不同性別類風濕關節炎中醫診療經驗與思考

吳楊鵬++范筱

【摘 要】 類風濕關節炎嚴重危害人類健康，而針對不同性別患者，中醫診療具有一定特色，療效可靠。張俐教授是國家中醫藥管理局中醫骨傷重點學科帶頭人，在類風濕關節炎中醫藥治療方面頗有心得?？偨Y張俐教授治療類風濕關節炎的一些心得，并對不同性別類風濕關節炎中醫診療的異同做一簡要探討。

【關鍵詞】 關節炎，類風濕；不同性別；中醫；名醫經驗；張俐

張俐教授是國家中醫藥管理局中醫骨傷重點學科帶頭人，國家新世紀百千萬人才，臨床經驗豐富，在類風濕關節炎（rtheumatoid arthritis，RA）的中醫藥治療方面頗有心得。筆者有幸侍診張俐教授，學習其臨床經驗，每見佳案，受益匪淺。本文對不同性別的RA中醫診療的異同做一簡要探討。

RA是一種以慢性、對稱性多關節炎為主要臨床表現的自身免疫性疾病，以關節滑膜慢性非感染性炎癥、關節進行性破壞為特征，國外患病率約為0.5%～1%，我國為0.32%～0.36%，常常引起勞動力的喪失[1]，其中女性患者發病率約為男性的3～5倍[2]，絕經期為發病的高峰[3]。張俐教授認為，女性較男性發病率高，可能與女性經、胎、產有關，除男性RA對稱性關節腫痛、晨僵等表現外，還具有以下幾個特點：①在月經周期排卵后，關節腫痛、晨僵等不適癥狀會減輕；②妊娠期、口服避孕藥后亦可緩解；③產后和絕經期患者癥狀加重。田林等[4]對女性血清性激素水平與RA相關性研究發現，兩者存在直接相關關系。張鴿等[5]運用尼爾雌醇聯合醋酸甲羥孕酮治療圍絕經期婦女RA發現，該藥能顯著改善RA患者的臨床癥狀，且安全性高。因此，治療女性RA患者，調節其內分泌不容忽視；而男性RA的治療，更側重于免疫功能的調節。

1 病因病機概述

RA的病因可概括為內因和外因兩個方面，內因責之于脾腎陽虛、氣血不足，為發病的基礎；外因責之于風、寒、濕、熱、痰、瘀夾雜為病，痰瘀是病理基礎，常使關節腫大變形，病情反復；其病位在筋骨、關節及肌肉，與肝脾腎相關[6]；《濟生方》曰：“皆因體虛，腠理空虛，受風寒濕氣而成痹也?！惫蕪埨淌谡J為，本病屬本虛標實之證，素體正氣不足，臟腑氣血功能失調，又復感外邪及瘀血痰濕，客留筋脈、關節，使經絡痹阻、氣血運行不暢而發病[7]。

對于女性RA患者，其病因病機與男性RA略有不同。表現為：①月經不調，墜胎損傷沖任，導致氣血失調，腠理疏松，衛外不固，風寒濕邪則易乘虛侵襲而發病。②《傅青主女科·產后》曰：“產后百節開張，血脈流散，氣弱則經絡間多阻滯，累日不散，則筋牽脈引，骨節不利?！惫十a后氣血受損虧虛，風、寒、濕、熱外邪乘機而入侵蝕筋骨而發病。③《素問·上古天真論》曰：“女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也……?！闭f明絕經期婦女生理機能衰退，肝腎虧虛，筋脈失養，骨髓失充，加之瘀血痰濕留滯筋骨，故能引起關節、筋膜病變；而男性RA患者，多由于風、寒、濕、熱外邪阻滯經絡日久，使血行不暢而致瘀，濕聚飲留而為痰，痰瘀互結深入筋脈、骨節，痹阻加重，關節僵硬變形，日久累及肝脾腎，致其虧虛，皮肉、筋骨失養，最終筋攣骨松，關節變形不得屈伸發為尪嬴之證。

