急性肝衰竭人工肝系統支持發生血漿分離器破膜危險因素分析

潘寒寒 孟園園 王亞紅 張同英

河南省人民醫院 河南省護理醫學重點實驗室 鄭州大學人民醫院感染性疾病科,河南省鄭州市 450000

人工肝系統支持是血液凈化的一種,通過特定孔徑的膜性血漿分離器將患者血漿或血漿某一成分分離出來,同時補進新鮮血漿,達到清除血漿中某種致病因子的作用,從而減輕肝臟負擔[1],是目前治療急性肝衰竭的重要方法 。血漿分離器破膜是人工肝系統支持治療中嚴重并發癥之一,一旦發生,不僅影響治療效果,而且對患者的血壓、電解質平衡、炎性因子清除率等具有一定影響,在臨床工作中血漿分離器破膜時有發生,現有研究多是較為簡單的操作不當等方面的原因分析及護理對策研究[2],破膜發生現狀及危險因素的綜合分析相對較少。為此,本研究將對急性肝衰竭行人工肝系統支持血漿分離器破膜的發生現狀及其危險因素進行分析,旨在為制定針對性預防措施提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性研究,選取2019年3月—2022年3月在我院感染性疾病科行人工肝系統支持的急性肝衰竭患者95例作為研究對象。(1)納入標準：①符合《肝衰竭診治指南》中急性肝衰竭診斷標準[3];②符合人工肝臨床治療指征;③年齡≥18歲;④愿意接受人工肝系統支持治療,并簽署知情同意書;⑤臨床資料完整。(2)排除標準：①合并嚴重彌散性血管內凝血;②合并心腦血管疾病非穩定期;③臨床資料不完整。本研究經醫學倫理委員會批準,患者知情同意。

1.2 方法 查閱病歷收集資料,包括年齡、性別、病因、空腹血糖、平均動脈壓、血管通路方式、意識狀態、鎮靜藥物應用情況、肝性腦病、腹水情況、置換液量、置換時間、跨膜壓、血漿 D-二聚體濃度、國際標準化比值、是否發生血漿分離器破膜等。根據是否發生血漿分離器破膜,將研究對象分為破膜組和無破膜組,統計破膜發生率,并對兩組指標進行單因素分析,將單因素分析結果有統計學意義的因素賦值,進行多因素Logistic回歸分析,探尋急性肝衰竭人工肝系統支持血漿分離器破膜的危險因素。

2 結果

2.1 人工肝系統支持治療急性肝衰竭血漿分離器破膜發生情況 本組195例患者中,發生血漿分離器破膜22例破膜組,無破膜173例無破膜組,血漿分離器破膜發生率為11.28%。

2.2 人工肝系統支持治療急性肝衰竭血漿分離器破膜單因素分析 破膜組和無破膜組在年齡、血管通路方式、意識狀態、鎮靜藥物應用、置換液量、置換時間、跨膜壓、血漿 D-二聚體濃度、國際標準化比值方面比較,差異均有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 人工肝系統支持治療急性肝衰竭血漿分離器破膜單因素分析

2.3 人工肝系統支持治療急性肝衰竭血漿分離器破膜多因素Logistic回歸分析 將單因素分析結果具有統計學意義的因素納入二分類Logistic回歸模型,進行多因素Logistic回歸分析(因素賦值情況見表2),結果顯示,年齡、靜脈置管通路方式、無鎮靜藥物應用、跨膜壓、血漿D-二聚體濃度、國際標準化比值是人工肝系統支持肝衰竭發生血漿分離器破膜的獨立危險因素,見表3。

表2 人工肝系統支持治療急性肝衰竭血漿分離器破膜危險因素變量賦值情況

表3 人工肝系統支持治療急性肝衰竭血漿分離器破膜多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究結果顯示,人工肝系統支持急性肝衰竭過程中血漿分離器破膜發生率為11.28%,明顯高于國外學者Khandelwal等[4]報道的非典型溶血性尿毒癥患者人工肝系統支持治療中9.56%的破膜率。分析其原因,可能與本研究對象為急性肝衰竭患者,多存在凝血功能障礙、肝性腦病等癥狀有關,患者不自覺的肢體運動、精神異常等行為可導致血漿分離器半透膜兩側壓力差增大,導致破膜。由此可見,不同疾病患者在接受人工肝系統支持中血漿分離器破膜發生率存在差異,主要與患者自身病情和肢體運動有關,提示臨床應根據不同疾病患者的病情盡早采取藥物鎮靜和全身肝素化等預防性措施,降低血漿分離器破膜發生率。

多因素Logistic回歸分析顯示,年齡、靜脈置管通路方式、無鎮靜藥物應用、跨膜壓、血漿D-二聚體濃度、國際標準化比值是人工肝系統支持治療肝衰竭發生血漿分離器破膜的危險因素。分析其原因：高齡是公認的血栓形成主要危險因素之一,隨著年齡的增高,機體血管內膜粗糙,斑塊形成,血液黏稠度增加,容易形成血栓[5],血漿 D-二聚體濃度和國際標準化比值作為凝血監測指標,與血漿分離器膜側血栓形成、增加半透膜受壓關系密切,而急性肝衰竭主要臨床表現之一為凝血功能障礙,在高齡、高凝等因素的多重加持下,患者血液極易在血漿分離器半透膜孔徑處堆積,形成血栓,增加半透膜受壓,最終導致破膜。相對于動靜脈穿刺通路,靜脈置管端口會在治療過程中隨著血泵抽吸會在血管內漂浮,時有與血管內壁相貼合,導致體外循環血流量不足,造成濾器內壓力忽高忽低[6],增加血漿分離器破膜發生率。本研究結果顯示,雖然患者意識狀態與血漿分離器破膜關系密切,但并不是導致破膜的危險因素,譫妄等狀態導致患者肢體不自主運動,影響血流量和膜內外壓力穩定,而鎮靜藥物的應用可有效限制患者肢體運動,從而保持治療過程中血流量和跨膜壓的穩定,進而預防破膜。置換液量和置換時間與跨膜壓關系密切,短時間內大量置換液可導致跨膜壓升高,加重半透膜負擔,但只要嚴格按照人工肝治療規范指導治療計劃,便可有效控制血漿分離器半透膜壓力在合理范圍,因此不是破膜的危險因素。學者龔立超等[7]通過跨膜壓預測模型分析得出,跨膜壓是膜式濾器破膜的獨立危險因素,與本研究結果一致。

本研究所得的血漿分離器破膜危險因素其歸根結底也均是導致血漿分離器半透膜兩側壓力變化的因素,提示臨床應重視人工肝治療過程中跨膜壓的動態監測,保證適時對破膜危險因素進行評估,盡早制定并實施針對性干預措施,以降低血漿分離器破膜發生率,保證治療效果。