針刺聯合來氟米特治療活動期類風濕關節炎貧血患者21例臨床觀察

王文娟　梁慧　柏林康　朱艷

【摘 要】目的：觀察針刺聯合來氟米特片對活動期類風濕關節炎貧血患者療效的影響，并探討其可能的作用機制。方法：將42例活動期類風濕關節炎貧血患者隨機分為治療組和對照組，每組21例。對照組給予來氟米特片口服，治療組在對照組的基礎上加足三里（雙側）、關元、三陰交（雙側）和阿是穴針刺治療，治療6 d休息1 d。2組均以1個月為1個療程，共治療3個療程。觀察2組臨床療效，比較2組患者病情活動度評價表（DAS28）評分及紅細胞計數（RBC）、血紅蛋白（Hb）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、紅細胞沉降率（ESR）、類風濕因子（RF）水平。結果：治療組顯效7例，進步6例，有效6例，無效2例，總有效率為90.48%；對照組顯效2例，進步4例，有效9例，無效6例，總有效率為71.43%。2組總有效率比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。治療后，治療組血清RBC、Hb水平較治療前升高，差異有統計學意義（P < 0.05）；對照組治療前后比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。2組DAS28評分及hs-CRP、ESR、RF水平較治療前均降低（P < 0.05），且治療組降低程度優于對照組（P < 0.05）。Spearman相關性分析顯示，RBC、Hb和hs-CRP、ESR的差值之間呈負相關。結論：針刺配合來氟米特能明顯改善活動期類風濕關節炎貧血患者的臨床癥狀，其機制可能是針刺調節免疫炎癥和糾正貧血相輔相成的結果。

【關鍵詞】 類風濕關節炎；貧血；針刺；臨床療效；機制探討

Clinical Observation on 21 Patients with Rheumatoid Arthritis Anemia at the Active Stage Treated with Acupuncture Combined with Leflunomide

WANG Wen-juan，LIANG Hui，BAI Lin-kang，ZHU Yan

【ABSTRACT】Objective：To observe the effect of acupuncture combined with leflunomide on the therapeutic effect of rheumatoid arthritis anemia at the active stage，and explore its possible mechanism.Methods：Forty-two patients with rheumatoid arthritis anemia at the active stage were randomly divided into a treatment group and a control group，with 21 cases in each group.The control group was given leflunomide tablets orally，and based on leflunomide tablets，the treatment group was given acupuncture on Zusanli（bilateral），Guanyuan，Sanyinjiao（bilateral）and Ashi points，with 6 days of treatment and 1 day of rest.The two groups were treated for 3 courses of treatment with 1 month as a course.Observe the clinical efficacy of the two groups，and compare the scores of DAS28 and the levels of RBC，Hb，hs-CRP，ESR，and RF between the two groups.Results：In the treatment group，7 cases were markedly effective，6 cases were progressive，6 cases were effective，2 cases were ineffective，and the total effective rate was 90.48%;In the control group，2 cases were markedly effective，4 cases were progressive，9 cases were effective，and 6 cases were ineffective.The total effective rate was 71.43%.The difference between the total effective rates of the two groups was statistically significant（P < 0.05）.After treatment，the levels of serum RBC and Hb in the treatment group were significantly higher than those before treatment（P < 0.05）.There was no significant difference before and after treatment in the control group（P > 0.05）.The DAS28 score，hs-CRP，ESR and RF levels in the two groups were lower than those before treatment（P < 0.05），and the reduction in the treatment group was better than that in the control group（P < 0.05）.Spearman correlation analysis showed that there was a negative correlation between RBC，Hb and the difference between hs-CRP and ESR.Conclusion：Acupuncture combined with leflunomide can significantly improve the clinical symptoms of patients with rheumatoid arthritis anemia at the active stage.The mechanism may be that acupuncture regulates immune inflammation and corrects anemia.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;anemia;acupuncture;clinical efficacy;discussion on mechanism