2 中醫診療思路

2.1 早期診斷經驗 RA早期診斷可按照RA診療指南的標準執行。然而，RA早期癥狀多不典型，血清各指標檢測多不敏感，容易誤診和漏診。結合張俐教授臨證經驗，早期診斷過程中，對于不同性別RA患者，可能有以下幾個特點，僅供參考：

①對不明原因單個或多個關節發生單側痛，排除外傷史，且疼痛時間超過1個月仍未好轉，查體時，應對健側進行壓痛試驗，如為陽性，則考慮RA可能，須進一步檢查以排除；②對于女性患者，須詢問關節痛及活動不利遇風寒濕后是否加重，在女性月經不同周期、妊娠期、哺乳期及絕經期時，疼痛是否有所緩解，以排除RA可能；③對于男性青年不明原因出現跟骨痛，排除外傷因素后，應考慮RA可能。

2.2 辨證分型論治 張俐教授根據RA病因病機特點，結合臟腑辨證及臨床經驗，將其分為以下4種證型。①脾腎陽虛、氣血不足型：癥見關節腫痛，晨僵明顯，遇冷加劇，得溫痛減，形寒怕冷，四肢冰冷，面色及眼瞼蒼白，形體消瘦，疲乏無力，食少納呆，小便清長，大便稀溏，舌淡苔白，舌邊有齒痕，脈沉遲。②痰瘀互結型：癥見肌肉關節疼痛，關節腫脹畸形，屈伸不利或攣縮，或有皮下結節，或有眼瞼潰瘍出血，面色晦暗，舌質紫暗或有瘀斑，苔白厚膩，脈細澀。

③濕熱蘊結型：癥見關節紅腫熱痛，活動不利，晨僵明顯，伴口干口苦，喜冷飲，小便黃，大便干結，舌紅苔黃膩，脈滑數。④風寒濕痹型：癥見關節冷痛，得溫痛減，惡風寒，關節沉重、攣縮，皮溫正常，游走性疼痛，舌淡苔白膩，脈浮緩。

對于女性RA患者，結合其特殊的生理特性及發病機制，臨床中多表現為脾腎陽虛、氣血不足型和風寒濕痹證候特點，經激素治療后的患者，則以痰瘀互結型多見。而男性RA患者，則以濕熱蘊結型多見，可能與其陽性體質及平素煙酒、辛辣飲食因素等有關，經激素治療后，亦可見痰瘀互結型證候。然本病屬本虛標實，早期多以邪實為主，后期則多表現為虛實夾雜證候，故張俐教授在臨證中結合患者性別體質和發病特點，進行辨證論治，提出祛風濕、利關節、強筋骨大法，以五藤湯（青風藤、絡石藤、海風藤、忍冬藤、雞血藤、淫羊藿、桑寄生、白芥子、黃芪）為基礎方，針對不同性別患者，分型論治，隨癥化裁，現歸納如下。①脾腎陽虛、氣血不足型：痹證久治不愈，累及肝脾腎，氣血虧虛導致肌肉、筋脈、骨節失養，故治當除痹兼補氣血，方用五藤湯合獨活寄生湯加減（青風藤、絡石藤、海風藤、忍冬藤、雞血藤、淫羊藿、桑寄生、黃芪、獨活、當歸、熟地黃、白芍等）。隨癥加減：陰虛加生地黃、枸杞子，陽虛加菟絲子、女貞子、細辛、桂枝，氣虛加黨參，血虛加歸脾丸，上肢加桂枝、桑枝、甘草，下肢加懷牛膝、木瓜。②痰瘀互結型：風寒濕邪痹阻筋骨，氣血運行不暢，水濕內停，濕聚成痰，瘀血與痰濕凝聚，深入筋脈、骨節，使關節疼痛、腫脹、變形，故治當活血化痰、舒筋通絡，方用五藤湯合桃紅四物湯加減（青風藤、絡石藤、海風藤、忍冬藤、雞血藤、黃芪、白芥子、當歸、赤芍、桃仁、紅花、川芎等）。隨癥加減：關節腫脹加萆薢、姜黃，神疲乏力加黨參、黃芪，痰瘀化熱加牡丹皮、生地黃，脾虛濕聚加蒼術、白術、姜半夏。③濕熱蘊結型：風濕熱毒侵入筋骨，使關節及其周圍紅腫熱痛，關節僵硬，活動不利，故治當清熱利濕、宣痹止痛，方用五藤湯合清熱活絡湯加減（青風藤、絡石藤、海風藤、忍冬藤、雞血藤、黃柏、蒼術、桑枝、萆薢、秦艽、連翹、赤芍等）。隨癥加減：關節腫脹明顯或有積液加車前草、澤瀉、薏苡仁，熱毒壅聚加石膏、知母，熱盛津傷加天冬、麥冬、生地黃、牡丹皮。④風寒濕痹型：陽氣不足，風寒濕邪乘虛侵入，經絡閉阻，使關節冷痛，拘攣，故治當溫經散寒、宣痹通絡，方用五藤湯合蠲痹湯加減（青風藤、絡石藤、海風藤、忍冬藤、雞血藤、桂枝、桑枝、威靈仙、羌活、獨活、細辛、黃芪等）。隨癥加減：惡風、游走性疼痛明顯加防風、荊芥、白芷，惡寒、四肢冰涼加生姜、附子、肉桂，濕盛加萆薢、蒼術。

