從“氣郁痰阻”論治多囊卵巢綜合征排卵障礙

王虹 王琳琳 蔣鑫芳 連熙娜 徐瀅 林菁 陳燕花 劉美枝

摘要：多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是婦科常見的內分泌性疾病，以排卵障礙、胰島素抵抗和卵巢多囊改變為主要病變特征，嚴重影響育齡期女性的身心與生殖健康。PCOS病因病機復雜，與肝、脾、腎三臟關系最密切，氣郁痰阻是PCOS排卵障礙的重要病理特點和進一步發展演化的核心病機。因此，提出補腎健脾、疏肝化痰的治療大法，佐以針灸治療、音樂療法及調整生活方式，以求促進卵巢功能恢復，達到促排卵受孕的目的。

關鍵詞：多囊卵巢綜合征；排卵障礙；氣郁；痰阻

中圖分類號：R711.75 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2023）04-019-03

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一種以稀發排卵、肥胖、高胰島素血癥和高雄激素血癥為主要臨床特征的內分泌紊亂綜合征，可造成生殖功能障礙，引發排卵障礙性不孕。病程遷延不愈容易誘發2型糖尿病、子宮內膜癌、乳腺癌等并發癥^［1］，嚴重影響育齡期女性的身心健康和生殖健康。據流行病學統計，PCOS的發病率呈逐年上升的趨勢，約占5%～10%，其中約70%可導致排卵障礙性不孕^［2-3］?，F代醫學治療主要通過人工周期療法調節內分泌水平，以來曲唑或克羅米芬促進卵泡發育，促性腺激素促進內膜增生，雖然可以明顯提高排卵率，但是長期使用激素藥物易出現卵巢過度刺激綜合征及多胎等不良反應，損傷卵巢儲備功能，還可能進一步誘發子宮內膜癌、乳腺癌發病風險，此外，血栓性疾病、糖尿病、激素依賴性腫瘤不宜服用激素類藥物，在一定程度上限制了臨床運用^［4-6］。中醫藥治療PCOS排卵障礙具有安全性高、副作用小的獨特優勢，常根據臨床特征從中醫婦科“閉經”“不孕癥”“月經后期”等范疇進行辨證論治，療效確切。很多學者從不同角度闡述PCOS排卵障礙的發病機制，本文從“氣郁痰阻”的角度探討該病的病因病機及臨床防治。

1 PCOS排卵障礙與肝、脾、腎三臟密切相關

1.1 標在肝 肝藏血，主疏泄，具有調暢氣機與調節氣、血、津液的功能。女子以肝為先天，肝氣疏泄條達，沖任氣血調暢，在“的候”氤氳之時，陰陽消長轉化之機，有助于卵子的排出，才能正常孕育^［7］。高月平教授^［8］認為，情志不暢、肝氣郁結，肝失疏泄，木郁乘脾土，影響氣機的升降和氣、血、津液的輸布，容易出現排卵功能障礙。人體氣機阻滯，脾運化功能失常，水谷精微不能輸布濡養胞宮，加之水液代謝障礙，聚濕成痰，膏脂痰濁內生，積久不去，伏阻于胞宮導致卵巢排卵受阻。

1.2 制在脾 脾為“萬物之母”，機體水谷精微運化、水液代謝、女子月經來潮及受孕均與脾密切相關。脾為氣血生化之源，主運化，將飲食物化生為水谷精微，向下輸達于腎，充養先天腎精；水液的代謝同樣依賴于脾的運化散精作用。李東垣云：“婦人脾胃久虛，形體羸弱，氣血俱衰，而致經水斷絕不行……此病或經適行而有子，子亦不成，而為胎病者有亦?！比羝⑽甘軗p，運化失司，水濕停聚，聚濕成痰，脾虛不能化脂降濁，膏脂痰濁阻滯胞宮，影響卵巢正常排卵^［9］，此外，脾虛亦影響先天腎精的充盈，以致胞宮失養，卵子生化匱乏，排出無力。

