基于“治痰先治氣”理論治療支氣管哮喘探析

楊芳源 曲妮妮

摘要：哮病發作專主于痰，痰是水液代謝障礙的產物，氣機不暢所致。而氣機逆亂，又會引動伏痰，誘發哮喘發作。哮病發作的核心在于氣機不利，病位之責在于肺、脾、腎、肝?！爸翁迪戎螝狻钡膶嵸|在于治理臟腑、調暢氣機。通過探討其機理，結合古籍，現代研究分析，闡明治氣在哮病的實際應用，以加深對該理論的認識，更好的辨治哮病。

關鍵詞：哮喘；治痰；調氣；臨床經驗

中圖分類號：R256.12 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2023）04-0014-05

支氣管哮喘是一種慢性氣道疾病，由多種炎性細胞參與發揮作用，臨床以喘息、氣急、呼吸困難為主要癥狀，哮喘發作時伴有氣道高反應性以及可變的氣流受限，隨著病程延長可導致氣道結構改變，即氣道重塑^［1］。2019年中國肺健康研究（CPH）結果顯示：超出一半的哮喘發病患者此前從未檢查出該病病史，以北上廣為代表的流行病學調查結果顯示，近10年來我國哮喘平均患病率呈逐年上升趨勢^［2］。且哮喘的病死率逐年上升，我國該病的死亡率居全球首位。西藥治療以激素為主要治療手段，針對急性發作的氣喘有較好的對癥治療效果，但對長期控制病情及遠期治療療效欠佳，且存有部分激素治療不敏感的患者，所以，哮喘患者的生活質量及精神狀態會被嚴重影響^［3］。

西醫的支氣管哮喘屬于中醫的哮病范疇，是以喉中哮鳴有聲，呼吸困難，甚則喘息不能平臥為主癥反復發作性的肺系疾病。歷代古籍對哮喘的早期記載主要以癥狀、病機為主。春秋戰國時期的“喘鳴”；《諸病源候論》中的呷嗽；《素問·陰陽別論》曰：“陰爭于內，陽擾于外……起則熏肺，使人喘鳴”?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》云：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”，張仲景稱為“上氣”，并把其劃為伏飲范疇；宋代王執中首次提出哮喘病名，元·朱丹溪闡明其病理因素“專主于痰”并把該病作為一個獨立疾病專著成篇；明代戴元禮論述的哮喘篇明確提出哮喘“宿根”說。李中梓提出“哮病”病名，并沿用至今，且現代醫家把治痰作為治療哮喘的重要治法^［4］。

傳承經典，歷代醫家關于哮喘病因、病機的認識是在不斷地變化以及加深的。哮喘的病因相互糾纏并相兼治病，病機錯綜復雜，其關鍵病機是宿痰內伏，痰飲既是哮喘發作的直接病因，亦是哮喘病程遷延難愈直接因素^［5］。

1 哮喘的中醫證候研究

傳統中醫將哮喘劃分為三個階段，發作期是由外感侵襲機體引發，致痰阻氣道，肺氣上逆的發作性痰鳴氣喘；慢性持續期是痰瘀互結，氣機不暢而導致肺失宣降的喘息哮鳴輕重間作；緩解期則是肺、脾、腎氣虛，三臟均氣化失?；鸀樘档陌Y候^［6］。

1.1 外邪侵襲，痰阻壅肺 《癥因脈治》有云：“哮病之因……或外有時令之風寒束其肌表，則哮喘之癥作矣”?！巴怙L始受于肺”，哮喘患者多因感受外邪，花粉、異味、冷熱空氣、動物皮毛等而發病，肺為嬌臟，主皮毛，居高位，外邪侵襲首先犯肺，引觸伏痰，痰阻引發“氣道攣急”，此過程即支氣管哮喘的發作^［7］。壅塞之氣，膠固之痰為哮喘發作的重要環節，其病機為本虛標實，既發攻邪，后世醫家同樣認為哮喘治療需先去邪氣，“治喘咳不離于肺”，“發時治肺”^［8］。哮喘患者或遇冷而發，或屬身熱體質，發作時均不能平臥，聲如拽鋸，此論述均證實發作期哮喘是痰阻氣逆的實證^［9］。痰氣相搏，肺氣上逆是始終貫穿于哮喘急性發病期的病機。

