抗中性粒細胞胞漿抗體的臨床疾病分布及特征分析*

王春瑩，張 婷，許 穎

成都醫學院第一附屬醫院 檢驗科（成都 610500）

抗中性粒細胞胞漿抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）是針對中性粒細胞和單核細胞胞漿成分的自身抗體。1982 年，在節段性壞死性腎小球腎炎患者血清中發現一種IgG類性質的抗體，而這類抗體的靶抗原就是中性粒細胞胞漿抗原，又稱為ANCA[1]。1985年，在Wegner肉芽腫（Wegner granuloma，WG）患者血清中又發現了ANCA的存在[2]。有學者[3]發現，ANCA與其他血管炎都有相關性，其誘導中性粒細胞和單核細胞活化，釋放毒性蛋白，可造成壞死性小血管炎。研究[4]表明，ANCA參與原發性小血管炎的發生發展，其已成為原發性小血管炎的主要血清學診斷工具。

目前，ANCA檢測方法主要有兩種，間接熒光法（indirect immunofluorescence，IIF）和酶聯免疫法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）。IIF是國際公認的檢測ANCA的金標準，根據IIF檢測的熒光模型形態不同，ANCA分為核周型抗中性粒細胞胞漿抗體（perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibody，pANCA）和胞漿型抗中性粒細胞胞漿抗體（cytoplasmic anti-neutrophil cytoplasmic antibody，cANCA）[5]。ANCA相關血管炎是以免疫小血管炎和致病性ANCA存在為特點，包括顯微鏡下多血管炎、肉芽腫性多血管炎和嗜酸性肉芽腫性多血管炎[6]。對ANCA內部多種靶抗原進行檢測發現，其靶抗原以髓過氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）和蛋白酶3（protease 3，PR3）為主，且這兩種類型在熒光顯微鏡下呈現的結果不同[7]。PR3 主要是cANCA的抗原，屬于中性絲氨酸蛋白酶家族中的一員，由228 個氨基酸組成，相對分子質量為29～33 kDa，PR3 作用于血管壁成分，如彈力蛋白及其他細胞外基質，作用的結局可將彈力蛋白進行降解及消化。cANCA是WG的特異性抗體[8]。MPO是pANCA主要抗原物質，其相對分子質量為146 kDa，由兩條重鏈和兩條輕鏈組成，是中性粒細胞內濃度最高的蛋白質，MPO具有催化作用，體現在中性粒細胞的氧爆炸或產生超氧陰離子過程。pANCA與顯微鏡下多動脈炎相關，但其相關性不及cANCA與WG的相關性[9]。

ANCA在系統性紅斑狼瘡（systemiic lupus erythematosus，SLE）、類風濕性關節炎（rheumatoidarthritis，RA）、系統性硬化癥（systemic sclerosis，SSc）、干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）、間質性肺疾?。╥nterstitial lung disease，ILD）、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmoriary disease，COPD）、結締組織?。╟onnective tissue diseases，CTD）中也出現[10-11]。本研究回顧性分析ANCA陽性患者的臨床資料及信息，以探索ANCA與自身免疫性疾病的相關性及分布情況。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月至2021年9月在成都醫學院第一附屬醫院收治的自身免疫性疾病患者ANCA陽性者247例，其中pANCA陽性106例，男31例，女75例，男∶女=1∶2.42，年齡16～85（61.63±13.53）歲。cANCA陽性141例，男87例，女54例，男∶女=1.61∶1，年齡17～89（60.26±16.94）歲。納入標準：1）首診為自身免疫性疾病的住院患者；2）所有患者均進行ANCA檢測，包括間接免疫熒光法：cANCA、pANCA，蛋白質印記技術：MPO-ANCA、PR3-ANCA，所有患者均進行了抗核抗體譜（antinuclear antibody，ANA）檢測；3）臨床資料完整。排除標準：1）臨床診斷不明確或不符合疾病診斷標準者；2）臨床資料不完整者。本研究通過成都醫學院第一附屬醫院倫理委員會批準（倫理審批號：2022CVFYIREBA-Dec06）。

1.2 試劑與儀器

ANCA熒光核型分析采用杭州醫學實驗診斷有限公司提供的抗中性粒細胞/抗腎小球基底膜抗體IgG檢測試劑盒，ANA的熒光核型分析采用杭州醫學實驗診斷有限公司提供的抗核抗體IgG檢測試劑盒，顯微鏡使用德國蔡斯公司生產的Axio Imager熒光顯微鏡。靶抗原檢測采用深圳市亞輝龍生物科技有限公司生產的Tenfly Auto免疫印跡儀。