1.3 本在腎 中醫認為“腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸”主導胞宮的發育與生殖功能，是調控PCOS與卵泡分泌、卵巢形態與生理、病理狀態的重要機制。腎藏精，主生殖，月經的來潮及其形成周期性節律，與腎的關系最為密切?！陡登嘀髋啤吩涊d：“經本于腎”。說明腎為先天之本，藏真陰而寓真陽，天癸的化生、卵細胞的發育和成熟均有賴于腎中精氣的充盛^［10］。腎精充盛則天癸至，有助于卵子正常發育與排出^［11］；若腎精匱乏，沖任停滯，胞宮失養，天癸不能以時下，則可致閉經、卵泡稀發甚至不孕。腎主水，具有主宰全身水液代謝的功能，若腎氣虛，氣化無功，各臟腑不盡其職，水濕不運，濕阻胞宮而引發本病。因此，究其關鍵，PCOS排卵障礙的發病根本歸咎于腎虛，主要表現在2個方面：其一，腎精匱乏不能滋養胞宮；其二，腎氣虛弱，腎主水的功能異常。

2 氣郁痰阻是PCOS排卵障礙的重要病理特點

2.1 肝郁氣滯 PCOS排卵障礙病位在卵巢，與肝密切相關，主要責之于情志失調?！度f氏女科》等古籍均提及“七情之傷”“氣郁”是導致女子無子、月經紊亂的重要因素。隨著社會經濟發展，現代女性承受工作和生活雙重壓力，勞累過度易致精氣耗損，焦慮、抑郁等不良情緒的長期刺激容易導致情志不暢，肝失疏泄，從而影響女性月經、卵巢排卵及生殖軸的正常功能，是PCOS排卵障礙性激素紊亂、糖脂代謝異常的首要誘發因素。有研究^［12-14］顯示，肝郁既是PCOS排卵障礙的誘發因素，亦為本病的重要病理環節。肝郁證是PCOS排卵障礙的常見證型，患者體內血清睪酮（T）水平會高于其他體質的患者，而T水平過高會阻礙卵泡的發育、成熟及排卵，還可與皮膚、毛囊的受體結合導致面部痤瘡、多毛等癥狀發生?！秼D人規·子嗣類》：“情懷不暢，則沖任不充，則胎孕不受”。說明肝氣郁結，疏泄失常，氣血瘀滯沖任胞脈，影響卵子的發育和阻礙卵子排出，導致月事遲下、閉經、不孕、崩漏下血受孕；若受孕，還可見胎漏、胎動不安等。

2.2 痰濕內阻 痰濕為人體水液代謝障礙形成的病理產物，與空腹胰島素、甘油三酯、低密度脂蛋白脂質等代謝異常存在聯系?，F代醫學表明胰島素抵抗是PCOS排卵障礙的病理基礎，而中醫認為痰濕內阻是PCOS排卵障礙的關鍵發病機制，二者具有相關性。有學者指出，脾的生理功能與胰島素的作用有相似之處，胰島素抵抗可能成為溝通“痰濕內阻”與PCOS排卵障礙的重要樞紐^［15］?！吨窳峙谱C治》曰：“脾虛弱則氣衰，影響臟腑水谷之精微化生為血，濕痰凝于經隧。故有過期而經始行，……為經閉，為無子之病?！比羝⑻摎馊鮿t氣血生源匱乏，血海不能按時滿盈或脾失健運，水濕流注下焦，聚濕生痰，痰濕阻滯沖任、胞宮均可導致月經不調、不孕等疾病^［16］。痰濕壅盛肌膚，膏脂滿溢臨床可表現為肥胖、多毛，《傅青主女科》曾記載肥胖而難以受孕的病例，認為飲食不節，嗜食肥甘厚膩之品，濕濁困阻脾胃氣機，氣機不暢，濕聚成痰，壅阻胞宮，卵巢呈現多囊樣改變，可出現經少、崩漏、不孕等癥。

3 PCOS排卵障礙防治思路

3.1 疏肝化痰是關鍵 氣郁痰阻是PCOS排卵障礙的重要病理特點，促進排卵的關鍵在于疏肝化痰，調理沖任。傅青強調“治法必解四經之郁，以開胞胎之門，則幾矣，方用開郁種玉湯?！卞羞b丸、丹梔逍遙丸、柴胡疏肝散皆為疏肝解郁法的代表方劑，根據臨床癥狀辨證施治。本病患者多夾有痰濕，痰濕阻滯胞宮，阻礙排卵，故多在疏肝藥基礎上配以化痰祛濕之法，緩緩圖之，如配合蒼附導痰湯、二陳湯治療。王維斌^［17］運用二陳湯和柴胡疏肝散治療PCOS大鼠后，血清T水平顯著下降，E2水平顯著上升，卵巢組織病理可見囊狀擴張卵泡數目減少，黃體數量增多，顆粒細胞層增厚，有卵丘的成熟卵泡及各級卵泡。