1.2 痰瘀互結，纏綿難解 唐宗海有言：“瘀血乘肺，咳逆喘促”?！队駲C微義》曰：“人之氣血運行，無一間斷，才有壅滯，津液凝滯，郁而成熱，痰遂生焉”。王烈教授認為哮喘病因氣血痰^［10］。跟隨病情發展，伏痰仍是哮喘的宿根，但瘀血為持續期遷延不愈的重要因素^［11］。頑痰阻絡，肺朝百脈，氣機郁滯致氣血運行不暢，瘀血阻滯于經絡，痰瘀互相糾纏，加深病情變化^［12］。慢性持續期哮喘患者多有舌質暗的特點，伏痰在內，久病必生瘀血。血液流變學亦可證明此觀點，大部分哮喘患者尤其急性發作時存在缺氧現象，也同時提出持續期存在肺絡瘀阻的病理機制^［13］。痰血膠著，病情變化難愈。哮喘慢性持續期的病機為痰血凝滯，氣行則血行，則津液運行通暢，所以該期關鍵病機為氣滯。

1.3 三臟氣虛，遷延難愈 《證治心得》言：“虛喘有二，一者出乎脾肺……脾肺有虧則氣化不足，不足則短促而喘，一者由乎肝腎……肝腎有虧則氣不攝納，不納則浮散而喘”。哮病病情反復纏綿，遷延不愈，日久導致體質虛弱，寒證傷及脾腎陽氣，熱證傷及肺腎陰氣，導致肺、脾、腎三臟皆虛。而痰的生成也與肺、脾、腎三臟虧虛密切相關?！夺t學入門》所言：“痰源于腎，動于脾，客于肺”。肺主皮毛，肺氣虛，則衛陽不能固外，衛氣不能肥腠理，易被外邪侵襲，邪氣侵襲皮膚阻于肺絡，肺失宣降，肺的通調水道功能失司，津液凝聚成痰；脾具有運化水飲的作用，脾氣虛則清濁難以升降，水濕內停，上輸于肺；腎氣虛弱，腎陽溫煦功能失司，不足以氣化水液，上泛為濕，聚液成痰。因此，肺、脾、腎虛成為生痰之源^［14］。津液輸布障礙，津停痰聚，痰飲停聚也可阻滯氣機，傷及中焦，則生痰濕，形成惡性循環^［15］，從而導致哮喘遷延難愈，此亦是支氣管哮喘緩解期的關鍵病機。

痰作為哮喘的關鍵病機，貫穿于哮喘的所有階段。痰是體內津液停聚所形成的稠濁而黏滯的病理產物?！疤禐椴∽盍?，痰為病最多”，“百病多由痰作祟”以及“怪病多痰”等說法可以看出痰在中醫病因學中具有相當重要的地位^［16］。治痰也是中醫治療學中的一個重要內容。