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是以慢性、對稱性關節炎和滑膜炎為主要特征的一類彌漫性結締組織?。?］。RA患者常并發貧血，發病率為30%～70%［2］，其原因可能與疾病發展、自身攝入鐵元素不足等有關［3］。RA貧血患者的骨髓內鐵減少，會加重關節和全身的不適癥狀，嚴重貧血還預示著預后不良［4］，及時糾正貧血，可以明顯改善患者的整體狀態。因此，深入了解RA貧血的具體發病機制和及時尋找有效的治療方法具有重要意義。針刺作為中醫傳統治療手法，通過刺激特定的腧穴，激發人體自我修復能力，調節機體陰陽平衡?；诖?，本文旨在觀察針刺聯合來氟米特片治療活動期RA貧血患者臨床療效及可能的機制。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年8月至2021年12月在安徽中醫藥大學第二附屬醫院就診的門診及住院活動期RA貧血患者42例，從數字1～42中隨機抽取與每例患者一一對應，按照順序奇數編入治療組，偶數編入對照組，每組21例。治療組男6例，女15例；年齡30～78歲，平均（62.69±13.06）歲；病程1～42年，平均（9.52±9.83）年。對照組男5例，女16例；年齡46～83歲，平均（63.95±10.72）歲；病程1～30年，平均（8.61±7.53）年。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準（倫理號V1.0/2021年4月1日）。

1.2 診斷標準 按照2010年美國風濕病學會（ACR）和歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）制定的RA分類標準［5］。根據我國貧血標準［6］一般規定，成年男性血紅蛋白（Hb） < 120 g·L，成年女性Hb < 110 g·L為貧血。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②近1個月內未多次口服其他強效抗菌或抗風濕病藥，研究過程中多次口服藥物和藥量不變；③年齡20～75歲；④28個關節疾病活動度評分（DAS28評分） >?3.2分；⑤患者意識清晰自愿完成本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①伴有其他自身免疫性疾病或皮膚病者；②妊娠期或哺乳期婦女；③因各項特殊緊急事宜不能順利完成本項研究者；④對針灸產生過不良反應，或對完成本項研究所用化學藥物可能發生過敏者；⑤可能患有惡性腫瘤、傳染病、血液病等嚴重疾病者。

2 方 法

2.1 治療方法 對照組給予來氟米特片（美羅藥業股份有限公司，產品批號20180108，規格10 mg），每次20 mg，每日1次，口服。

治療組在對照組的基礎上加針刺治療（長春愛康醫療器械有限公司，生產許可證吉食藥監械生產許20150075號），主要取穴：足三里（雙側）、關元、三陰交（雙側）及阿是穴若干。根據梁繁榮主編的《針灸學》（第2版），具體操作：囑受試者取仰臥位暴露待針刺部位，常規消毒后采用0.25 mm×40 mm毫針進行針刺，采用單手進針法直刺進針1.5～2寸，行平補平瀉手法，直至受試者有酸、麻、重、脹等感覺后，留針30 min，中間行針1次，每周治療6次。該操作均由2年以上從醫經驗的針灸中醫師完成。

2組均以4周為1個療程，連續治療3個療程。2組患者治療期間若疼痛較?。?］可加服雙氯芬酸鈉緩釋片，每次75 mg，每日1次。

2.2 觀察指標 觀察DAS28評分［8］，統計全身壓痛關節數和腫脹關節數。DAS28評分 > 5.1分為高活動期；3.2分 < DAS28評分≤5.1分為中活動期；2.6分 < DAS28評分≤3.2分為低活動期；DAS28評分≤2.6分為緩解期。記錄治療前及治療90 d后的DAS28評分。

分別于治療第1天及最后1 d次日采集患者靜脈血5 mL，檢測紅細胞計數（RBC）、Hb、紅細胞沉降率（ESR）、類風濕因子（RF）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）。

