微單視設計雙眼連續視程人工晶體植入術后視覺質量分析

萬靈 彭稚喜 劉敏銳 楊威 吳崢崢

白內障是致盲性眼病,以往手術采用的單焦點人工晶狀體因缺乏調節力,病人術后需頻繁摘戴眼鏡。本研究的Symfony 新無極人工晶體[1]是疏水性丙烯酸透鏡,采用后衍射提供擴展的焦深設計,是景深延長型人工晶狀體[2]。擴展焦深透鏡(Extended Depth of Focus Lens,EDOF)通過將光能分成細長的焦點而有全程視力。單眼視(Monovision,MV)讓患者一只眼睛(通常主視眼)矯正后視遠,另一眼矯正后視近,從而得到較大范圍視程。但此法會影響立體視[3]。微單視[4](Micro monovision)是將雙眼目標屈光度相差控制在-0.5D或-0.75D之內,盡可能保留雙眼融合功能。本研究通過微單視設計,探尋此種晶體植入術后病人視力、離焦曲線、視覺質量、滿意度問卷調查,為臨床手術設計提供理論參考?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2021年8月至2021年12月于四川省人民醫院行雙眼白內障手術患者參與本次研究。納入標準包括:(1)雙眼裸眼視力低于0.6(小數視力)、雙眼晶狀體混濁,核硬度Ⅱ-Ⅳ級;(2)雙眼均選擇植入連續視程的Symfony 新無極人工晶體;(3)術前角膜散光<1.5 D;角膜內皮計數≥1500 mm2;(4)全身狀況良好,無其他眼部疾病。排除標準:(1)既往眼科手術或外傷史;(2)弱視、斜視;(3)臨床圓錐角膜;(4)瞳孔異常;(5)在術后3月的隨訪中,沒有出現后囊混濁、黃斑囊樣水腫、葡萄膜炎或眼壓升高等并發癥。病人術前均簽署知情同意書,并明確表示能按時隨訪。本研究得到了四川省人民醫院倫理委員會審批(倫理批號:2021年第433號),并遵循了《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 術前準備

1.2.1術前檢查 測雙眼裸眼遠視力、裂隙燈(Topcon)檢查、眼部B超(康華CAS眼科A/B型),IOL-MASTER700生物數據測量(Carl Zeiss)、非接觸式眼壓(索維SW-5000)、視覺誘發電位(Visual Evoked Potential, VEP),光學相干斷層掃描(Optical Coherence Tomography,OCT)、角膜內皮計數(C.S.O Specular Microscope SP-01)。統一采用Barrett Universal II公式計算人工晶狀體度數。

1.2.2雙眼微單視設計 本研究中所有患者均通過孔卡試驗測定主視眼與非主視眼。主視眼目標屈光度:-0.20(±0.15)D;非主視眼目標屈光度:-0.67(±0.25)D;雙眼目標屈光度相差:0.58(±0.17)D。

1.3 手術方式與術后處理

所有患者均在表面麻醉下由同一名經驗豐富的眼科醫生進行白內障超聲乳化手術。第二只眼與第一只眼間隔9.7(±4.2)天。手術方式:術前40分鐘行表面麻醉;自角膜10點方位行2.2毫米透明切口進入前房,在粘彈劑支撐下行直徑約5.5 mm的連續環形撕囊后進行白內障超聲乳化術。采用配套人工晶狀體推注器植入Tecnis Symfony IOL至囊袋內。切口均采用水密。術后術眼均予1%醋酸潑尼松龍滴眼液,每日3次、3%鹽酸左氧氟沙星滴眼液,每日3次、雙氯芬酸鈉滴眼液,每日4次、0.3% 的玻璃酸鈉滴眼液,每日4次,局部點眼治療。手術順利,術中無并發癥,術后3月內未發生后囊膜混濁。

1.4 觀察指標

1.4.1視力檢查 測定術前、術后第1天、第1周、第1月與第3月的裸眼視力。包括裸眼遠視力(Uncorrected Distance Visual Acuity, UDVA)、裸眼中視力(Uncorrected Immidate Visual Acuity, UIVA),裸眼近視力(Uncorrected Near Visual Acuity, UNVA)。

