“營分為樞”思想探討

徐睿 劉永壽 張福利

【摘要】“營分為樞”的概念是張福利教授在葉天士“衛氣營血—經絡網絡”系統觀下，結合中醫樞機理論，分析疾病發展及向愈路徑而提出的。營分作為衛氣營血辨證中的重要層次，因其生理基礎和運動特性具有“氣陰二象性”，處于氣血中介而為氣血透轉之樞。故文章對“營分為樞”進行理論研究，分析“營分為樞”的核心內含，總結機轉營樞的治法方藥，并加以治驗案例分析一則，以期對臨床有所助益。

【關鍵詞】衛氣營血辨證；營分；樞機

【中圖分類號】R249.2/.7【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2023）10-0087-05

Ideological Discussion on “Yingfen is Pivot”XU RuiLIU YongshouZHANG Fuli*

Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150041，ChinaAbstract：The concept of “Yingfen is Pivot”is put forward by Professor ZHANG Fuli ，which combine with the pivot theory of traditional Chinese Medicine as well as Ye Tianshis systematic view of “Wei Qi Ying blood-meridian network”，after analyzing the development and recovery of disease. Ying Fen， as an important level in the syndrome differentiation of Wei Qi Ying Xue， is the pivot of Qi and blood transmission because of its physiological basis and sports characteristics. This paper makes a theoretical study on “ Yingfen is Pivot ”， analyzes the core content of“ Yingfen is Pivot ”， summarizes the treatment methods， prescriptions and drugs to move the pivot， and makes a case study of treatment， in order to be helpful to the clinic.

Keywords：Syndrome Differentiation of Weiqi and Yingxue;Yingfen;Pivot

葉天士所言“初病濕熱在經，久則瘀熱入絡”高度概括了疾病的發展路徑，不僅適用于傳變迅速的外感熱病，同樣也適用于內傷雜病。在現代人多食肥甘厚膩的背景下，濕熱體質逐漸占主導地位［1］，即濕熱在 經日久，為瘀熱入絡提供了先決條件，故現代心腦血管疾病、惡性腫瘤、代謝性疾病等病的發病率逐年上升［2］。張福利教授傳承葉氏“衛氣營血—經絡網絡”大局系統觀，順應時代發展，對營分的生理基礎深度剖析，并結合長期臨床經驗，認為疾病氣血經絡逐層深入和透轉的發展向愈過程中，營分均處于氣血中介地位，故提出“營分為樞”的學術思想，為臨床辨治疾病提供理論基礎和治療思路。

1“營分為樞”的生理基礎

在葉天士創立衛氣營血辨證以前，并無“營分”一詞，葉天士在《溫熱論》中所言“辨營衛氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也”，間接表達了傷寒與溫病雖感受不同屬性邪氣而產生了不同狀態的病機發展，所采用的辨證體系與治則治法差異甚明，但是兩個辨證體系所基于的生理物質“營衛氣血”是相同且本于《黃帝內經》的［3］。

在《黃帝內經》中，營氣來源于水谷精微，依賴于脾胃腐熟運化，出中焦入上焦而化赤生血，與衛氣相伴行于脈管中，又能在衛氣的推動之下行于脈外，使脈外的津液和脈內的血液進行交換［4］。即《靈樞·營衛生會》所謂 “中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉身心，莫貴于此，故獨得行于經隧，命曰營氣”；另外，“營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環無端”營氣既具有運行周身的氣之屬性，也具有濡養周身，充盈血脈等類似陰液屬性的作用，但其本質屬氣［5］。而《傷寒論》作為主論以外感寒邪為主的外感熱病專著，創立六經辨證，以六經辨證為綱將外感病的發生發展進行歸納，將《黃帝內經》中的營衛氣血理論參合六經辨證運用于臨床指導辨證治療。其“撰用《素問》《九卷》《八十一難》”，繼承《黃帝內經》中的營氣理論，認為營氣行于脈內與脈外之衛氣并行，故有治療營衛不和，衛強營弱的桂枝湯證；營氣和調五臟灑陳六腑而有治療營虛感寒的小建中湯證等［6］。