2.3 分期論治 中醫藥治療RA在臨床分期、證型及療效研究等方面缺乏統一標準，各家學術均有各自特點，而張俐教授根據臨床分期為綱，結合辨證論治，將RA的治療分為活動期和慢性期。根據“急則治其標、緩則治其本”原則，張俐教授強調以下幾點：①RA的治療需要終身服用藥物，對活動期患者需要加大用藥劑量，特別是經激素治療后的患者。②急性期疼痛發作時，特別是男性RA患者，在辨證論治選用基礎方后，可適當結合一些免疫抑制類藥物，如藤類及蟲類藥?，F代藥理研究發現，這類藥物不僅有消炎止痛功能，而且還能控制病情，阻止疾病的發展。③對疾病進展快，病情癥狀明顯者，在中醫辨證論治基礎上，可結合現代臨床用藥指南，選用非甾體抗炎藥、改善病情抗風濕藥及激素類藥物，盡可能迅速緩解癥狀及控制疾病發展，保護未受累關節，降低關節畸形率，體現“既病先治、未病先防”思想。④對慢性期患者，以維持劑量為宜，盡可能減少因長期服用藥物引起的不良反應，特別是絕經后女性患者，一般病程較長，且大部分經過長期的免疫抑制類藥物和激素的治療，表現為正氣虧虛、免疫功能低下，臨床中多見，故需要使用一些增強免疫功能藥物，如補益肝腎、調和氣血類藥物。⑤分期論治與辨證分型存在一定的關聯性，在急性發作期，男性患者多表現為濕熱蘊結型，而女性患者以風寒濕痹型多見；病程日久者，發為頑痹，男女患者均可表現為痰瘀互結型，概與激素治療后有關；對于圍絕經期或絕經后女性患者，由于雌激素水平下降明顯，該痹證的發病多表現為虛證，以脾腎陽虛、氣血不足型多見。張俐教授強調，RA的分期論治與辨證分型的選擇，需結合患者體質、證候特點及演變規律，切不可生搬硬套。