2 “治痰先治氣”的源流及目的

2.1 治痰先治氣理論之源流 《黃帝內經·素問》言：“人以天地之氣生，四時之法成”。人能正常生命活動皆依賴于機體氣的運動功能正常?！洞娲纨S醫話稿》曾說：“痰之患，由于液不化；液之結，由于氣不化”。氣的功能失司，液有余則生痰。氣機舒暢，津液正常輸布，痰飲即不會生成。劉河間強調：“治痰者，下氣為先”^［17］。宋代醫家龐安?？偨Y前人所言，提出獨特見解：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！币蕴禐橹饕∫虻幕颊?，可先調整全身氣機，氣機通暢，而痰自消。龐氏的言論極大的影響了后世對于治痰的認識。嚴用和曾說過：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患”。他認為，治痰的方法雖然多，但都“不若順氣為先”。歷代醫家也就此觀點給出了自己的看法?！兜は姆āぞ矶は吩疲骸跋赜帽∽涛?，專主于痰”；《丹溪心法·卷二·痰》又云：“善治痰者，不治痰而治氣；氣順，則一身之津液亦隨氣而順矣”。大多醫家都認同了治痰之要實為治氣的觀點?！妒颐劁洝庵畏ā吩唬骸胺蛱抵疁?，非痰之故，乃氣之滯也”；又云：“氣結則痰生，氣暢則痰消”^［18］。而若將治氣僅僅認為是行氣、降氣，此等論述具有一定的片面性，認知太過于狹隘。張景岳認為“人之多痰，悉由中虛而然”，說明氣虛也可致水液不化而成痰。并在《景岳全書》論述：“善治痰者，治其生痰之源，則不消痰而痰自消”。

2.2 治痰先治氣理論目的在于調氣機 《明醫指掌》所言：“憂郁則氣結而生痰”。戴恩恭也曾指出：“因氣成積，積氣成痰”。此等說法和龐氏、嚴氏的言論都共同證明了痰生成的原因之一為氣滯，治氣即是行氣導滯，以疏達肝氣郁滯為主。張景岳進而補充治氣即是補氣，補各臟腑之虛。氣滯可成痰，氣虛亦可成痰?！蹲x醫隨筆》云：“內傷之病，多在于氣機升降”，調氣法的重點亦在于調暢氣機。痰飲或瘀血，重點皆在于氣機不暢，氣行則血行，氣暢則痰消。調整脾胃之氣以升清降濁；調整肺氣以司呼吸、通水道；調整肝氣以調情志；調整腎氣以氣化蒸騰。治氣的概念不應局限在行氣，補氣亦為治痰之要^［19］。而痰的生成輸布，亦非某一臟腑的單獨作用，需要多個臟腑的共同合作。清·沈金鰲在《雜病源流犀燭》中提出：“隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑具有”。故此，治痰要辨明病因，治氣的含義也可以拓展為結合臟腑虛實辨證，達到調整氣機的作用。就如《臨證指南醫案》所說：“不知痰乃病之標，非病之本也，善治者治其生痰之源，則不消痰而痰自無矣”。治痰之論述雖多，但總結其法皆在于治氣二字，所以治療痰為致病因素的疾病時，治療重點應在于治氣而非治痰?！爸翁迪戎螝狻崩碚撘脖缓笫泪t家推崇，沿用至今。

3 治痰先治氣理論在哮喘中的具體應用

痰氣相搏，可降氣治痰；氣滯血瘀，可行氣活血，散瘀化痰；氣虛無法輸布津液，可補氣化痰。治痰先治氣，治氣為治療哮喘的中心環節。

3.1 宣肺降氣，化痰平喘 《素問·五藏生成篇》有言：“諸氣者，皆屬于肺”。肺的宣肅功能可調節一身之氣與呼吸之氣，肺的宣發肅降功能使機體與外環境之間的氣體能正常交換，維持正常呼吸?！端貑枴り庩栍∠蟠笳摗罚骸疤鞖馔ㄓ诜巍?。肺的宣發肅降作用其一是向上呼濁，向下吸清，其二是輸布津液。肺為水之上源，可通調水道。肺的宣肅功能即肺對于水液輸布的疏通調節作用，若其功能失司，則水液停聚，化生為痰。肺氣逆是宣肅受影響的主要表現。