葉天士傳承并發展了前人對衛氣營血的認識，創立了衛氣營血辨證，正式提出了“營分”概念?！靶l之后方言氣，營之后方言血”，病邪從氣分傳入營分，病位深入進入脈內［7］，其病機主要包含營氣和營陰的異常?！瓣柣瘹?，陰成形”，營氣強調其功能性，張福利教授認為，營氣既行于經脈絡脈之中，又能在衛氣的推動下行于脈外，在絡脈外的津液與在脈內的血液，在營氣的作用下完成物質交換，完成交換的部分營養物質和代謝廢物又在營氣的推動下行出絡脈到氣經之中，進行輸布和排泄的功能［8］?！盃I陰”一詞在《黃帝內經》中并無記載，首見于《本草匯言》中言益母草“施于胎前之證，血虛形怯，營陰不足者”［9］。營陰強調其物質性，即其是行于脈中的，與營氣相對的，有形的生理物質，為脈中之津液。朱為坤［10］認為營氣和營陰是生成血的重要物質，營氣與營陰化赤生血，以補充機體對血的消耗。

綜上，“營分”作為衛氣營血辨證中獨立的一層，處于氣分深層，血分淺層，是作為疾病由淺層向里層發展必經的重要階段，其樞轉之性是機轉自合里病外達的關鍵，其物質基礎包含營氣和營陰。營氣作為人體基礎生理物質之一，同時具有屬陽運行周身，循環無端的特性和屬陰的生血，滋養的功能。雖營氣屬氣，但又具有陰血的滋養特性，故營氣具有“氣陰二象性”。此為營分為樞的生理物質基礎。

2“營分為樞”的核心內含

2.1樞的本質——中介氣化功能 “開闔樞”理論首見與《黃帝內經》，以“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”“太陰為開， 厥陰為闔，少陰為樞”，體現人體陰陽二氣的運動形式［11］。樞即指樞紐言，以“少”為樞取稍離為樞之意，陽氣稍離陽位將入陰位，陰氣稍離陰位將入陽位，其用似轉動之門軸般，其基本特點為運行、變化、活躍［12］。樞的概念建立在“一分為三”的思維上，于陰陽，表里，升降，出入對立的二分法中，樞起到的中介、調和、機轉的作用位于中，與對立的兩方構成三分。而樞起到這些作用的本根，在于其氣能化于中，在于溝通對立兩者的運動能力，賴于此以做中介、調和、機轉之能?！盎亲冎疂u，變是化之成”，究其“變化”的原因，在于“對待者相摩相蕩，相反相求，于是引起變化”。兩個對立的事物相反相爭后才能相化變化。陽性本升、出，陰性本降、入，陽氣必是受到與其相反的陰的反制，因陰的相反相成能使陽“化”，故陽升、出之后又能降、入，從而使陽的作用不“窮”，相對的陰能升、出也是此理［13］。

《素問·六微旨大論》言“升降出入，無器不有”，意為凡物之成形者，其中均有氣化的活動，升降出入則是氣化活動表現的基本形式。然升降出入的正常與否，又與“樞”的運轉狀況密切相關［14］。所以無論是少陽少陰為開與闔之間的樞，中焦脾胃為升降之樞，其能被醫家稱為樞的原因在于其處于兩個對立事物之間，通過氣的升降出入變化，樞的正常運轉將對立兩極聯系起來，使對立相反的兩級的作用可以相互協調而非對立。