1.4.2離焦曲線 患者裸眼狀態下5米時單眼及雙眼注視對數視力表。從+2.0D到-3.5D以0.5D逐步加負透鏡。記錄相應的視力,以附加球鏡度數為橫坐標,患者相應的視力為縱坐標,并繪制離焦曲線(范圍+2D到-3.5D)。

1.4.3客觀視覺質量分析 術后一周、一月、三月使用OQAS TMⅡ(歐卡斯)視覺質量分析系統,測試客觀散射指數 (object scatter index, OSI)、斯特列爾比(Strehl ratio, SR)、調制傳遞函數截止頻率 (modulation transfer function cut off frequency, MTF cut off)、 不同對比度下的 OQAS 值(VA100%、VA20%、VA9%),并記錄。

1.4.4術后視覺質量與滿意度調查問卷 參照由美國國立眼科研發的視功能指數量表(VF-14)調查問卷,簡化后選擇有代表性觀察指標進行記錄并分級,以問卷及評分形式詢問患者三方面情況:(1)脫鏡率(遠/中/近距離需要戴眼鏡的時間,將答案分類分為0%、25%、50%、75%和100%的時間,分別疊加計算。(2)術后光學現象的產生情況(光暈、眩光、重影和其他)以及對生活的影響程度(無、輕度、中度和重度);(3)患者主觀滿意度及推薦度:從“0完全不滿意”到“10非常滿意”;“您是否會向親友推薦本設計方案及這款晶狀體?”:(是/否)。

1.5 統計學方法

視敏度值均轉換為logMAR視力后進行分析。數據輸入微軟Excel表格,使用SPSS統計軟件(SPSS 25.0版)進行統計分析。參數數據表示為平均標準差。組間對比使用配對檢驗。

2 結果

2.1 一般資料(見表1)

表1 一般資料

2.2 視力

裸眼遠視力(UDVA)在5米處用對數視力表評估裸眼中視力(UIVA)在40厘米處評估;裸眼近視力(UNVA)用對數視力表在33厘米處評估。每次就診時記錄單眼及雙眼視力。最后,將小數視力轉換為logMAR視力進行分析。

術前與術后四個時段主視眼與非主視眼遠視力比較,P<0.05,有統計學差異,提示術后視力較術前顯著提高;術后主視眼與非主視眼四個時段組間比較,主視眼組P=0.20;非主視眼組P=0.17,P值均>0.05,無統計學差異。提示術后遠視力穩定,見表2。

表2 手術前后遠視力表現

主視眼中視力組間比較,P=0.81;非主視眼中視力組間比較P=0.34,P值均>0.05,提示術后中視力穩定;主視眼近視力組間比較,P=0.16;非主視眼中視力組間比較P=0.45,P值均>0.05,提示術后近視力穩定,見表3。

表3 手術后中、近視力表現

2.2 離焦曲線

(1)術后第一周(見圖1):單、雙眼視力在+1.0到-3.5D視力均優于0.5(Log MAR視力),其中-0.5到-2.0D區間視力平穩且優于0.2(Log MAR視力);雙眼視力在-0.5 D及-1.5D各形成一個波峰后,視力隨著屈光度增加逐漸下降。

圖1 術后一周離焦曲線 圖2 術后一周離焦曲線 圖3 術后三月離焦曲線

(2)術后第一月(見圖2):單、雙眼視力在+1.0到-3.5D視力均優于0.5(Log MAR視力),其中-0.5到-2.0D區間視力平穩且優于0.2(Log MAR視力);雙眼視力在-1.0 D形成一個波峰后,視力隨著屈光度增加逐漸下降。

(3)術后第三月(見圖3):單、雙眼視力在+1.0到-3.0D視力均優于0.5(Log MAR視力),其中-0.5到 -1.5D區間視力平穩且優于0.2(Log MAR視力);雙眼視力在-0 D形成一個波峰后,視力隨著屈光度增加逐漸下降。

