傷口內應用萬古霉素對預防腰椎深部感染的療效分析

張學偉 李士春

首都醫科大學石景山教學醫院 北京市石景山醫院骨脊柱科,北京市 100043

脊柱術后傷口感染(Surgical site infection SSI)是術后較常見的并發癥,有文獻報道其發生率為0.3%～20%[1]。尤其是傷口深部感染一旦發生,對臨床醫生是一個巨大的挑戰。近年來,多數研究認為萬古霉素粉劑撒于傷口內可降低腰椎術后傷口深部感染。但既往的研究缺乏對其使用劑量的進一步探討,對其是否對傷口有不良影響研究更少。本文旨在進一步研究腰椎傷口內應用萬古霉素預防傷口深部感染的效果、探討萬古霉素的劑量選擇及其對傷口的影響,結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2015年3月—2021年1月收治的腰椎后路開放手術患者194例,其中腰椎間盤突出73例,腰椎管狹窄121例。手術中72例患者傷口內未使用萬古霉素(對照組);122例深筋膜層關閉前使用萬古霉素,其中59例患者使用劑量為0.5g(抗生素A組),63例使用劑量1.0g(抗生素B組)。對照組、抗生素A組、抗生素B組3組患者的年齡[(67.5±3.3)歲、(65.5±3.8)歲(66.4±3.5)歲]、男/女性別數(39/33、29/30、30/33)、合并糖尿病或(和)冠心病數(22、18、22)、術前疼痛VAS評分[(8.0±0.4)分、(7.8±0.3)分、(7.7±0.3)分]、手術部位L4～L5/L5～S1/L4～S1例數(31/21/20、22/19/18、23/21/19)方面比較差異無統計學意義,具有可比性。納入標準：患者均有下肢疼痛伴/不伴腰部疼痛,年齡>55歲,手術節段為L4～L5或(和)L5～S1節段,手術均采用后路椎管減壓、間盤摘除及椎間融合術(Posterior lumbar interbody fusion,PLIF)。排除標準：具有自身免疫性疾?。喝珙愶L濕性關節炎及強直性脊柱炎患者;伴有惡性腫瘤疾病患者;背部有皮膚病;對萬古霉素藥物過敏者;術中硬脊膜破裂發生腦脊液漏者。

1.2 治療方法 對照組：全麻成功后,患者取俯臥位。C形臂X線機透視定位手術節段并體表標記。消毒鋪巾后,于體表標記處縱行切開,切口長5～12cm,逐層切開。顯露棘突及雙側椎板、關節突。于橫突根部植入椎弓根螺釘[(6.0～7.0)mm×(35～50)mm]。用棘突咬鉗咬斷棘突,椎板咬鉗咬除部分椎板,切除增生黃韌帶及增生關節突,顯露硬膜囊及神經根進行減壓。于癥狀側切除椎間盤,刮除終板軟骨后填充人工骨,根據試模大小填入椎間融合器(9～13號)。約2 000ml鹽水沖洗傷口。于椎弓根釘尾部置入鈦棒,加壓擰緊尾冒。再次沖洗傷口,確定無明顯活動性出血后,于硬膜囊表面放置明膠海綿。置入引流管。1-0可吸收縫線縫合深筋膜層,2-0可吸收縫線縫合皮下,絲線間斷縫合皮膚,外敷敷料。

抗生素A組：與對照組前部分手術內容相同,1-0可吸收縫線縫合深筋膜層前,于傷口創腔內即明膠海綿表面、上下顯露的棘突及椎板表面、椎旁肌表面撒上萬古霉素藥粉0.5g(穩可信),然后縫合深筋膜層、皮下組織、皮膚。

抗生素B組：創腔內撒入萬古霉素藥1.0g(穩可信),余同抗生素A組。所有手術均順利完成,術中無硬膜破裂及神經損傷等并發癥。3組患者手術切皮前0.5～1h內均使用注射用五水頭孢唑林鈉1.0g(新泰林)靜脈輸液。所有患者術后即夾閉引流管4h,之后改為常壓引流,術后24h改為負壓引流。24h引流管引流量<50ml拔除引流管。

1.3 評價指標 (1)術后隨訪1個月,明確傷口有無深部感染,比較3組患者的感染發生率。傷口感染的綜合判定方法：傷口局部出現紅腫或(和)明顯的壓痛;發熱連續2d;血象或(和)CRP明顯升高;引流管引流液細菌培養陽性;核磁檢查T2壓脂像顯示腰椎創口內團塊狀高信號影。除外肺部感染、泌尿系感染、扁桃體炎、淋巴結炎等感染。(2)采用視覺模擬疼痛評分(VAS)法評定下肢/腰部術前及術后1周、1個月疼痛程度。(3)對比3組拔除引流管的時間。

