過程中患者突發病情加重或者意外事件不能進行實驗者；③實驗過程中家屬或患者主動退出者。

1.2? 護理方法

兩組患者基礎治療相同。具體護理方法如下：

1.2.1? 對照組? 給予常規護理：①醫護人員對患者及家屬進行常規科室環境介紹、心理護理、飲食護理、用藥護理等事項。②指導患者進行常規康復護理：良肢體擺放、Bobath握手、床旁轉移訓練、站立訓練。

1.2.2? 觀察組? 在對照組的基礎上實施基于BCW理論的早期連續康復護理干預方案，具體內容如下。

（1）組建多學科合作團隊：團隊成員共6人，包括病區護士長、腦卒中?？谱o士各2人，康復治療師及研究生各1人。其中病區護士長負責保障干預內容質量的實施與把控；?？谱o士對腦卒中偏癱患者的康復訓練進行協助與監督；研究生負責查閱文獻資料，制定及實施干預方案；康復治療師負責評估患者肢體功能水平及指導患者康復訓練，干預實施前對團隊成員進行統一培訓。

（2）激發康復動機，創造康復機會：入院第1天詢問并分析患者行為特征、腦卒中與康復知識的了解程度，發放《腦卒中偏癱患者護理康復手冊》，評估患者對轉介服務的需求，收集基線資料。結合主治醫生的診療計劃，入院48h內研究人員根據患者的具體情況結合基于BCW理論制定個體化干預內容。

（3）提高患者身體及心理的康復能力，強化康復動機，創造多方面疾病康復機會。

1）入院第2、3天：①疾病知識：根據對患者的評估，利用《腦卒中偏癱患者護理康復手冊》向患者進行針對性知識宣教。同時向患者及家屬進行“持續康復訓練促進腦功能恢復”的PPT講解，強調持續康復的重要性。②心理護理：與患者及家屬交流，解答問題，同時向患者及家屬介紹康復成功的案例，并讓康復初顯成效的病友對患者進行鼓勵，增強克服疾病的信心。③軟癱期康復訓練：為患者及其家屬提供軟癱期康復階段的教學視頻，指導患者及家屬掌握以便于康復訓練；a良肢位擺放：指導患者及家屬擺放的方法并強調良肢位擺放應貫穿患者康復訓練的整個時期。b被動訓練：住院期間康復師及患者家屬為患者進行被動訓練，早、中、晚各1次；每次訓練每個關節活動30次。c床上訓練：翻身訓練、坐臥位轉換訓練、軀干旋轉訓練、坐位平衡訓練、橋式訓練。訓練后家屬協助患者進行患側肢體按摩，緩解肌肉張力。早、中、晚各1次，10min/次。④院內呼吸訓練：a縮唇呼吸訓練：指導患者根據病情選擇坐位或站位，放松身體，訓練時用鼻子吸氣，保持嘴部緊閉，呼氣時用嘴將氣體緩慢呼出；b腹式呼吸訓練：指導患者用鼻深吸氣3～5s，屏息2s，用口呼氣3～5s，即完成1次腹式呼吸，訓練時指導患者健側手放于腹部，感受吸氣時腹部膨隆、呼氣時有意識的縮回腹部。兩項呼吸訓練的吸氣和呼氣時間之比控制為1∶2～1∶3。呼吸頻率控制在5～10次/min。根據患者的個人情況間斷訓練，每項呼吸訓練20min/d。

2）入院第4、5天：①日常生活訓練：擦桌子、轉移物品、穿衣服、喝水、梳頭、擦臉、如廁、撿豆子、系扣子、擺積木。引導患者每組訓練從5min開始，逐漸增加到10min，根據自身情況進行調整，每天訓練30min。此項訓練貫穿整個康復過程。②肩關節護理：臥床時，注意不同的臥位都需采取肩關節良肢位擺放；坐位或者站位時，用護托支具托起患側上肢；患者體位變換、輪椅轉移時，禁止牽拉患側肩關節。

3）入院第6、7天：①用藥護理：囑患者及其家屬按時按量準確用藥，觀察藥物的不良反應，個性化進行用藥指導。②飲食護理：根據地域特點，向患者宣教少吃酸菜、油條、罐頭之類的食物；低鹽低脂低糖、高蛋白、高維生素清淡飲食；根據患者的行為特征及基礎病，個性化向患者飲食宣教；戒煙酒。

4）出院前第2天：痙攣期康復訓練：①上肢訓練：Bobath握手法、誘導患者手指對碰、抗痙攣體位。早、中、晚各1次，20min/次。②下肢訓練：仰臥位屈髖屈膝、伸髖伸膝；坐位屈膝伸膝；站位平衡訓練、患側下肢負重訓練、雙腿輪換負重站立、站位健側腿邁步訓練；床邊踏步訓練；適當距離步行訓練、邁臺階訓練。早、中、晚各1次，20min/次。