王孟清教授^［20］認為“伏痰”是肺氣上逆，阻塞氣道的體現，臨床治療常用降氣平喘化痰治法，以麻黃、杏仁為基礎，依據寒熱進行配伍以快速緩解癥狀。三子養親湯是化痰降氣平喘的常用方劑。陳達艷等^［21］利用網絡藥理學和分子對接技術研究三子養親湯治療支氣管哮喘的作用機制，研究表明三子養親湯中主要活性物質為木犀草素、花生四烯酸、β-胡蘿卜素等，關鍵靶點主要是NCOA2、PGR、PTGS2等，主要活性物質與關鍵靶點之間有較好的親和力，與沙丁胺醇等臨床常用化學藥物相似，且比其相比結構更穩定，結合活性更高。余洪剛等^［22］通過對OVA誘導的支氣管哮喘的白鼠實驗證明三子養親湯可以通過調節SP-D和UCN來發揮抗哮喘的作用，給予三子養親湯的哮喘白鼠經過治療后IgE水平、Th2和Th1中細胞因子水平、INOS和嗜酸性粒細胞水平均顯著降低。三子養親湯在支氣管哮喘治療方面具有重要價值。宣肺降氣是治療哮喘急性發作的主要治則，可針對感邪性質的不同，配伍溫化或清熱的藥物。

3.2 行氣活血，散瘀化痰 絡是血液流通的場所，久病必傷及絡脈，入絡為血瘀，而哮喘恰是久病頑疾。血的生存依賴于氣，津血同源，血聚為瘀，津停為痰，氣滯則會加重痰瘀程度^［23］。哮喘夙根頑固，久則成瘀，朱丹溪也提出：“痰挾瘀血，遂成窼囊”的論述，韓明向教授認為痰瘀互結是哮喘頑固難愈的核心關鍵^［24］。

氣是血液運行的動力，氣機阻滯則血瘀痰凝，行氣化瘀化痰是最常見的治療^［25］。蠲哮湯是治療痰瘀哮喘的代表方，以舒暢氣機，化痰散瘀為治療原則，臨床療效證明蠲哮湯能有效控制哮喘發生發展，降低氣道敏感性^［26］。同時通過大鼠對照實驗亦可證實，蠲哮湯可以通過調控細胞通路，從而有效的抑制氣道重塑進程^［27］。

3.3 益氣補虛化痰 《醫方集解》所言：“哮雖為肺病，然肺金以脾土為母，故肺中之痰濁亦以脾中之濕為母”?！毒霸廊珪吩疲骸拔迮K治病雖俱能生痰，然無不由脾腎”。肺為貯痰之器，脾為生痰之源，腎于五行中主水。明代醫家王節齋曰：“痰之本，水也，原動于腎；痰之動，濕也，主于脾”。脾肺腎功能失司導致水濕內停形成痰飲。任一臟腑精氣不足則水濕不能正常輸布，所以三臟氣虛與痰飲之間的聯系密不可分。肺主氣，腎納氣，肺主氣其一是宗氣正常運行，宗氣的功能之一是走息道司呼吸，從而推動肺的呼吸功能，二者相輔相成，而腎主納氣可讓呼吸更有深度，以防呼吸表淺短促，二者功能均正常則呼吸正常，若氣虛可氣喘?！兜は姆ā分兄赋觥拔窗l以扶正氣為主”。

《不居集》有言：“痰之來也，多由于肺，而虛損之人，肺氣未有不虛者?！狈螢槿A蓋，其位最高，肺在華為毛，外來邪氣首先侵襲人體肌表，且肺有喜潤惡燥的特性，易氣陰兩虛，可配伍滋陰藥物以斂氣肅降?！峨y經》云：“損其肺者益其氣?！薄队李愨彿健分醒a肺湯可為其代表方劑。陳斯寧等^［28］以補肺湯治療哮喘緩解期，治療組療效明顯優于西藥對照組，肺功能表現亦是明顯，亦有效調節T細胞亞群紊亂作用。蔣屏等^［29］認為小兒咳嗽變異型哮喘緩解期的主要病機是肺氣不足，故使用玉屏風散治療以觀察臨床療效，現代研究證明玉屏風散具有優秀的免疫調節功能，經治療肺氣虛癥狀有明顯的好轉，治療后隨訪1年，發作次數明顯減少，2組效果均優于對照組。