2 結果

2.1 3組患者感染情況比較 3組患者術后感染發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。對照組與抗生素A組、抗生素B組比較,感染發生率差異有統計學意義(P<0.017);抗生素A組與抗生素B組比較,差異無統計學意義(P>0.017)。見表1。

表1 3組患者術后感染情況[n(%)]

2.2 3組患者疼痛情況比較 3組患者經手術治療后疼痛均得到緩解,差異無統計學意義(P>0.05),各組內疼痛緩解差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者VAS評分比較分)

2.3 3組引流管拔除時間比較 3組患者拔除引流管時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組引流管拔除時間比較

3 討論

腰椎后路開放手術術后深部SSI一旦發生,患者面臨的是再次手術、更差的身體功能以及恢復的延遲[2],而臨床醫師面對的則是尋找感染原因、重新制定治療方案以及可能發生醫療糾紛等問題。因此,積極預防傷口感染至關重要。在一系列預防脊柱術后感染的手段和措施中,傷口內局部應用萬古霉素雖然得到了較多研究的肯定[3-4],但仍有研究認為傷口內應用萬古霉素對預防SSI無效或證據有限[5-6],所以對于其確切效果仍沒有統一認識。既往研究資料中多將較多的脊柱手術部位、手術節段,甚至脊柱病種混雜在一起研究局部應用萬古霉素的作用,這可能是導致研究結果不確切的原因之一。本文只選擇短節段腰椎退變患者作為研究對象,研究對象較為一致;本文結果顯示,傷口局部應用萬古霉素能降低深部SSI發生率,與既往的研究結果一致[7]。Takeuchi等[7]對局部應用萬古霉素的傷口引流液進行了培養,結果顯示傷口的細菌數量明顯減少。還有研究[8-9]認為局部應用萬古霉素更適合手術高感染風險人群以及腰骶部手術,本資料中的患者>55歲,部分伴有糖尿病/冠心病等基礎疾病,其手術部位也為腰骶部,這可能也是本文中傷口局部應用萬古霉素能降低感染風險的原因。

在萬古霉素的劑量選擇上,目前并無統一標準。Katarincic等[10]通過文獻綜述發現萬古霉素局部使用劑量為0.5～6g,大多數為1～2g。筆者認為,萬古霉素的劑量選擇應取決于手術部位、手術節段及手術內容。本文中,選擇單/雙節段腰椎后路PLIF患者為研究對象,結果顯示0.5g與1.0g萬古霉素的患者感染發生率比較差異無統計學意義。分析其原因可能為：單/雙節段手術為短節段手術,手術創口較小,出血較少,且手術內容主要是減壓、固定及融合,手術時間較短,固無論使用0.5g或1.0g都能達到有效的殺菌濃度。

本文中未發現使用抗生素組術后疼痛緩解情況較對照組有顯著差異,說明創口內使用抗生素未對周圍神經及軟組織造成明顯的刺激。本文中對引流管拔除時間的探究主要是間接反映局部應用萬古霉素對傷口內引流量的影響,結果發現3組患者在拔除引流管的時間方面差異無統計學意義,說明使用萬古霉素對傷口的引流量無明顯影響。應用萬古霉素總體是安全有效的,這與既往的研究相符[11]。

本文結果顯示,傷口內使用萬古霉素能減低術后傷口深部感染發生率,且對患者術后癥狀的緩解及引流管拔除時間無明顯影響。對于單/雙節段腰椎退變疾病后路手術患者,推薦傷口內使用0.5g萬古霉素預防感染,因為更高劑量不僅是經濟上的浪費,還有潛在腎功能損害、血清腫等的發生[12],有文獻還報道傷口內應用萬古霉素有可能增加革蘭陰性菌感染的風險[5]。而低劑量的萬古霉素對這些不利因素的影響更小,因此更安全。

本研究資料的不足之處：(1)本文的病例數不多,可能對研究結果產生偏倚。(2)本文中只進行了1個月的短期隨訪記錄,未進行長期的跟蹤,這就可能未能納入超過1個月的遲發感染的患者,從而可能對統計分析的結果產生影響。

總之,采用萬古霉素應用于創口內以預防短節段腰椎退變疾病后路開放手術的傷口深部感染,可明顯降低術后傷口深部感染率的發生,對患者術后疼痛恢復及引流管的拔除也未產生不利的影響。筆者認為,這一預防傷口感染的方法安全有效、可以推廣。