基于服藥依從性的主動式干預對社區精神分裂癥患者康復的影響

孫 莉, 謝紅濤, 陳 俊, 李清偉

(1. 上海市普陀區精神衛生中心,上海 200065; 2. 上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心,上海 200030)

精神分裂癥是一種高復發率、高致殘率的慢性遷延性疾病,除急性期住院治療外,大部分患者在社區中呈慢性進展,病情常反復,遷延不愈?；颊咦岳砟芰Σ?社會功能缺陷,給家庭與社會帶來極大負擔。據統計,精神分裂癥患者最終發生社會功能缺陷率高達50.0%,占我國精神殘疾患者的78.70%[1],因此社區康復對精神疾病患者顯得尤為重要。目前精神分裂癥患者社區康復,仍以藥物控制精神癥狀為主,服藥不依從和較短時間內終止治療易導致患者疾病復發、功能受損嚴重,給患者的康復和社會回歸帶來不良影響[2]。由于嚴重精神障礙患者大多需要全程、綜合、長期的治療,因此出院后能否在社區得到有效連續的治療及康復至關重要。主動式干預模式是通過在社區建立由精神科醫生、心理治療師、護士、社會工作者參與的多學科服務團隊,與患者共同制定服務計劃,主動為患者提供長期康復服務的綜合服務模式[3]。國外相關研究顯示,主動式干預模式,與傳統社區管理模式相比,具有覆蓋面廣、消耗小、效果顯著的特點,能夠有效提高患者治療依從性,提升照料者的照料技巧,降低復發率,改善生活質量,改善患者在自尊、自主性和其他行為方面的問題,提供連續性、及時性、協調性的康復服務,為促進社區精神分裂癥患者康復起到重要作用[4]。既往的主動式干預著力于康復技能方面的研究,以服藥依從性為核心的主動性干預方面的應用研究較少?；诖?本研究通過在社區精神分裂癥患者中開展“以患者為中心,以治療依從性為核心”主動式干預模式,聚焦患者治療康復過程的核心問題,開展服藥依從性的相關干預措施、重返社會康復訓練,并進行療效評估,探索聚焦服藥依從性的主動式干預對社區精神分裂癥患者康復效果的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2019年6月—12月在上海市普陀區社區中符合精神分裂癥診斷的3 200名病例中,采用隨機抽樣方法選取患者120例,采用隨機數字表法進行分組,分別納入研究組和對照組,每組各60例。實際完成病例研究111例,因遷至他處退出4名,軀體疾病退出3名,監護人無法配合退出2名,共計9例患者脫落,未納入統計,見圖1。

圖1 入組對象篩選、隨機分組和脫落情況Fig.1 Enrollment screening, randomization, and drop-out

排除標準: (1) 合并嚴重軀體疾病的病例;(2) 合并有酒精及藥物依賴史的病例;(3) 在觀察期內不愿/不能完成觀察和隨訪的患者。

終止標準: (1) 精神科醫師確診為病情復發,復發標準為PANSS總分增加≥25%[5];(2) 嚴重軀體疾病發生。

本研究獲上海市普陀區精神衛生中心倫理委員會批準[批準號: (普精)倫審2021第005號],所有入組患者監護人均簽署書面知情同意書。

1.2 研究方法

對照組僅予以常規抗精神病藥物治療與門診隨訪,研究組在此基礎上還接受服藥依從性相關主動式康復干預措施24個月,具體措施如下。

1.2.1 團體干預 團體治療1次(每2周),每次60 min,共10次;指導內容包括常見精神癥狀應對技巧、藥物管理技能培訓、復發先兆識別與預防、服藥依從性問題解決方法訓練、人際交往訓練等。

1.2.2 個體干預 對患者評估和明確個體需求,每月1次,給予藥物時: 應對病恥感、藥源性焦慮的個體心理治療;減少服藥復雜性: 規范化藥物組合和用藥頻次;發放計數藥盒裝置,使用用藥日記、提醒卡,為患者建立信息手冊、24 h藥物熱線,定期電話聯絡。

1.2.3 家庭干預 在第1、3、6、12個月,分別組織研究組家庭進行4次60 min的集體健康指導,指導內容包括: 關于精神分裂癥自然病程、應對病恥感、服藥依從性等內容的團體心理教育和同伴咨詢、如何了解患者需求以及家庭動力、支持藥物管理體制、處理病恥感和藥源性焦慮、如何應對處理患者對治療的障礙。

為了更直觀地了解直流式截止閥的結構形式與運動狀態，為接下來的流場分析提供模型，首先對于我們所設計直流式截止閥進行三維建模，構成一個完整的閥體結構。所建立的直通式截止閥模型如圖1。