2.2營分為樞——為氣血透轉之樞 衛氣營血辨證在二分法氣血辨證基礎上的由“線”到“面”地細分生理病理層次，將氣血辨證中的“氣病”細分為衛分和氣分，“血病”細分為營分和血分，其在對認識外感熱病的發展路徑，淺深層次［15］，指導治療均較傳統的氣血辨證具有顯著優勢，不僅適用于外感熱病的臨床診治，更廣泛應用于內傷雜病的治療和病態體質的調理。葉天士認為在生理上，經主氣，絡主血，在病理上，初病在經，久病入絡，所以依照“陽絡-衛分、氣經-氣分、陰絡-營血”的對應關系，病在陽絡和氣經可以歸于衛氣分統稱為氣，病在陰絡則對應營血分統稱為血［16］。所以廣義的氣血辨證可以概括衛氣營血和經絡辨證中病情由淺入深的兩個大階段。在“衛氣營血-經絡網絡”系統觀下，兩個系統的各個層面的生理和病理上聯系緊密，衛分，氣分和營血分分別對應經絡系統中的陽絡，氣經和陰絡［17］?！坝蓺馊胙?，一定之理也”“初病濕熱在經，久則瘀熱入絡”然由氣入血，由經入絡，均需經營分?！鞍哒罱允切盁嵬饴吨蟆薄叭霠I猶可透熱轉氣”“絡氣還經”等，指疾病向愈的途徑是由里達表，由血透氣，由絡還經，亦需經營分。營分因其包含具有氣陰二象性之營氣和營陰，作為氣與血的聯系紐帶，是由氣入血，血透轉氣的通道樞紐而為氣血透轉之樞。當邪氣向營分內傳，若營氣充足，營陰不虛，或治療得當，營樞透轉有力則邪可從外而解；反之，若營氣不足，營陰虧虛，或治療失當，營樞失運，病邪則容易內傳入營血分傷陰耗血［18］。所以，營分是病邪向營血陰絡內傳和向衛氣陽絡氣經外透的重要階段，為氣血透轉之樞。

3機轉營樞的治法及組方用藥

葉天士提出的“入營猶可透熱轉氣”是治療營分證的核心治法，同時也是機轉營樞之法的高度概括，樞轉營分的根本在于順應其外透的趨勢，體現中醫的順勢思維［19］。葉天士《溫熱論》中對入營血的用藥均有闡述：入營透熱轉氣用“犀角、玄參、羚羊角等物”，入血涼血散血用“生地黃、牡丹皮、阿膠、赤芍等物”，但其《臨證指南醫案》中“暑久入營， 夜寐不安， 不饑微痞。陰虛體質， 議理心營。鮮生地、玄參、川連、銀花、連翹、丹參”并未使用犀角、羚羊角之品，還于“議理心營”方中兼有生地黃此類血分用藥，可見由于營氣和營陰是生成血液的主要物質，導致營分和血分兩層界限不甚分明，故在用藥上有部分重疊［20］。吳鞠通傳承葉氏學術思想，將葉氏醫案組方歸類總結于《溫病條辨》中，其中的銀翹散去豆豉加細生地丹皮大青葉倍玄參方和清營湯等方鮮明地體現了葉氏入營透熱轉氣治法，綜合分析得出機轉營樞的核心方法在于清、養、透三法并行［21］，另合通法，衛氣營血多層兼顧的復治法為治療總則，以達到熱透陰復，陰陽平和，樞歸于中，運行如常的狀態，現將機轉營樞之法概括如下。

3.1排除障礙，清輕宣散，透熱外達 著名溫病學家趙紹琴教授認為“透熱轉氣”重在祛除氣營之間的阻礙氣機的障礙，使營熱迅速轉出氣分而解［22］。一以開氣分郁熱，《王孟英醫案》中言“血為邪踞，更不流行……病雖在血，而治宜清氣為先，氣得布宣，熱象必露，瘀滯得行”，此為緩解氣熱內迫，營熱壅遏之勢，清氣熱使“氣得宣布”，氣機展布暢達，則營熱便有外透 “轉氣”之勢，故清氣熱以助透營熱［23］。若氣分兼有食滯，燥結，痰濕等兼夾之邪，宜辨證施治，隨證治之。如現代人因多食過食肥甘厚膩和辛辣刺激之物，損傷脾胃，致使脾胃氣化功能失常，中焦斡旋失司，體質多兼痰濕。氣經痰濕阻滯氣血生化，日久化熱入營傷陰，同時阻滯營熱外透［24］。在臨床處方時，兼顧氣經痰濕，可以溫膽湯分消走泄去氣經痰濕阻滯助營血陰絡之熱外透。若氣分食滯者，可加建曲、山楂、麥芽等消導通下之藥［25］。再或有夾燥結者，以金汁、人中黃、大黃、芒硝下有形之邪亦為急要。二為透熱外達，以辛涼清輕之品幫助營熱外透衛氣分而解，雙花、連翹、竹葉三者在清氣熱的同時，更具助營熱宣透之性?！侗窘浝m疏》在論及雙花治療寒熱身腫所發之瘡癰時，言其“從紫莖開白花，從白花而轉黃色，不似由血脈生腫腐，即腫腐致潰膿耶？”［26］取類比象，花由紫莖出，恰似脈中營熱外透?！渡褶r本草經疏》認為連翹味辛，認為其能“散諸經血凝氣聚”［27］416可見連翹也有入營發散之功。竹葉為物飄蕭，輕舉灑然，其辛能散郁，涼能入心，寒能療熱，可卻風熱，同雙花連翹共得透營達衛，清輕宣散之功。