2.3 OQAS TMⅡ(歐卡斯)視覺質量分析系統測試結果 ,見表4。

表4 術后患者OQAS視覺質量

MTF cut-off反映人眼視網膜成像的客觀視力。

2.4 問卷調查

見圖4。術后三個月脫鏡率調查 視遠、視中脫鏡率均為100%,視近脫鏡率為95%(2例患者視近時25%的時間需佩戴眼鏡)。脫鏡總體滿意度為82.5%,主要表現在視近不適。裸眼視近時有20%(8例)患者需通過調整視物距離及延長注視時間對事物進行分辨,調整頻率為11.4%。術后三個月光暈發生率為:27.5%(11例),對生活輕度影響;眩光發生率27.5%(11例),對生活輕度影響;重影發生率12.5%(5例),對日常生活輕度影響;光敏感27.5%(11例),對日常生活輕度影響術后三個月患者主觀總體滿意度為8.2(“0:完全不滿意”到“10:非常滿意”);92.5%(37例)患者表示會向親友推薦此連續視程人工晶體和微單視設計方案,見圖4。

圖4 問卷調查結果

3 討論

本次研究對40名采用微單視設計方案行雙眼白內障超聲乳化手術并植入連續視程人工晶體的患者進行了前瞻性研究。以既往單眼視設計研究[6]為基礎,將雙眼目標屈光度相差控制在0.58(±0.17)D的微單視范圍。在術后為期3個月的隨訪中,裸眼狀態下雙眼平均遠、中視力均>0.3,滿足日常生活需求,與既往研究結果相似;單/雙眼離焦曲線未出現“峰谷”,說明患者在連續視程范圍內有穩定視力,而非限于單一焦點的視物清晰,這與既往研究結果類似[5,7];OQAS TMⅡ(歐卡斯)視覺質量分析多個指標提示患者術后總體視覺質量良好;問卷調查顯示出少數患者出現了眩光、光暈、重影等不良光學現象,這些現象對日常生活影響程度輕,患者可以接受。視遠、視中100%,視近95%的高脫鏡率,總體患者滿意度高[8-9]。

本研究的優點:采用IOL-MASTER700生物測量儀精準測量了眼軸長度、前房深度、角膜曲率等重要參數指標,記錄并展示了參數范圍,為更精準的手術方案設計及晶狀體個體化選擇奠定基礎;既往部分文獻以“小數視力”直接進行統計學計算[10],本次研究視力均轉換為LogMAR視力分析計算,所得比較結論更科學;既往研究中未提及晶狀體度數預測公式或采用第二代SRK-II或第三代SRK/T,HofferQ公式計算;公式原理均基于常規光學的聚散度,但僅用兩個變量。本次研究采用第五代Barrett Universal II公式,有五個變量包含在內,且Melles等學者對比研究多種公式計算預估度數與術后實際度數的誤差,Barrett公式所得結果誤差最小,相較其他公式更接近實際[10];術前與患者就生活需求、開車習慣、工作需要、興趣愛好等進行詳細問詢,對患者用眼特點、期望值進行有效溝通,提前告知可能存在的瑕疵及短期不適。因此,術后個別輕度光學現象發生未對患者身心造成焦慮等影響。

本研究的不足:樣本量較少,所得出的結果不具備普遍性;隨訪時間3月,對后期可能發生的視覺質量改變尚未進一步研究;干眼癥是種常見的眼表疾患,本研究中4名女性患者術前檢查發現合并干眼,但未采取治療干預;術后其中2位有輕度光暈、眩光及重影現象。這提示我們需重視眼表情況,例如干眼癥[11-12]等,對視覺質量的影響[13-14]并加強圍手術期眼表管理,提高患者滿意度[15]。

進一步研究的方向:繼續擴大樣本,收集更多病例納入研究;完善對“微單視”狀態下的雙眼立體視功能進一步分析;完善功能性視力[13]的研究,如術后閱讀、行動等方面更真實反映出視功能相關生活質量情況;延長隨訪周期,關注后發性白內障出現時間及發生率;2名患者自訴在術后兩月左右重影自行緩解,眩光有所減輕;神經適應[16]在此過程中可能起到重要的作用。提示我們可嘗試進一步通過增加強制調節和放松、短暫的持續性視覺刺激等訓練加速視力康復。