1.2.4 社會技能康復 每2周1次,每次1 h,內容包括生活自理能力訓練,藥物自我管理訓練,社會理解能力訓練和認知能力訓練,通過與患者進行訪談教育鼓勵患者積極與他人接觸,服藥生活規律、勞逸結合,培養患者適應環境的能力。

1.2.5 隨訪頻次 個體隨訪每月1次,家庭隨訪每季度1次。干預前、干預12個月和干預24個月后再次隨訪患者的康復情況,并進行量表評定。

1.3 觀察指標及評定方法

1.3.1 主要評估工具 (1) 陽性和陰性癥狀量表(PANSS): 評估患者精神分裂癥癥狀,有30個條目,每個條目均為17級評分,分數越高說明精神癥狀越嚴重[6]。(2) 個體和社會功能量表(PSP): 評估患者的社會功能水平,分為6種嚴重程度,分值為0100分,得分越高,社會功能水平越好[7]。(3) Morisky量表(MAQ)評定患者臨床服藥依從性,通過400名患者的信度分析,Cronbach α系數=0.61。計分方面: 17條目中,“是”為0分,“否”為1分,其中條目5為反向計分;第8條改用Likert 5級計分法(“從不”計為1分,“偶爾”計為0.75分,“有時”計為0.5分,“經?！庇嫗?.25分,“總是”計為0分)。本研究評分結果分為2個等級: 8分為服藥依從,8分以下為服藥不依從[8-9]。

1.3.2 主要觀察指標 隨訪評估不同時間節點患者精神癥狀、社會功能、康復狀況、服藥依從性等康復指標。

1.3.3 次要觀察指標 患者一般資料,疾病復發情況、用藥情況。

1.3.4 評估方法 由2名經過統一培訓的精神科醫師進行量表評定,經過培訓其對評定工具和診斷標準一致性檢驗Kappa值為0.841.0(P<0.01)。本研究持續時間為24個月,采用單盲法,在入組前和入組后第12、24個月分別進行評定?；颊邚桶l后,以末次觀測推進法進行數據處理。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 一般情況

干預前研究組和對照組患者在年齡、性別、職業、病程、婚姻狀況等一般情況比較,差異無統計學意義(P>0.05),說明兩組患者具有可比性,見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 PANSS量表分結果

干預前兩組PANSS量表分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。干預12個月和24個月后,研究組PANSS量表分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),而對照組PANSS量表分無明顯變化,差異無統計學意義;研究組干預后,與同組干預前比較PANSS量表分下降明顯,差異有統計學意義(P<0.01),見表2。

表2 干預前后兩組患者PANSS、PSP量表分比較

2.3 PSP量表評分結果

干預前兩組患者PSP量表分比較,差異無統計學意義(P>0.05);干預12、24個月后研究組PSP量表評分均優于對照組,與同組干預前比較社會功能改善明顯,差異有統計學意義(P<0.05),對照組以上評分無明顯變化,差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

2.4 服藥依從性比較

入組時兩組患者服藥依從性比較差異無統計學意義(P>0.05);干預12、24個月后,兩組患者服藥依從的比率均有增長,差異比較均有統計學意義(P<0.05),研究組服藥依從的增長比率高于對照組;同組內干預不同時點比較,研究組服藥依從性差異有統計學意義(P<0.05),對照組服藥依從性差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者干預前后服藥依從性比較

2.5 干預期內兩組終止干預病例隨訪情況

兩組在12個月干預期內因病情復發而再次住院終止干預病例中,研究組復發2例,對照組4例,經χ2檢驗,差異無統計學意義(P>0.05);在1224個月隨訪期內,研究組復發6例,對照組15例,研究組復發增長比率低于對照組,經χ2檢驗,差異存在統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 干預期內兩組病例病情復發情況比較

3 討 論

現代醫學模式要求既要治療患者精神癥狀,更要注重患者社會功能整體康復,而社會支持體系有效、社區康復環境良好、長期積極主動的治療依從將減少患者疾病復發,有助于患者全面康復。精神分裂癥患者回歸家庭后,常因環境改變、家屬疾病知識缺乏及相關技能等欠缺,易出現專業治療及康復指導中斷,病情反復發作,情感衰退、治療依從性差,加重患者及家屬負擔[10]。因此在社區開展主動式干預模式,是集診療、健康教育、疾病管理和個體化治療為一體的康復模式,通過將服藥依從性的疾病管理和技能訓練等內容融入,能夠有效提高患者治療的依從性,提升家屬的照料技巧,降低復發率,改善患者長期生活質量,在社區精神分裂癥患者中已廣泛開展[4]。

