腹腔鏡手術聯合甲氨蝶呤治療腹膜后異位妊娠1例報道

沈東升, 吳成豪, 陳妙波, 李懷芳, 童曉文, 郭 翼

(同濟大學附屬同濟醫院婦產科,上海 200065)

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一,發病率約為2%3%[1-2],約95%以上發生在輸卵管,卵巢、闊韌帶、腹腔、宮頸等比較少見[3]。腹腔妊娠是一種極為罕見的異位妊娠,僅占異位妊娠的1%,而其病死率是非腹腔異位妊娠的78倍,腹膜后異位妊娠(retroperitoneal ectopic pregnancy, REP)則更為罕見,是腹腔妊娠的一種特殊類型[4]。同濟大學附屬同濟醫院婦科經腹腔鏡手術聯合甲氨蝶呤(metho-trexate, MTX)順利治愈腹主動脈與下腔靜脈間異位妊娠1例,現將病例資料報道如下。

1 資料與方法

患者,女,30歲,G2P1,2009年行剖宮產術,2011年因宮外孕行右側輸卵管部分切除術,平素月經規律,7/30天,末次月經: 2021年6月7日。2021年7月3日尿妊娠試驗自測陽性,于外院復查血β人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, hCG)持續上升,如圖1。7月30日于外院行B超示: 子宮內膜增厚,回聲不均勻,宮內未見明顯孕囊,予診斷性刮宮術,術后病理示未見絨毛及滋養細胞。術后血hCG仍持續升高,如圖1,期間無腹痛及陰道流血。

圖1 診療期間血hCG變化趨勢圖Fig.1 Change trend of blood HCG during diagnosis and treatment白色箭頭示: 2021年7月30日外院予診斷性刮宮術;黑色箭頭示: 2021年8月5日外院予腹腔鏡探查術,并予MTX 50 mg+生理鹽水20 mL注入腹腔;紅色箭頭示: 2021年8月12日同濟大學附屬同濟醫院予腹腔鏡下妊娠囊切除+局部滴注MTX 50 mg

2021年8月5日于外院行腹腔鏡探查術,術中見腹腔內廣泛粘連,右輸卵管殘端長約2.0 cm,余未見異常,遂以MTX 50 mg+生理鹽水20 mL注入腹腔結束手術。術后復查血hCG仍持續高水平,8月9日予腹部電子計算機斷層掃描檢查(computed tomo-graphy, CT)示: 腹膜后(腰椎34椎體右側旁)見囊實性包塊(3.2 cm×3.1 cm),予MTX 83 mg肌內注射殺胚治療,血hCG無明顯下降,結合病史考慮REP,轉診至本院。2021年8月12日子宮附件-經腹部+經陰道聯合彩超如圖2A所示: 腹膜后混合回聲,大小4.4 cm×2.8 cm,壓迫下腔靜脈;CT泌尿系造影(CT urography, CTU)如圖2B所示: 腹膜后腹主動脈與下腔靜脈間可見一高密度腫物,大小約3.9 cm×3.8 cm×3.0 cm,毗鄰下腔靜脈壁。遂再行腹腔鏡下探查,術中子宮前位稍大,右輸卵管缺如,雙側卵巢及左輸卵管外觀無明顯異常,沿腹主動脈分叉處向頭側探查,于腰椎23椎體水平腹主動脈右側、下腔靜脈左前側見一腫塊如圖2C所示,大小約4.0 cm×4.0 cm×3.0 cm,表面腹膜完整。大網膜疏松粘連,超聲刀分離粘連,打開腫塊表面腹膜,見孕囊及周圍包膜,已部分機化,與下腔靜脈粘連致密,逐步分離包塊與腹主動脈、腹膜及下腔靜脈粘連,包塊部分固定于下腔靜脈表面,分離困難,打開包塊,見絨毛,抓鉗取出絨毛組織如圖2D所示,囊底部有明顯活動性出血,雙極電凝并切除部分囊腫囊壁,清理囊內組織,囊底部持續行活動性出血,雙極電凝止血,紗布按壓10 min,見活動性出血減少。為避免再次清理殘余妊娠囊壁而出血,遂局部滴注MTX 50 mg,常規止血,關腹,手術順利,手術時間3 h,出血500 mL。術后病理: 見絨毛及脫膜組織,與所見相符。2021年8月29日,患者血hCG降至2.2 mIU/mL。

圖2 本例影像學檢查及術中所見的結果Fig.2 Imaging examination and intraoperative results of this caseA: 術前B超,見腹膜后混合回聲,大小4.4 cm×2.8 cm,壓迫下腔靜脈;B: 術前腹部CTU見,如箭頭所示,腹膜后腹主動脈與下腔靜脈間可見一高密度腫物,大小約3.9 cm×3.8 cm×3.0 cm,毗鄰下腔靜脈壁;C: 腹腔鏡下所見,腹膜后包塊;D: 腹腔鏡下所見,打開包塊見絨毛組織