1.3 方法

查閱病歷，收集并登記pANCA陽性患者性別、年齡、收治科室、診斷信息及ANA檢測結果等資料。采用2012 年教堂山會議共識[12]作為ANCA相關性血管 炎（anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis，AAV）診斷標準，2019年美國風濕學會（American rheumatism association，ACR）[13]制 定 的SLE診斷標準診斷SLE，采用2010 年歐洲抗風濕病聯盟（European league against，EULAR）/ACR[14]制定的RA分類診斷標準診斷RA，SSc、SS、ILD、COPD、CTD等均采用相應的診斷標準進行診斷。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0統計軟件進行數據分析，符合正態分布的定量資料以（）描述，定性資料以例數（%）描述，兩組數據間精密度差異分析采用F檢驗，組間比較采用連續校正χ2檢驗，檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 ANCA 陽性患者不同性別及年齡比較

ANCA陽性患者隨著年齡增長陽性率逐漸增高，與其他年齡組相比，60 歲以上年齡組患者無論男性或女性陽性數量均增加，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。20 歲以下及60 歲以上年齡組患者男性與女性陽性數量差異無統計學意義（P＞0.05），其他年齡組女性陽性數量均高于男性（P＜0.05）（表1）。pANCA陽性患者各年齡段女性均多于男性，陽性率均隨年齡增長而增加（圖1）；cANCA患者50 歲以下女性居多，50 歲及以上男性比例逐漸超過女性，男性患者以cANCA陽性為主（圖2）。

圖1 pANCA陽性患者不同性別增長趨勢

圖2 cANCA陽性患者不同性別增長趨勢

表1 ANCA陽性患者不同性別及年齡比較[n（%）]

2.2 ANCA 陽性患者臨床表現及特征

247 例ANCA陽性患者臨床表現包括非特異性臨床癥狀，如發熱、乏力、盜汗、關節腫痛、肌痛等；呼吸系統表現為：咳嗽、咯血、呼吸困難；腎臟受累表現為：血尿、蛋白尿、雙下肢水腫等；其他還表現有皮膚癥狀皮疹、斑丘疹、潰瘍、結節紅斑等；消化系統表現為消化道出血、腹瀉；中樞神經系統受累表現為肌張力下降、四肢麻木、運動障礙；心血管系統表現為胸悶、胸痛、心悸等。其中，表現為非特異性臨床癥狀患者有105例（42.51%），大多就診于風濕免疫科，cANCA陽性患者75 例（30.36%），pANCA陽性患者30 例（12.15%）。呼吸系統受累患者43 例（17.41%），cANCA陽性患者27 例（10.93%），pANCA陽性患者16 例（6.48%）。腎臟受累患者54 例（21.86%），cANCA陽性患者20 例（8.10%），pANCA陽性患者34 例（13.77%）。中樞神經系統受累患者15 例（6.07%），cANCA陽性患者9 例（3.64 %），pANCA陽性患者6 例（2.43 %）。其他包括心血管系統、皮膚、消化系統受累表現患者30 例（12.15%）（表2）。

表2 ANCA陽性患者臨床表現及特征[n（%）]

2.3 ANCA 陽性患者的疾病分布

247 例ANCA陽性患者中，cANCA陽性141 例，pANCA陽性106 例，診斷為AAV的183 例（74.09%），其中cANCA陽性117例，pANCA陽性66例。141例cANCA陽性患者中，cANCA聯合PR3-ANCA陽性者117 例（82.98%）。除AAV以外，cANCA陽性的自身免疫性疾病包括潰瘍性腸炎（ulcerstive colitis，UC）5 例（3.54 %）、SLE 4 例（2.83 %）、COPD 3 例（2.13 %）、肺間質纖維化（interstitial pneumonia fibrosis，IPF）4例（2.83%）、冠狀動脈粥樣硬化（coronary atherosclerotic heart disease，CHD）3例（2.13%）、其他種類疾病占3.55%（表3）。106 例pANCA陽性患者中，pANCA聯合MPO-ANCA陽性者66 例（62.26%）。除AAV以外，自身免疫性疾病中以pANCA陽性居多，其中SLE 11 例（11.32%），RA 7 例（6.60%），SS 4 例（3.77%），SSc 3 例（2.83%）。靶抗原特異性抗體MPO-ANCA陰性者均存在于AAV以外自身免疫性疾病中（表4）。

表3 cANCA陽性患者疾病分布[n（%）]

表4 pANCA陽性患者疾病分布[n（%）]

2.4 ANCA 陽性與ANA 相關性

pANCA陽性患者中ANA陽性率高于cANCA陽性患者，差異有統計學意義（P＜0.05）（表5）。 pANCA陽性患者中ANA陽性者33例，滴度范圍為1∶100～1∶10000，其中1∶10000 （ 9.09 %，n=3/33），1∶3200 （9.09 %，n=3/33），1∶1000（30.30 %，n=10/33），1∶320（33.33 %，n=11/33），1∶100（18.18%，n=6/33）。SLE患者均為ANA陽性，且多為高滴度，多數伴有雙鏈DNA和ssa-A/Ro52自身抗體陽性，部分pANCA陽性SS患者ANA陽性，伴ssa-A/Ro60陽性（表6）。cANCA陽性患者中，ANA陽性者8例，滴度范圍為1∶100～1∶320，其中1∶100（75.00%，n=6/8），1∶320（25.00%，n=2/8），無高滴度陽性結果（表7）。