3.2 補腎健脾是基礎 脾腎不足是PCOS排卵障礙發病的必要條件，要使腎-天癸-沖任-胞宮軸恢復正常生理功能，顧護先后天之本是基礎，須將其貫穿到女性調經的整個過程中^［18］。補腎中藥可有效調節內分泌代謝、雌孕激素水平，增加血管內皮生長因子表達，改善卵泡血供，促進卵泡發育及排出^［19］，有效改善卵巢功能和子宮內膜容受性，方藥多運用菟絲子、枸杞子、巴戟天、仙靈脾、桑寄生等補腎之藥。同時運用山藥、白術、蒼術、茯苓、芡實等健脾祛濕良藥，利水祛濕，增強脾之運化功效，從根本上預防痰濕生成。

3.3 針刺治療 針刺在辨證治療PCOS排卵障礙時，可以同時調節機體的局部和整體狀態，對于提高患者卵巢排卵率及排卵后受孕率均有一定的療效。研究表明，根據月經周期中氣血陰陽變化的分期，選用不同的穴位，順勢而行，可促進氣血陰陽的消長，使子宮盈虧順應自然的變化，形成正常的月事，從而起到調經促排的作用。針刺特定穴位配合行針手法提高針感，能調節沖任氣血和內分泌水平從而促進排卵。臨床上辨證選取不同的腧穴進行治療，局部取穴多取關元、氣海、歸來、子宮等腧穴；遠端取穴多選擇太沖、三陰交、腎俞、肝俞、血海等腧穴^［20］，此外，配合谷、公孫、足三里、支溝、豐隆穴以協同增效。

3.4 音樂療法 基于五臟相音對應體系的中醫音樂療法是用以調養身心、防治疾病的中醫特色外治療法。五行音樂的聲波波長與節律可以與相應臟腑頻率吻合，從而調節相應的臟腑經絡。中醫音樂療法以五音（宮、商、角、徵、羽）為基調，用五行相克所對應的情志去制化，可根據PCOS排卵障礙肝、脾、腎三臟的病理變化來指導治療，調節情志。以商調《瀟湘水云》《平沙落雁》來制約肝過亢之狂躁，以角調《胡笳十八拍》《莊周》來激蕩思慮過度閉塞之氣機，以徵調《紫竹調》來開釋悲憂過度之萎靡，以宮調《月光奏鳴曲》《春江花月夜》來安撫驚恐過度之錯亂^［21］，而肝、脾、腎“不足”之虛證，則用相同五行屬性的音樂補之。

3.5 調整生活方式 PCOS排卵障礙的發生發展與生活方式緊密相關，因此，對患者進行規范化的生活方式管理意義重大。在充分考慮患者的需求和特點的前提下提供整體且規范化的管理方案，包括積極控制飲食，調節生活習慣，運動與行為管理，教育指導，定期監測PCOS排卵障礙患者體質量、身高、腰圍的變化，定期為患者進行心理疏導。動員一切可利用的社會支持力量為患者創造相關支持環境^［22］，以減輕體質量、長期維持正常體質量，不斷優化激素水平、生活質量和整體健康狀況為生活方式調整的目標。

4 小結

PCOS排卵障礙是為臨床婦科的多發病與難治病，病因復雜，病程纏綿反復，療程較為漫長，近年來中醫藥辨證施治具有獨特優勢。PCOS與肝、脾、腎三臟關系密切，氣郁痰阻是其重要的病理特點，因此，提出以疏肝化痰為關鍵、補腎健脾為基礎的藥物治療，配合針刺治療、音樂療法和調整生活方式，從而達到促排受孕的生殖目的。然而，由于患者在治療過程中依從性差、中醫治療本病尚缺乏循證醫學依據、中藥有效成分缺乏藥理學實驗分析、未形成規范的診療方案等限制了中醫藥治療PCOS排卵障礙的發展進程，這一系列的問題還有待進一步討論。

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（收稿日期：2022-06-27）