金明秀教授分期論治皮肌炎經驗

陳虹宇　于靜　金明秀

摘要：皮肌炎是自身免疫性結締組織病，病情進展快，且反復發作甚至危及生命。金明秀授根據其臨床特點分為急性期和緩解期。急性期多為邪熱內伏或外感邪毒，邪熱內伏者內焦灼臟腑，外達肌表；外感邪毒者日久病邪由表及里，內攻臟腑，出現臟腑損傷；緩解期多為肺、脾、腎三臟虛損。

關鍵詞：皮肌炎；急性期；緩解期；中醫藥；名醫經驗；金明秀

中圖分類號：R758.6文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2023）05-0045-03

遼寧中醫藥大學附屬醫院金明秀教授是國家級名老中醫，博士研究生導師，從事臨床風濕病治療40余年，對風濕免疫科疾病的診斷與治療有著豐富的臨床經驗。

皮肌炎（dermatomyositis，DM）是一種以皮膚、肌肉為主要受累器官并可累及多系統、多器官的自身免疫?。?］。主要臨床表現為對稱性四肢近端無力及眶周皮疹等。除了典型的皮膚表現外，其他器官如肺、心臟、關節、胃腸道等也可受累［2］。醫療技術的進步使得皮肌炎的臨床診治獲得了較大進步，但皮肌炎的治療難度仍然很大，缺乏科學、有效的治療方案［3］。糖皮質激素是臨床治療皮肌炎的常用方案，而大劑量用藥，極易導致出現不耐受以及不良反應［4］。中醫在皮肌炎的治療上有一定優勢，尤其中西醫結合治療皮肌炎效果顯著，金明秀教授在長期臨床實踐的基礎上，探尋其病因病機，根據其的臨床表現進行分期治療，療效較好，現對金明秀教授治療皮肌炎的經驗總結如下。

1皮肌炎的病因病機

1.1肺脾腎虧虛為發病之本《靈樞·決氣》曰：“上焦開發，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣”。肺居于上焦，主宣發，司腠理的開合。肺主皮毛，肺之精氣具有潤澤皮毛，固護肌表的作用。若肺氣虛，衛外不固，腠理稀疏，無力抗邪，外邪易于侵襲肌表?！短绞セ莘健酚涊d：“脾胃者，水谷之精，化為氣血，氣血充盛，營衛流通，滋養身形，榮以肌肉也”。脾主運化，具有把水谷轉化為精微，并將精微物質轉輸至全身來維持人體根本的生命活動。若脾氣不足則化生乏源，氣血虛弱，氣血不足不能充分濡養四肢肌肉，肌肉會出現痿廢不用。明代醫家李中梓在《醫宗必讀》中提出“先天之本在腎”，“后天之本在脾”。脾主運化，但有賴于腎氣及腎陰腎陽的資助和調節；腎藏精及化生元氣，亦賴脾運化水谷精微的不斷充養和培育。后天與先天，相互資生，相互促進。二者?？上嗷ビ绊?，互為因果。

1.2外邪為致病之標在中醫文獻中尚未找到關于皮肌炎的明確記載，但根據其臨床表現應屬“痹證”范疇。沈金鏊《雜病源流犀燭·諸痹源流》中說：“痹者，閉也。三氣雜至，壅蔽經絡，血氣不行，不能隨時祛散，故久而為痹”?！秱摗分杏性疲骸皞司湃?，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側”?！饵S帝內經·素問》中闡述了發生痹的原因為“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。三者均認為風、寒、濕 三種邪氣雜合傷人而形成痹癥。

金明秀教授在閱讀大量古籍和長期的臨床實踐基礎上提出皮肌炎的病機有以下三個方面：一是感受外邪，正氣不足，風寒濕等邪氣等侵犯肌膚，阻滯氣血，脈絡不通；二是邪熱內伏，熱毒內伏于營血之陰分，內可入臟腑，外可達肌表；三是臟腑虛弱，肺主氣，司呼吸，且肺為驕臟，不耐寒熱，肺氣虛則腠理疏，無力抗邪，外邪易于侵襲。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱則生化乏源，氣血虛弱，氣血不足不能充分濡養四肢肌肉，肌肉便會痿廢不用。腎為先天之本，臟腑虛弱，日久及腎，腎氣虛則無力化生元氣，為身體提供生命活動的原動力。

2皮肌炎治療經驗

金明秀教授將皮肌炎分為急性期和緩解期進行分期治療。

皮肌炎急性期的病機多為熱毒內伏，皮肌炎急性起病時，熱毒入里內伏于營血之陰分［5］，表現為發熱、皮膚瘙癢、關節疼痛、皮膚散在紅色斑疹、舌紅絳苔黃、脈數等。此期患者常起病急，病情進展迅速，如不及時治療，恐毒邪內焦灼臟腑，導致多臟腑損傷。故應及時將臨床表現與相關檢查充分結合，辨證論治，以免貽誤病情［6］。此期以熱證、實證多見，當以祛邪為主［7］。金明秀教授喜用金銀花、連翹、紫花地丁等清熱解毒；生地黃、牡丹皮、赤芍等清熱涼血滋陰，使邪去不傷正；地龍、僵蠶、土鱉蟲、烏梢蛇等蟲類藥物走竄經絡、搜風通絡，臨床常用于痹證的急性發作期［8］；絡石藤、忍冬藤等清熱通絡，臨證多用于治療辨證所屬風濕熱痹證［9］。此外青風藤、忍冬藤、青風藤、等藤類藥除濕止痛外，亦是借助其激素樣作用治療此類自身免疫性結締組織?。?0］。