3.2清涼營熱，養營通營，助營透熱 《溫熱論》中所用透熱轉氣之“犀角、玄參、羚羊角等物”并非直透營熱之品，由《臨證指南醫案》中治療熱入營分醫案所用藥均配以雙花、竹葉、生地等藥可知，此三藥是為清營分熱盛膠結之品［28］。熱入營分，郁熾膠結，氣機壅滯則熱愈熾，營熱熾盛則煎灼營陰，營陰耗傷，氣機不運則生營瘀，瘀則熱更盛，而后可傳至血分，由此導致營血出現熱、瘀、虛三種病理表現，三者互為因果，兼夾難分。如若營熱郁熾膠結，營樞壅滯不轉時，以犀角，羚羊角血肉有情之品入營血分清熱，熱去氣靈，氣靈則營熱自可透達?；蛴姓J為犀角、羚羊角根出血肉而形尖質硬，故有入營透熱之功［22］。倘若營熱不盛，熱瘀虛三者并見則以玄參、生地、麥冬為代表的苦甘咸寒之品清養通兼具使營血通和，營樞得運?！渡褶r本草經》稱生地“逐血痹”“作湯除寒熱積聚”［27］209，《本草乘雅半偈》中對其逐血痹，除寒熱積聚作出解釋：“夫痹者，閉而不通也，隨其血之不通而為病……逐者，俾其流通之義也?！保?9］故生地除滋陰清熱外，更具流通之性?！侗窘浭枳C》謂麥冬“在提曳胃家陰精，潤澤心肺，以通脈道”［30］?？梢?，麥冬通過養陰生津以調理肺胃氣機為核心繼而調理一身氣機津液樞轉?！渡褶r本草經疏》謂玄參“主腹中寒熱積聚”［27］282?！侗静莩缭酚涊d：“啟腎精之氣，上交于肺，則天水一氣，上下環轉，而腹中之寒熱積聚自散矣?！保?1］故玄參啟腎水上交，使上下相交，《湯液本草》謂玄參“乃樞機之劑，管領諸氣上下，肅清而不濁”［32］。玄參、麥冬、生地三藥合用，共奏清養通之功，生地于營分清養通三者兼具而偏通；麥冬偏于養肺胃之陰使其氣得降而使一身樞機活轉，于清養通中偏養；玄參通過啟腎水上濟心火而使上下環轉，于清養通中偏清。

3.3慎用寒涼，苦燥亦禁，顧護氣機 《溫熱經緯》中言：“所謂清氣者，但宜展氣化以輕清……不可遽用寒滯之藥?！保?3］氣貴在流通，清氣慎用大寒，以防冰遏氣機。在治療內傷雜病時，銀翹散、清營湯等治療外感熱病等方難免過于寒涼，臨床上將溫病學中治療外感熱病的方藥用治內傷雜病時，要注意減涼增溫，組方性味當歸于平和，清輕靈動，如運用辛涼、苦甘咸寒之品清透營熱時，多以辛溫甘溫之品如桂枝、荊芥、生姜等反佐涼藥，一則辛溫發散可助透熱，二可防止過涼傷正。吳鞠通在《溫病條辨》中強調邪于氣血之中，不得任用苦燥。不可見熱盛就用黃連此類苦燥，恐燥傷陰液，熱入營血本就傷陰，再添苦燥無異于火上添油?！吨赜啅V溫熱論》中對溫熱伏于營中倡導“用輕清靈通之劑，漸漸撥醒其氣機”［34］，可見治療熱入營分，營樞不運時，靈通氣機樞轉營樞尤為重要。