《石室秘錄》記：“今健其脾氣，則水濕之氣下行”。脾運化，胃受納，脾胃升清降濁。研究表明胃食管反流患者更易發作哮喘，脾胃不和人群痰中嗜酸性粒細胞會高于常人，脾虛動物模型免疫降低，活性氧反應增強。夏永良等^［30］提出治脾是防治哮喘復發的重要方法之一。劉自力等^［31］認為脾虛生痰，脾虛及肺，虛則補其母，根據培土生金法，自擬益氣定喘湯臨床觀察，結果表示治療組患者的肺功能及EOS改善情況均優于給予氨茶堿的對照組。曹世宏教授^［32］認為脾胃氣虛在哮喘發作過程中起重要作用，脾胃功能失司可造成“土不生金”，又可致腎氣虛弱，哮喘治療中遵循四季脾旺不受邪的觀點，主張實脾、健脾、補益脾氣，自創百合苡仁蓮子羹用于哮喘防治療效顯著。

哮喘常于半夜或凌晨期間發作，《內經》有云：“合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也”。腎位于膈下，亦陰中之陰也。藥理研究多數補腎藥可改善內環境系統，促進免疫細胞分泌，松弛支氣管平滑肌，補腎納氣可促進腎上腺分泌，抑制炎性反應，溫腎納氣會改善肺功能，同時對激素依賴患者亦有療效^［33］。楊華等^［34］在進行哮喘緩解期患者臨床療效觀察時，治療組在對照組常規進行丙酸倍氯米松氣霧劑治療基礎上，口服益腎緩哮顆粒。臨床治療1療程后，治療組各項診斷指標、總有效率均明顯優于對照組。周兆山等^［35］提出哮喘患者“腎虛質”的體質特點，哮喘患者大多數是有遺傳性的過敏體質，首發多在冬季，腎陽為諸陽之本，臨床觀察患者口服防哮靈膠囊治療3個月后，發作頻率及發作時嚴重成度均有減少減輕，對于預防哮喘發作同樣取得了令人滿意的效果。

萬誠等^［36］使用玉屏風散+六君子湯+腎四味組方可有效治療哮喘緩解期癥狀，玉屏風散補肺氣，六君子湯補脾氣，腎四味入肝腎。臨床療效的觀察組經過治療后，呼吸道感染次數、哮喘發作次數及持續時間均明顯減少縮短，證明補氣對治療緩解期哮喘有很好的療效。黃建山等^［37］治療小兒哮喘緩解期臨床研究時給予觀察組口服益肺健脾補腎湯，觀察組在治療3個月后PEF值、FEV1值，肺功能有明顯改善。哮喘緩解期病機為肺、脾、腎虛，可單獨為病，可其中兩者相兼致病，可三臟同時虛弱。中醫精髓是辨證論治，各位醫家對于哮病的治療也是見仁見智。

現代研究將哮喘方藥進行統計分析，從古至今，人參、茯苓、柴胡、麻黃出現次數最多，人參補元氣，茯苓健脾氣，柴胡疏肝氣，麻黃宣肺氣，這些均可證實“哮喘治氣”觀點^［38］。

4 小結

哮喘是最常見的肺系疾病，反復發作，難以根治，嚴重影響患者生活健康。西醫多以抗生素、噴霧劑等療法控制，長期吸入有引起口腔真菌感染等危險。哮喘在中醫屬于哮病，哮病發作專注于痰。治哮喘，當先治痰，治痰者，宜從氣論治。治痰先治氣，氣暢則痰消。肺乃氣臟，此理論也展現中醫“治病求本”的思想。

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（收稿日期：2022-08-16）