表5 pANCA、cANCA陽性患者ANA陽性率比較[n（%）]

表6 pANCA陽性患者抗核抗體譜分布情況[n（%）]

表7 cANCA陽性患者抗核抗體譜分布情況[n（%）]

3 討論

ANCA被發現以來，其臨床檢測意義一直在不斷完善?，F有研究已明確了ANCA對AAV的高敏感性和特異性，發現了許多ANCA的靶抗原，但只有PR3-ANCA和MPO-ANCA的臨床意義得到一些證實。研究[15]表明，ANCA 不僅是AAV診斷和分類的有用疾病標志物，而且可能作為致病因素直接參與 AAV 的發病和進展。目前，ANCA作為AAV的重要血清學診斷指標而被臨床應用[16]。隨著醫療水平的發展與進步，ANCA在AAV以外自身免疫性疾病中的作用也逐漸被提出[17]。早期，在SLE患者中發現pANCA陽性[18]；后續研究[19]報道，pANCA在SLE患者中的陽性率為14.0%～31.4%。最近研究[20]發現，與ANCA陰性患者相比，抗原特異性ANCA 陽性狼瘡性腎炎患者腎活檢時，腎小球炎癥的節段性和壞死性更強，且血清學活性更高，基線腎功能較差。IIF法檢測pANCA陽性在RA患者中報告的陽性率為16%～50%[21-22]，其與RA患者疾病活動及嚴重程度的相關性尚存在爭議[23]。此外，pANCA在SSc、自身免疫性肝病、炎癥性腸病、ILD等疾病中均有被提及。

雖然本研究結果無法證實ANCA陽性在自身免疫性疾病中的致病機制，但發現了ANCA陽性的自身免疫性疾病具有以下特征：1）ANCA陽性多見于中老年患者，與之前研究[24]相符，并且也符合自身免疫性疾病的發展規律。本研究中，pANCA陽性患者女性多于男性，但cANCA陽性患者中男性隨著年齡增長其陽性率不斷增加，60 以上男性患者的cANCA陽性率甚至超過女性，提示男性自身免疫性疾病患病率的增加還需要大量病例研究加以證實。2）ANCA陽性患者被診斷為AAV占74.09%，其中cANCA聯合其特異性靶抗原PR3-ANCA陽性者63.90 %，pANCA聯合MPO-ANCA陽性者36.07%，AAV患者最常累及肺部和腎臟。本研究發現，15 例有中樞神經系統癥狀表現的AAV患者，其中12 例診斷為中樞神經系統性血管炎，提示當AAV患者有中樞神經系統受累的表現時，應懷疑中樞神經系統性血管炎，需行MR等相關檢查，并及時診斷及治療；此外，除AAV以外的自身免疫性疾病中，主要表現為pANCA陽性。3）pANCA在SLE（11.32%）、RA（6.60%）、SS（3.77%）、SSC（2.83%）等自身免疫性疾病中均有分布，SLE患者中陽性率最高。但與之前一些研究相比，RA的pANCA陽性率較低，可能是由于本研究中檢測ANCA的RA患者比例較少，主要是活動期患者以排除RA合并AAV等相關疾病。4）pANCA陽性SLE患者均表現出高滴度的ANA熒光檢測結果，伴有dsDNA、抗SmD1抗體陽性，91.71%有血尿、蛋白尿、下肢水腫等腎臟受累表現，提示ANCA與SLE活動度以及狼瘡腎炎發生發展有相關性，SLE患者出現ANCA陽性，應警惕疾病活動性及狼瘡腎炎的發生。5）本研究發現pANCA陽性患者中，ANA檢測陽性率高于cANCA。既往研究[25]提出，IIF檢測MPO-ANCA陰性的pANCA陽性者，不能完全排除粒細胞特異性抗核抗體（GS-ANA）或抗中性粒細胞核抗體（ANNA）的干擾。本研究中，有2例MPO-ANCA陰性pANCA陽性者顯示ANA檢測結果為陽性，可能存在GS-ANA或ANNA干擾。其余31例ANA陽性的pANCA陽性者，可能提示疾病的嚴重程度。pANCA通過與MPO結合產生相應的抗原抗體復合物，造成機體小血管及毛細血管病變，可累及多種臟器[26-27]，當出現pANCA陽性時，可提示自身免疫性疾病存在器官損傷的可能。

綜上所述，ANCA陽性在中老年患者中多見，ANCA是AAV診斷的重要指標，對有中樞神經系統表現的AAV患者，應及時確認是否為中樞神經系統性血管炎。SLE患者pANCA陽性時，提示疾病處于活動期或進展為狼瘡腎炎。ANCA在多種自身免疫性疾病中可被檢出，但其在自身免疫性疾病中的致病機制尚待進一步研究。