脾在皮肌炎緩解期的病機中是非常重要的一環，皮肌炎臨床上主要侵襲皮膚和肌肉，表現為對稱性四肢近端無力，皮膚水腫型紅斑等?！饵S帝內經·素問》曰：“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，敞不用焉”。脾主肌肉，若脾的功能出現異常，肌肉不能得到充分的濡養，就會出現痿廢不用。腎為“先天之本”，脾為“后天之本，氣血生化之源”，脾腎之間存在先后天互相滋生的關系，脾虛日久及腎，會導致脾腎兩虛。治療時應補腎健脾，補益氣血。切不可一味攻伐，應注意顧護正氣。金明秀教授健脾益氣常用藥有：黃芪、甘草、黨參、當歸、川芎、熟地黃、白術、薏苡仁、茯苓等補益氣血，健脾祛濕?，F代藥理研究表明，補益藥能調節機體免疫功能，黃芪可雙向調節免疫功能［11］。薏苡仁不僅可以健脾祛濕，還有溫和的鎮痛抗炎作用［12］。與此同時，金明秀教授注重對腎臟的調護，常用藥有：淫羊藿、巴戟天等溫補腎陽，祛風除濕。

3典型病案

患者，男，63歲，2021年4月19日初診。周身廣泛性紅斑及雙下肢近端肌肉無力3個月。理化檢查示：肌酸激酶升高，外院診斷為“皮肌炎”，予激素治療（具體用量不詳），治療后肌無力癥狀減輕，但身上仍有紅斑，為求中西醫結合治療就診于本院門診?，F仍乏力，周身廣泛性紅斑，雙下肢肌肉酸痛無力，無壓痛，腰酸，便溏，尿頻，排尿無力，口苦，寐差，舌質淡紅，苔黃厚膩，脈滑數。西醫診斷：皮肌炎。中醫診斷：痹證。辨證：濕熱浸淫，脾腎兩虛。治法：健脾益腎，清熱燥濕。方擬二陳湯和四妙散加減。處方：大腹毛20 g，黃芪30 g，柏子仁15 g，豬苓20 g，關黃柏15 g，車前子20 g，蒼術15 g，陳皮15 g，半夏15 g，酸棗仁15 g，當歸15 g，牛膝15 g，瞿麥15 g，巴戟天15 g，萹蓄15 g，甘草15 g，澤瀉15 g，薏苡仁25、淫羊藿15 g。水煎服，分早、晚2次服用。二診：服藥后患者雙下肢肌肉酸痛乏力有所改善，睡眠狀態好轉。前方減薏苡仁、蒼術，加菟絲子15 g，白術15 g。三診：用藥近兩個月，雙下肢肌肉無力癥狀較前明顯改善，乏力減輕明顯，皮膚紅色逐漸變淺，仍以前方加減鞏固療效。

按：患者中老年男性，以周身廣泛性紅斑，雙下肢近端肌肉無力，肌酸激酶升高就診?；颊吣蝾l，排尿無力，便溏，寐差，苔黃厚膩，脈滑數為濕熱浸淫，脾腎兩虛表現，且患者自述入睡困難，乃衛氣不得入于陰，常留于陽。治療時需調整陰陽。首診方中重用黃芪補氣健脾；薏苡仁入脾、胃經祛濕熱而舒筋除痹；蒼術燥濕健脾以杜濕邪源；黃柏走下焦除肝腎之濕熱；牛膝補肝腎合諸藥之力下行；大腹毛、豬苓、車前子利水滲濕；茯苓、薏苡仁、蒼術補益脾氣，健脾除濕；大腹毛、豬苓、車前子、瞿麥利水滲濕；巴戟天、淫羊藿補腎陽，祛風濕；酸棗仁、柏子仁寧心安神，調整陰陽。二診時患者雙下肢肌肉酸痛乏力有所改善，睡眠狀態好轉，健脾除濕同時還需補腎固精，加菟絲子、白術。三診：服藥后患者癥狀較前明顯改善，以前方加減鞏固治療。全方藥物作用力強，在臨床應用中效果顯著。

4小結

皮肌炎是風濕科常見疾病，急性起病則邪毒熾盛、病情兇險；緩解期則臟腑虛損、耗氣傷血，若不及時治療則病情纏綿難愈。皮肌炎用藥類別種類較多，但以補虛藥、清熱藥、活血化瘀藥、利水滲水藥、解表藥及祛風濕藥為主［13］。金明秀教授通過對患者的望、聞、問、切進行診斷和辨證論治，靈活遣方用藥，在臨床上取得了令人滿意的效果。

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（收稿日期：2022-08-16）