本研究將患者服藥依從性作為社區主動式干預模式關注重點,干預12個月和24個月后,研究組患者PANSS量表分均低于對照組。研究組自身干預12個月、24個月比較,精神病性癥狀也有明顯改善,說明與單純藥物治療相比,著力于服藥依從性的主動干預措施對緩解精神癥狀有積極作用,更能有效控制患者精神癥狀?；颊叱浞至私饧膊“l展,對疾病的態度及認知發生改變,服藥不依從的行為得到糾正,提高患者對堅持治療的信心,使其慢性精神癥狀得以控制,患者的預后得到改善,患者盡早回歸社會[11]。有研究表明,醫師主動引導、醫患共同參與互動的臨床決策模式,能提高患者和家屬對優效治療的認知和接受度,顯著改善溝通效果,促成醫患雙方對最優治療方案的共同認知[12]。同時,有效的家庭干預,使家屬了解實際有用的疾病知識,將其應用于患者日常監護和照料中,影響患者的認知及行為,提高患者在家庭和社會中的適應能力?；颊吣軐嶋H感受到家屬的關愛和治療康復方面的有效支持,癥狀改善更明顯,降低疾病的復發率及致殘率。

本研究通過干預,研究組患者PSP量表評分優于對照組,表明患者自身社會適應能力和心理適應能力有所提高,對疾病的長期治療具有積極療效,進一步說明實施主動式干預模式的重要性,通過積極干預社區患者服藥依從性,患者社會及家庭功能有不同程度的康復,社會興趣、生活能力等功能得到明顯改善。通過積極主動干預,使患者和家屬獲得更多的醫療支持和信息分享;提供專業持續情感支持和危機干預力量,減輕患者家屬的照料負擔,同時更好發揮家庭支持作用,有效促進患者精神康復和回歸社會。更多學者研究指出,對于出院后精神分裂癥患者,加強對服藥依從性、生活質量、社會功能、精神心理癥狀等干預,在服藥管理的基礎上,給予心理健康教育、康園工療站的工作訓練,有效提高治療依從性及改善社會功能[13-14]。袁周玲等[15]研究表明社區嚴重精神障礙患者沖動暴力行為發生率與規律服藥率呈負相關,主動社區干預為易肇事肇禍患者的有效干預模式,通過提高規律服藥率,降低沖動行為發生率和復發再住院率。同時,主動式干預通過適當地增加社區干預面訪次數,對患者服藥依從性具有較大的促進作用,利于患者病情的恢復,盡早回歸社會,這也促使社區主動式干預康復模式成為慢性精神分裂癥治療體系中重要組成部分,說明家庭與社會因素對促進患者康復具有重要意義[16]。

通過幫助患者及家屬正確識別復發先兆、了解堅持服藥的意義,使患者及家屬掌握主動積極的疾病應對模式;著力于服藥依從性和病恥感、抑郁等等負性情緒的心理干預內容,引導患者自我表達內心病恥感等負面情緒,處理負面情緒導致的治療不依從,均有利于患者病情控制[17]。本研究結果顯示,研究組患者表現出更高的服藥依從性和低復發率,說明社區主動式干預對提高服藥依從性、降低患者復發率有積極作用。技能訓練中患者通過自我藥物處置技能的學習,提高患者對疾病的自我掌控感和自我成就感,并拓展到日常生活中,更好地幫助患者及家屬恢復社會職能角色,鞏固長期康復效果。有研究顯示,積極主動的綜合性干預可有效減少精神分裂癥患者住院次數與天數,避免和延緩復發,同時改善患者社會功能及治療依從性,諸如就業、社會技能、治療依從性以及滿意度也是精神分裂癥積極干預目的之一[18]。

綜上所述,聚焦于服藥依從性的主動式干預模式,隨著患者服藥依從性提高和精神癥狀緩解,對疾病認知能力提高,從被動盲目地接受看護變為積極主動、個體化提高康復效能,可使社區精神分裂癥患者降低復發率、治療趨向正規,病情減輕對社會功能有積極影響。通過社區康復醫療團隊、家庭成員、朋友及社區工作者組成四位一體“康復同盟”,由康復治療團隊在社區建立“以患者為中心,以治療依從性為核心”主動式干預,形成社區綜合康復模式,在上?，F有社區條件下具有可操作性,通過結構化系統康復穩定社區患者病情,減少復發率,對患者長期社區康復和疾病轉歸具有積極意義,值得應用推廣,有利于社區精神衛生工作者全面開展病情防治。

本研究的不足之處在于僅將與監護人共同生活的嚴重精神障礙患者納入,沒有納入獨居的嚴重精神障礙患者進行服藥依從性的主動式干預,這可能會使研究結果產生偏倚。另外,本研究樣本量較少,不足以完全、有效代表該干預模式在精神分裂癥中實際療效及作用,未來研究中仍需加強相關研究提供更有力的證據。