2 討 論

REP作為異位妊娠的特殊且罕見的一類,病因和發病機制尚不明確。綜合國內外文獻報道可能的發病機制[5-6]如下。(1) 后腹膜瘺管或竇道: 輸卵管切除術、輔助生殖技術、盆腔手術、盆腔慢性炎癥以及子宮內膜異位癥等均可能引起腹膜損傷、破壞,進而與輸卵管、子宮形成瘺管、竇道等,受精卵或者具有分化全能的干細胞則可以通過如輸卵管切除術后形成的輸卵管腹膜瘺管[7-8]或者腹膜先天缺陷形成的竇道[7]進入腹膜后腔發育;(2) 腹膜侵蝕: 在輸卵管流產或輸卵管破裂后,孕囊或有活力的絨毛先移動至后腹膜表面,再侵蝕穿透進入腹膜后定植生長[9]。(3) 血液和淋巴內遷移: REP多發生在腹膜后腔的大血管附近,如腹主動脈、下腔靜脈、腎動脈、髂血管等,同時,部分患者的術后標本病理提示見擴張的淋巴管及淋巴組織[7],故部分學者認為受精卵類似于癌細胞轉移,可通過血管、淋巴管進入腹膜后腔生長[5]。(4) 醫源性因素: 體外受精和胚胎移植時,移植到子宮內的胚胎可能會自發逆行遷移進入腹腔后,或移植時醫源性將胚胎置入腹膜后[10]。劉彧等[11]報告了1例雙側輸卵管切除后的REP,孕囊位置同本例;Ouyang等[5]發現40%的REP患者有輸卵管妊娠史,50%有輸卵管手術史。本例患者自然受孕,有輸卵管切除術史,故推斷本例可能的主要發病機制傾向于機制(1)。

REP的臨床表現從無癥狀到危及生命的低血容量性休克或死亡不等。Ouyang等[5]對國外公開報道的26例REP病例進行了文獻回顧分析,其中腹痛54%(14/26),無癥狀23%(6/26),陰道流血8%(2/26),腹痛伴陰道流血15%(4/26),19%(5/26)的病例就診時出現失血性休克。Huang等[12]對27例REP病例進行了文獻回顧,其中腹痛占59.26%(16/27),兩者分析結果基本一致。REP多位于腹主動脈、下腔靜脈、腸系膜血管、腎血管、髂血管、閉孔窩等[13],位置較深,病灶未破時,臨床表現常無一般異位妊娠典型的停經后腹痛伴陰道異常流血,體征上通常無一般異位妊娠的宮頸舉痛、搖擺痛、后穹窿穿刺抽出不凝血等,故極易誤診[14]。因此,能夠對REP正確診斷尤為重要,要點有[14-15]: (1) 停經史;(2) 血hCG升高;(3) 突發腰痛、腹痛,伴或不伴陰道出血;(4) B超、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)等影像學檢查示宮內無妊娠囊,腹膜后腫塊;對于確認妊娠的患者,凡B超檢查子宮內及雙附件均未見妊娠囊,都應高度懷疑腹腔異位妊娠,應及時擴大B超檢查范圍,同時結合CT、MRI等對全腹腔進行檢查,爭取做到早發現、早診斷、早治療。尤其要注意的是,雙側輸卵管切除術后仍可能發生REP,多見于體外受精胚胎移植者,也見于自然受孕[16]。本例患者無腹痛及陰道流血,婦科查體也無明顯異常,診刮術和MTX肌注后,血hCG仍升高,結合影像學考慮腹膜后妊娠。

REP目前還沒有統一的診療指南,治療方法主要有: (1) 積極手術,對于病灶破裂致腹腔出血者,應抗休克基礎上急診手術;(2) 介入治療,對于CT血管造影提示病灶血管明顯時,可選MTX超選擇性注入病灶血管并栓塞以殺死胚胎[17];如血管條件較差,亦可經CT引導下,將MTX穿刺注入孕囊中[12,18],雖避免了手術損傷周圍大血管而大出血的危險,但也有較多弊端,如治療和隨訪時間較長、血HCG下降較慢、用藥劑量較大等;(3) 保守治療失敗后手術治療,對于病情穩定且血hCG<2 000 mIU/mL或直接手術難以完全切除病灶時可先予MTX保守治療以及密切隨訪血hCG和B超,治療無效時,應盡早手術[18]。腹腔鏡下手術切除妊娠腫塊成為當前主要治療方式[19],其優勢在于切口小,出血少,術后恢復快,腹腔鏡與經腹手術在預后方面是否有區別暫無研究。MTX是治療異位妊娠最常見的藥物,有多種給藥方案,以單劑量肌內注射(50 mg/m2)最常用,在REP介入治療、保守治療、術前及術后的使用上,尚無統一共識。Anson等[20]發現與單純手術治療相比,手術聯合MTX治療的患者出血和住院時間較少。Jiang等[8]表明,術前服用MTX可以明顯減少術中出血量,從而徹底清除腫塊。同時,Wang等[21]報告了1例REP病例,成功地進行了手術切除妊娠囊和術后MTX肌內注射治療。術中,完全切除REP病變是首選,但并非總是如此,尤其是當滋養層組織侵犯周圍器官或組織時[22],Singh等[23]建議局部保留胎盤,以避免剝離引起的出血和器官損傷,但缺點是術后感染、繼發性出血甚至滋養層疾病的風險增加。但也有學者認為盡管妊娠囊多種植在腹膜后大血管周圍,但它僅黏附在血管上,很少侵襲穿透血管壁,所以術后無需使用MTX等藥物治療[5]。在本病例中,由于患者術前肌注了MTX,導致了妊娠囊部分壞死、機化并致密粘連在腹主動脈和下腔靜脈管壁,手術無法完全切除,故采用了殘余妊娠組織局部滴注MTX 50 mg以防止胚胎繼續存活。

對于確認妊娠的患者,B超提示子宮內及雙附件均未見妊娠囊,都應高度懷疑REP,同時,應結合CT、MRI進行精確定位妊娠囊,對于任何值得懷疑的異位妊娠,都應該考慮并排除REP[24]。