抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎合并髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體相關疾病一例

陳偉 曹菁菁 于翠玉 劉衛國

1 病例報告患者男,39歲。因“左眼視物不清1年余,言行異常、口齒不清5 d”于2021-1-26入院。2019年11月出現左眼視物模糊,伴視野缺損、視物白茫,遂就診當地醫院,完善顱腦MRI檢查提示左側胼胝體白質病變,脫髓鞘可能。行抗髓鞘少突膠質細胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein,MOG)抗體及血清抗水通道蛋白-4(AQP4)抗體檢測均陰性。診斷“脫髓鞘性腦病”。給予激素治療(具體不詳)后癥狀完全消失出院。5 d前患者無明顯誘因出現傻笑,第2天晨起出現言語不清,重復言語,大喊大叫等,持續約1～2 h,并有四肢發作性抖動,1 d內發作多次。遂就診于作者醫院急診,以“自身免疫性腦炎?”收入院。既往史無特殊,否認有家族遺傳病史、家族腫瘤病史。入院查體:內科查體無明顯異常;意識清楚,精神差,記憶力、定向力及計算力檢查不能合作;雙側瞳孔等大等圓,直徑3 mm,直接及間接對光反射靈敏,各向眼動充分,眼震(-),視力視野檢查不合作;雙側額紋對稱,懸雍垂居中,咽反射存在,伸舌居中;四肢肌力5級,肌張力正常;雙下肢腱反射活躍,病理征陰性;指鼻試驗及跟膝脛試驗不配合,腦膜刺激征陰性。血常規檢查:白細胞計數 10.16×109/L,中性粒細胞76.0%。腦脊液(CSF)檢查:壓力20 mmH2O(1 mmH2O=9.8 Pa),免疫球蛋白G及白蛋白正常,葡萄糖5.57 mmol/L,蛋白0.46 g/L,有核細胞計數81×106個/L,CSF自身免疫性腦炎12項檢測結果顯示抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)抗體1∶100,中樞脫髓鞘6項檢測顯示抗髓鞘少突膠質細胞糖蛋白(MOG)抗體1∶10。血清自身免疫性腦炎12項檢測結果顯示抗NMDAR抗體1∶100。甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒(甲型、乙型、丙型、丁型、戊型)、HIV、梅毒檢測結果正常,腎功能、甲狀腺功能、腫瘤標記物以及尿便常規檢測結果正常。頭顱MRI平掃及增強掃描(2019-12-27)可見左側胼胝體片狀長T1、長T2信號,T1增強掃描后未見異常強化灶,擴散加權成像掃描未見異常信號(圖1)。2021-1-28復查頭顱MRI平掃未見明顯異常(圖2)。結合臨床表現、影像學特征、血清及腦脊液相關抗體檢查結果,診斷為抗NMDAR腦炎合并MOG抗體相關疾病(MOG-IgG associated disorders,MOGAD)。給予患者免疫球蛋白靜脈滴注〔0.4 mg/(kg·d),×5 d〕和甲強龍沖擊治療。甲強龍起始劑量500 mg,每6 d減半,減至120 mg時維持6 d,改為口服醋酸潑尼松片(60 mg,1次/d)并聯合口服嗎替麥考酚酯(早晚各0.5 g)治療。給予口服奧卡西平(300 mg,2次/d)控制肌陣攣發作,奧氮平控制精神癥狀?；颊呔癜Y狀大約在治療2周左右改善,同時肌陣攣癥狀逐步消失。經28 d治療患者出院,出院時患者交流順暢,無異常行為,認知功能正常,肢體活動無障礙。出院后6個月隨訪,患者未再出現精神行為異常,無肌陣攣發作。復查抗NMDAR抗體水平為1∶10。

A:T1像顯示左側胼胝體片狀長T1信號;B:T2像顯示左側胼胝體片狀長T2信號;C:擴散加權成像掃描未見異常信號;D:T1增強掃描未見異常強化灶

注:A:T1像;B:T2像

2 討論自身免疫性腦炎是一類由自身免疫機制介導的腦炎,抗NMDAR抗體腦炎是其中最常見類型,主要癥狀表現為精神行為異常、記憶障礙、癲癇發作等。目前研究認為自身免疫性腦炎多為單一抗體致病,該例患者抗NMDAR抗體和MOG抗體均陽性。MOG是中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病中重要的自身免疫抗體和細胞免疫反應的靶點,近年來學者將MOGAD作為一種獨立疾病譜[1],患者常見臨床表現為一側或雙側起病的視神經炎,?？衫奂把劭艚Y締組織,其他癥狀包括脊髓炎、急性播散性腦脊髓膜炎、腦干腦炎等。該例患者初次發病以單側視神經炎為主要表現,并伴有腦白質脫髓鞘表現,對免疫治療反應良好?；颊呤状伟l病時MOG抗體檢測陰性,第2次入院后復查MOG抗體陽性,推測患者初次發病很可能與MOG抗體相關。目前有關MOGAD與抗NMDAR腦炎協同發病的機制尚不完全清楚。有研究顯示,自身免疫性腦炎患者在免疫抑制劑減量甚至中止免疫治療時,其自身免疫系統在修復過程中可能誘導多種致病抗體[2]。該例患者即是在結束第一次免疫治療后不久再次出現神經系統受損癥狀。多抗體疊加陽性的自身免疫性腦炎患者臨床表現較為復雜,既可以同時出現不同抗體致病的特征表現,也可以在相當長的時間內先后發病。Rojc等[3]報道的1例抗NMDAR腦炎合并MOGAD患者兩種癥狀相隔長達13年。該例患者出現抗NMDAR腦炎癥狀的時間與出現視神經炎的間隔長達14個月。

綜上所述,臨床中抗NMDAR腦炎合并MOGAD的患者雖較少見,但兩者可能存在共同的免疫致病機制,應注意擴大可疑患者的抗體篩查范圍。此類患者接受免疫治療后大多數預后良好,但較單一抗體致病的自身免疫性腦炎需適當延長免疫治療時間,以預防病程復發。