5）出院前1天：①轉介服務：根據患者及家屬意愿提供轉介服務，并制定出院后隨訪安排，承諾定期對患者進行指導與監督。②知識與技能強化：采用角色扮演，患者扮演醫護人員，醫護人員扮演患者，進行疾病相關知識與康復技能宣教，對于宣教不到位之處進行針對性強化教育。同時，根據個人情況，將提前錄制的康復視頻，發送到患者個人微信。③復查流程指導：個性化向患者及家屬講解復查的流程、時間、地點與內容，向患者提供科室電話及醫生坐診表。

6）出院后1～3個月：①環境改造：建議患者家屬在家中的床旁與廁所設置扶手、浴室鋪防滑墊、準備防滑合腳的拖鞋，并保證患者活動區域燈光明亮。②康復訓練：根據康復教學視頻，住院期間制定的個體化干預內容及所學的康復知識技能持續康復訓練；院外呼吸訓練：抗阻腹式呼吸訓練：仰臥位，臍部放重1kg物品進行腹式呼吸抗阻訓練，物品重量每2日增加1次，逐漸增加至3kg，訓練時長從5min開始，逐漸增加到10min，根據自身情況隨時調整，每天訓練20min。③創建微信群，搭建信息交流平臺，團隊成員在微信群內答疑解惑并推送疾病相關知識包括：疾病預防，飲食、運動、藥物、情緒調整的護理，優秀的康復案例，每周3次；患者家屬每周拍攝訓練照片或視頻在微信群中進行監督打卡，并觀察有無動作錯誤的情況，與病友交流經驗。④心理護理：積極調動患者周邊可利用的資源，如親人、同事、鄰居等鼓勵協助患者康復訓練和日常交流活動；對于后期康復效果不明顯的患者可能出現的焦慮抑郁心理，應鼓勵患者與家屬、病友溝通交流，緩解患者的情緒，并指導患者使用肢體殘余功能完成生活自理。

1.3? 評價指標

（1）運動能力：在干預前及出院3個月后，采用運動功能量表[12]（fugl-meyer assessment，FMA）對兩組患者運動能力進行評定。量表總分為100分，包含上肢和下肢兩部分，其中上肢部分包括上肢、腕、手與協調能力4個方面，滿分66分；下肢部分包括仰臥位、坐位、站位3個方面，滿分34分。

（2）自我效能：在干預前及出院3個月后，采用自我效能量表[13]（general self-efficacy scale，GSES）對兩組患者自我效能進行評定。量表總分40分，共10個項目，涉及個體遇到挫折或困難時的自信心，采用李克特4點量表形式計分，各條目均為1～4分，“完全不正確”計1分，“有點正確”計2分，“多數正確”計3分，“完全正確”計4分。

1.4? 數據分析方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料的統計描述采用“均數±標準差”的形式表示，組間均數比較采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組患者FMA評分比較

護理干預前，兩組患者FMA總分及上肢功能、下肢功能維度評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；出院3個月后，兩組患者FMA總分及兩個維度評分均明顯升高，但組間比較觀察組患者均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者GSES評分比較

護理干預前，兩組患者GSES評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；出院3個月后，兩組患者GSES評分均明顯升高，組間比較觀察組患者高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

近年來隨著我國老齡化進程的加快，腦卒中發病率呈上升趨勢，因此如何緩解肢體功能障礙，對腦卒中患者十分重要[14]。多項研究表明[15-16]，對腦卒中偏癱患者予以早期康復護理，能夠減輕腦功能受損程度，提升肢體運動功能。故本研究采用BCW理論制定早期連續康復護理干預方案，干預內容系統講解疾病理論知識與康復技巧，層次分明、訓練強度由易到難，使患者及其主要照顧者能充分掌握，以保證患者每天的訓練得到協助與安全防護。

本研究結果顯示，出院3個月后，觀察組FMA評分及自我效能評分均高于對照組，提示基于BCW理論的早期連續康復護理有助于患者肢體康復，提高患者的自我效能。這與張潔等人[17]的研究結果相比較為顯著，分析原因為：本研究觀察組入院48h內開始呼吸訓練，呼吸訓練所用到的膈肌與腹直肌是主要的呼吸肌，從解剖學的角度來看，也是核心肌群的主要部分，可以改善患者機體的平衡功能，有利于患者四肢的控制及后期的康復訓練[18-20]。另外，早期日常生活訓練與呼吸訓練貼近生活，對于偏癱患者簡單易學，可以較好地向高強度復雜的康復訓練進行過度，顯著提升患者的康復訓練積極性，而積極的康復使得肢體功能的效果改善也促進患者自我效能感的提升。因此，提示基于BCW理論的早期連續康復護理干預方案能夠促進患者的肢體運動功能及自我效能的提升。