2.4 常用藥物 張俐教授認為，對女性RA患者，結合其經、胎、產的生理特性，應重視調節其內分泌紊亂，這將有利于提高中藥防治本病的療效，尤其是圍絕經期及體虛婦女，在臨床中以陽虛證候多見，表現為免疫功能低下癥狀，概與長期服用激素治療未愈或久病耗傷正氣所致，故應當以整體觀念加以辨證論治，選用補益氣血可提高機體免疫力的中藥。男性RA患者乃陽剛之體，平素多有煙酒、辛辣飲食習慣者，易為濕熱、痰瘀之邪所犯，臨床中多表現為免疫功能亢進，故宜選用清熱解毒、化痰散瘀類、具有免疫抑制作用的中藥，對提高療效具有重要作用，現歸納如下。（1）調節內分泌類中藥：女貞子、益母草、菟絲子、桑寄生、紅花、雞血藤、丹參、蜜甘草、枸杞子、桑葚、何首烏、當歸、熟地黃、白芍、柴胡、郁金。（2）免疫抑制類中藥：①藤類藥：雷公藤、忍冬藤、青風藤、海風藤、絡石藤、雞血藤、天仙藤、石楠藤、黃藤等。②蟲類藥：蜂毒、蜂房、螞蟻、蜈蚣、全蝎、地龍、白花蛇、烏梢蛇、蘄蛇、僵蠶、蠶砂、土鱉蟲、穿山甲等。③其他：木瓜、白芍、三七、川烏、草烏、附子、秦艽、馬錢子、青木香、細辛、尋骨風、獨活、羌活、牛膝、夏枯草、草決明、地榆、槐花、豨薟草、山豆根等。（3）增強免疫類中藥：五加皮、人參、黃芪、黨參、升麻、川芎、丹參、麥冬、山茱萸、西洋參、女貞子、靈芝、冬蟲夏草等。

3 病案舉例

患者，女，47歲，2015年11月7日初診?；颊咴V雙手指間關節、腕關節對稱性腫痛6年余，加重5 d，晨起自覺手指僵硬，疼痛，屈伸不利，冷水刺激后加重，曾就診當地醫院，查類風濕因子（+）、紅細胞沉降率78 mm·h-1、C-反應蛋白25 mg·L-1、抗鏈球菌溶血素“O”> 500 IU·mL-1，予塞來昔布止痛，甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶抗風濕，醋酸潑尼松片抗炎治療后，癥狀反復，療效欠佳?？滔掳Y見：患者形體消瘦，雙手指間關節、腕關節腫痛明顯，舌質紫暗、苔白厚膩，脈弦滑。張俐教授詳問病史，分析病情后，西醫診斷：類風濕關節炎。中醫診斷：痹證（痰瘀互結型）。治法：活血化痰、舒筋通絡。方用五藤湯合桃紅四物湯加減：青風藤12 g、絡石藤12 g、海風藤12 g、忍冬藤12 g、雞血藤12 g、黃芪30 g、白芥子10 g、當歸12 g、赤芍9 g、桃仁6 g、紅花6 g、桂枝9 g、甘草3 g。

7劑，水煎服，每日1劑，分早、晚2次服用。

2015年11月14日二診，患者訴關節疼痛癥狀明顯緩解，關節活動較前改善，晨僵時間縮短，查體可見關節仍有腫脹，舌紅、苔白膩，脈細。予絡石藤12 g、海風藤12 g、忍冬藤12 g、雞血藤12 g、黃芪30 g、白芥子10 g、當歸12 g、赤芍9 g、萆薢15 g、茯苓12 g、白術12 g、桂枝9 g、甘草3 g。7劑，水煎服。

2015年11月21日三診，患者訴關節腫脹減輕，活動可，平素較為乏力，怕冷，小便正常，大便溏稀，舌淡、苔薄白，脈濡細。予忍冬藤12 g、雞血藤12 g、

黃芪12 g、黨參9 g、當歸12 g、白芍9 g、女貞子15 g、菟絲子15 g、桑枝18 g、桂枝9 g、細辛3 g、甘草3 g。待病情緩解后，改服尪痹片和金匱腎氣丸鞏固療效，并囑患者注意保暖，避風寒，合理飲食。