4病案舉隅

李某，女，62歲，于2018年6月10日就診于我處，以急性發熱10余天為主訴?；颊?0余天前發熱，體溫在37.5 ℃～38 ℃之間，西醫診斷發熱原因待查，傾向感染。期間服用柴胡加桂枝湯無顯效，服用西醫退燒藥暫時退熱后復發熱?；颊叨嗄昶つw干燥、瘙癢、無汗，風疹時發，面部暗斑。年輕時長期月經提前、色深有血塊。舌紅絳少苔，脈弦數。心率110次/分，刻下血壓：160/80 mmHg。中醫診斷為外感營分輕證。一診處方：水牛角50 g，玄參25 g，麥冬25 g，生地30 g，竹葉15 g，金銀花20 g，連翹20 g，丹參15 g，荊芥10 g，生扁豆10 g，生姜7.5 g。2劑，水煎服，日1劑。服藥當晚汗出熱退，2劑藥后體溫恢復正常。

2018年6月13日二診，處方：玄參25 g，麥冬25 g，生地30 g，生白芍40 g，鉤藤40 g，川牛膝15 g，竹葉15 g，丹皮15 g，荊芥10 g，鹿銜草20 g，當歸20 g，生扁豆10 g，生姜7.5 g。7劑，水煎服，日1劑。

2018年6月20日三診，二診服藥后，患者血壓降至140/85，皮膚干燥，瘙癢緩解，予二診處方減玄參，加杜仲15 g。7劑，水煎服，日1劑。

2018年6月27日四診，患者情況繼續好轉，血壓降至130/70 mmHg，心率下降至75次/分，皮膚出汗正常，過敏，干癢解除，面部暗斑減輕，效不更方，予三診處方繼服7付鞏固收功。后電話隨訪，患者情況良好，發熱及皮膚瘙癢未再發作。

分析：患者以發熱十余天為主訴，根據舌脈診斷為外感營分輕證，治以清營湯清透營熱以治其發熱之標，同時考慮到患者年老及西藥退熱經歷，配以生扁豆甘微溫健運中焦；荊芥，生姜辛溫反佐，助營熱外透。熱退后緩則治其本，患者素體營血熱盛，并兼營虛和營瘀。營熱外透擾動體表陽絡而發風疹干癢，營氣偏亢與衛氣失其協調并行之常態則皮膚無汗。心主血屬營，營血熱盛，陽熱鼓迫見心率快；肝體陰而用陽，肝陽失去制約而上亢見血壓高以收縮壓高，脈壓差大為表現。故二診處方以清營湯為底減涼增溫，去水牛角、金銀花、連翹、丹參，加丹皮、鹿銜草、當歸，清營養營活營，守法而不拘泥于藥?；颊呃夏陠渭兪湛s壓高實為本虛標識之證，若以大劑苦寒直折恐傷正氣，故以生白芍、鉤藤、川牛膝等滋肝陰潛肝陽之品。張福利教授認為，患者發風疹，干癢等為營熱外透，正是營樞機轉有力之象，應著眼于其外透的病機而非干癢風疹之表象，故治療時注重寒溫配比，保護生機，時刻注意樞機運轉。

5總結與展望

現臨床在運用衛氣營血辨證時，往往將營血分并稱，簡單地將營分歸為血分淺層，治需透熱轉氣而不細化區分，故營分在疾病發展及向愈過程中的作用常不被重視。疾病由衛氣營血逐層深入發展可歸納為廣義的由“氣”入“血”，營分處于氣分深層，血分淺層，因其獨特的“氣陰二象性”處于由氣入血的必經階段，為氣血透轉之樞。在機轉營樞時，注意以平為度，不可偏向一端，達到樞歸于衡狀態，治法上清、養、通、透并行，多層兼顧，用藥輕清靈動，中正平和。本文對營分為樞理論進行深度探析，旨在補充細化衛氣營血辨證中營分的生理病理作用，對營分透熱轉氣的治法提供理論基礎，以期對臨床上疾病診治思路提供重要參考。但在辨治多種外感和內傷雜病時，往往并用多個辨證系統，本文僅在衛氣營血辨證和經絡辨證下探討營樞問題，營樞與三焦、臟腑、六經系統在生理基礎和辨證論治上存在哪些關聯仍需深入探究。

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（收稿日期：2022-09-01編輯：杜玲玉珊）