綜上所述，本研究對腦卒中偏癱患者實施基于BCW理論的早期連續康復護理，可顯著提升患者的肢體運動功能及自我效能，從而促進患者康復。本研究尚存在一些不足：由于客觀條件和研究時間有限，入院樣本量較少，因此納入患者的年齡沒有嚴格控制。由于現在腦卒中年齡趨于年輕化，后期研究可以在此基礎上將年齡進行劃分，訓練強度可以根據納入者的年齡屬于中青年患者還是老年患者進行相應的調整，完善研究設計，并在臨床實踐中進一步驗證。

4? 參考文獻

[1] 詹青，王麗晶.2016 AHA/ASA成人腦卒中康復治療指南解讀[J].神經病學與神經康復學雜志，2017，13（1）：1-9.

[2] 王隴德，彭斌，張鴻祺，等.《中國腦卒中防治報告2020》概要[J].中國腦血管病雜志，2022，19（2）：136-144.

[3] 劉丹，原娟.5E康復護理對腦出血偏癱患者健康知識掌握情況及肢體功能的影響[J].內蒙古醫學雜志，2021，53（7）：882-883，886.

[4] 劉亞芳，江華，王秋華.中青年腦卒中患者運動康復意愿及影響因素研究[J].中國全科醫學，2011，14（4）：449-452.

[5] 吳保平，郝正瑋，趙雅寧，等.自我效能訓練對缺血性腦卒中偏癱的療效[J].中國康復理論與實踐，2014，20（4）：351-355.

[6] 蔣運蘭，周群，王艷橋，等.中風恢復期患者自我效能與生活質量的相關性研究[J].護理學報，2012，19（17）：73-75.

[7] Michie S，Van Stralen MM，West R.The behaviour change wheel：A new method for characterising and designing behaviour change interventions[J].Implement Sci，2011，6（23）：42-53.

[8] Michie S，Atkins L，West R.The behaviour change wheel：A guide to designing interventions[J].Psychologist，2014，27（9）：709-710.

[9] Michie S，Richardson M，Johnston M，et al.The behavior change technique taxonomy of 93 hierarchically clustered techniques：Building an international consensus for the reporting of behavior change interventions[J].Ann Behav Med，2013，46（1）：81-95.

[10] 那夕明，王微，金燕，等.基于 BCW 理論的健康教育模式在肺癌患者中的應用效果[J].醫院管理論壇，2020，37（3）：70-73.

[11] 蔡利，單巖，杜理平，等.國外行為改變輪理論的概述與實踐[J].解放軍護理雜志，2019，36（7）：59-62.

[12] Fugl-Meyer， AR， J??sk?， L， Leyman， I， et al. The post-stroke hemiplegic patient：A method for evaluation of physical performance[J]. Scand J Rehabil Med， 1975，7 （1）： 13-31.

[13] 申繼亮，唐丹.一般自我效能感量表（GSES）在老年人中的使用[J].中國臨床心理學雜志， 2004，12（4）： 342-344.

[14] 黃素云，丁立東，康小燕，等.家庭主要照顧者照顧能力對腦卒中患者再入院的影響[J].實用臨床醫藥雜志，2018，22（10）：1-4.

[15] 陳煌，謝紅珍，黎蔚華，等.腦卒中肢體功能障礙患者早期康復護理的最佳證據總結[J].解放軍護理雜志， 2020， 37（6）： 6-10.

[16] 中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會神經康復學組，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國腦卒中早期康復治療指南[J].中華神經科雜志，2017，50（6）：405-412．

[17] 張潔，徐艷華，劉陽陽，等.強化早期訓練在腦卒中重度偏癱患者中的應用[J]. 中華現代護理雜志，2021，27（23）：3162-3166.

[18] 章志超，劉金明，李祖虹，等.膈神經電刺激聯合呼吸訓練對腦卒中患者肺功能、軀干穩定性及平衡功能的影響[J].中華物理醫學與康復雜志，2018，40（7）：486-490.

[19] 劉婷婷，雷夢杰，金昌德.核心穩定性訓練對腦卒中偏癱患者康復效果的系統評價及試驗序貫分析[J]. 臨床與病理雜志，2019，39（1）：110-119.

[20] 朱寧，馬奇，李小軍.反饋式強化軀干和下肢訓練對腦卒中偏癱患者平衡和運動功能的影響[J].中國康復醫學雜志，2013，28（1）：54-56.

[2023-02-06收稿]