按語：本案例為女性RA患者，病史較長，素體陽虛，復感風寒濕邪，閉阻經絡，導致氣血運行不暢致瘀，脾虛則水濕運化失常，濕聚成痰，痰瘀互結于筋骨、關節，而且該患者長期服用激素，進一步加重痰濕生成，故而引起關節腫痛、僵硬，甚則畸形，使病情反復發作。張俐教授認為，該患者為本虛標實之證，初診患者關節疼痛明顯，活動不利，乃為疾病活動期，故以活血化痰、舒筋通絡治其標，方中清風藤、海風藤、雞血藤、絡石藤、忍冬藤祛風除濕、滑利關節，黃芪、白芥子、桃紅、當歸、赤芍化痰活血、舒筋通絡，病在上肢選用桂枝、甘草作為引藥上行。藤類藥物能抑制免疫功能，緩解癥狀，改善病情，以治其標。二診中，患者疼痛好轉，但仍有關節腫脹，故在原方中稍加調整。因清風藤有小毒，故中病即止?；颊呱噘|未見瘀血征象，故去桃紅，加萆薢、茯苓、白術以健脾、利濕消腫。三診患者癥狀大減，考慮病情已得到控制，故減少藤類藥物使用。因患者素體虧虛，氣血不足，且患者病程日久，多已累及肝脾腎，故當補益肝腎、調養氣血以治其本。以黃芪、黨參、當歸、白芍益氣養血，提高機體免疫力；女貞子、菟絲子補益肝腎，調節內分泌紊亂；雞血藤、忍冬藤、桑枝、桂枝、細辛溫經、化痰、利關節。待病情緩解后，改用金匱腎氣丸溫補陽氣治其本，用尪痹片鞏固療效。

4 小 結

不論男性、女性患者，活動期RA的治療目標當以控制炎性反應，緩解癥狀，阻止關節進行性破壞。以祛風濕、通經脈為主，均可選用五藤湯為基礎方。并針對不同性別患者，進行中醫辨證分型論治，結合患者體質特點，遣藥組方，隨癥加減。對于慢性期女性RA患者，以正氣不足多見，應以補益肝腎、調養氣血為主，并調節患者內分泌功能。對于男性、女性RA患者，使用藤類和蟲類具有免疫抑制作用中藥時，應當注意這類藥物長期使用會導致免疫功能低下，增加感染、骨髓抑制、肝腎毒性副作用[8]，而且蟲類藥體內含多種異體蛋白，容易引起過敏，過敏體質者及孕婦禁用[9]。因此，如何提高中醫藥防治RA療效，針對不同性別患者，結合其體質和發病特點，進行整體辨證論治，具有重要意義。

5 參考文獻

[1] 黃藝，金榮疆，王素珍，等.類風濕性關節炎的中西醫康復進展[J].時珍國醫國藥，2013，24（11）：2757-2758.

[2] 唐建武.病理學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2001：227.

[3] 何偉，張俐，王維佳，等.骨病臨床研究[M].北京：北京科學技術出版社，2006：65.

[4] 田林，戴子一，黃磊，等.女性血清性激素水平與類風濕關節炎相關性的Meta分析[J].風濕病與關節炎，2016，5（1）：20-24.

[5] 張鴿，黃煒.尼爾雌醇聯合醋酸甲羥孕酮治療圍絕經期婦女類風濕性關節炎的臨床觀察[J].中國藥房，2014，25（24）：2275-2277.

[6] 劉曉艷，呂明.類風濕性關節炎中醫病機特點之探析[J].

上海中醫藥雜志，2011，45（3）：19-21.

[7] 張俐.中醫骨病學[M].北京：人民衛生出版社，2012：29.

[8] 黃勝杰，王和鳴.類風濕關節炎宜慎用免疫促進類中藥[J].中醫雜志，2012，53（10）：897-898.

[9] 劉端勇，曾鴻鵠，趙海梅，等.選擇蟲類中藥治療類風濕性關節炎的中西醫結合思路[J].時珍國醫國藥，2010，21（5）：1227-1229.

收稿日期：2016-05-30；修回日期：2016-08-05