2.3 療效評定標準 按照《中藥新藥臨床研究指導原則》［9］中RA療效評定標準。顯效：主要癥狀改善明顯，甚或消失，改善率≥75%。進步：主要癥狀有所改善，改善率50%～< 75%。有效：主要癥狀有改善，改善率30%～< 50%。無效：主要癥狀略有改善，改善率< 30%。

2.4 統計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行統計分析。計量資料符合正態分布以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；不滿足正態性、方差齊性可用Wilcoxon 符號秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗；采用Spearman分析兩變量間相關性。以P < 0.05為差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 2組患者臨床療效比較 治療組總有效率為90.48%，對照組總有效率為71.43%，治療組明顯高于對照組（P < 0.05）。見表1。

3.2 2組患者治療前后血清RF、hs-CRP、ESR、RBC、Hb水平及DSA28評分比較 治療后，治療組血清RBC、Hb水平較治療前升高，差異有統計學意義（P < 0.05）；對照組治療前后比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療后，2組DAS28評分及hs-CRP、ESR、RF水平較治療前降低（P < 0.05），且治療組降低程度優于對照組（P < 0.05）。見表2。

3.3 血清RF、hs-CRP、ESR和RBC、Hb的差值相關性分析 通過Spearman相關性分析，RBC、Hb與hs-CRP、ESR的差值之間呈負相關。見表3。

4 討 論

活動期RA的免疫細胞在病情持續發展過程中變得愈發活躍的同時，不斷有炎癥因子被釋放出來，如白細胞介素-1、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等［10-11］，加劇人體關節組織損傷程度，同時抑制人體骨髓腔內紅細胞的大量產生，使體內鐵元素代謝紊亂，造成缺鐵性貧血［12-13］。貧血會加重患者的臨床癥狀，降低臨床療效，也預示著RA臨床預后不佳［4］。

現代研究表明，針刺治療活動期RA具有改善炎癥反應、調節代謝、調節免疫狀態等作用［14-17］。有研究提出RA活動期伴隨Hb的降低，而針刺可刺激骨髓交感神經，調節造血微環境，恢復造血干祖細胞的活性，針刺對增加Hb數量有一定作用［18-20］。曾永欣［21］通過針刺刺激血虛型家兔的足三里，發現總鐵結合力、血清鐵蛋白恢復較快，也說明針刺可以改善貧血癥狀。這與本研究輔以針刺治療RA不僅能降低炎癥因子的表達，且貧血癥狀也顯著改善不謀而合。

RA屬中醫學“痹證”范疇，《景岳全書風痹》曰：“痹者，閉也。以氣血為邪所閉，不得通行為病也?！北宰C日久，臟腑受損，脾胃虧虛，氣血生化之源不足，氣血必虧。本研究針刺治療RA“從脾論治”，選用關元、雙足三里、三陰交和阿是穴。足三里為足陽明胃經合穴下合穴，合治內府，健脾和胃養血補養后天。關元為肝、脾、腎三條陰經與任脈的交會穴，為丹田之處，是“男子藏精之閣、女子蓄血之處”，可以培補元氣，益氣養血。三陰交為足太陰、少陰、厥陰三條陰經氣血交匯之處，可健脾調肝益腎，先天后天并調，氣血充盛。阿是穴乃以痛為腧，可疏通局部氣血，具有活血通經止痛之用。本研究選用該組穴位既可以健脾和胃，益氣養血，糾正貧血，又可舒筋通絡，活血止痛，改善活動期RA癥狀。

總之，活動期RA患者炎癥細胞增多的同時影響血細胞的生成，在來氟米特片治療基礎上加用針刺“從脾論治”可以明顯改善RA貧血狀況，這與針刺調節免疫改善炎癥、糾正貧血關系密切，與脾胃為后天之本，健脾養血亦密切相關。但針刺改善RA貧血的作用機制尚不明確，有待進一步的探索。針刺治療RA伴貧血具有治療范圍廣泛、療效突出、簡便價廉、操作簡單、無不良反應等特點，為臨床改善RA伴貧血患者提供更為廣泛的治療預案。

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收稿日期：2022-09-05；修回日期：2022-10-28