ICU醫護人員醫療成本意識現狀及其影響因素分析*

杜 娟，李 燕，張海宇，王 燕

成都醫學院第二附屬醫院·核工業四一六醫院 護理部 （成都 610051）

醫護人員醫療成本意識是指醫護人員對醫療干預與醫療成本效益之間關系的認知及責任感[1]。醫護人員作為衛生保健體系中的重要成員，在醫療資源分配和醫療成本控制方面發揮著重要作用[2-3]。特別是重癥監護病房（intensive care unit，ICU）危重患者的醫療費用昂貴，為家庭及社會帶來嚴重經濟負擔，ICU醫護人員在進行醫療決策時，應全面評估患者的病情、生存及預后，控制好醫療成本[4]。然而，目前國內對醫護人員醫療成本意識的培養尚未引起重視，有關醫療成本意識的研究報道較少。本課題組前期已引入國外醫護人員醫療成本意識量表并進行漢化，因此本研究在前期工作基礎上通過橫斷面調查ICU醫護人員的醫療成本意識現狀，分析其影響因素，為后續加強醫護人員醫療成本意識的培養提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，于2022年9—12月選取四川省6 所三甲綜合醫院（成都醫學院第二附屬醫院·核工業四一六醫院、成都大學附屬醫院、成都市第六人民醫院、廣元市中心醫院、自貢市第四人民醫院以及西昌市人民醫院）工作的397 名ICU醫護人員為研究對象。納入標準：1）獲得執業醫師資格證書或護士資格證書；2）工作≥1 年；3）在ICU臨床一線崗位并直接負責患者的治療或護理；4）知情同意并自愿參與。排除標準：工作＜1 年或作為實習、規培、進修、院內輪轉的醫護人員。本研究已通過成都醫學院第二附屬醫院·核工業四一六醫院倫理委員會審查（審批號：YJ-2023-004）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料 本研究一般資料包括納入對象的年齡、性別、職業、學歷、職稱、工作年限以及與研究主題相關的3 個問題（是否聽說過醫療成本效益及其相關事情？在學生期間是否修讀過關于醫療成本效益的課程？是否接受過醫院或科室開展的關于醫療成本效益的培訓？）。

1.2.2 醫護人員醫療成本意識量表 該量表由荷蘭學者Mordang等[5]構建，目的在于評估醫護人員的醫療成本意識水平。本研究團隊在前期研究中已對該量表進行漢化，共包含3 個維度：感知到控制醫療成本的責任、感知到控制醫療成本的參與及感知到具有成本意識的高價值照護。該量表總計15 個條目，采用Linkert 4 級評分，非常不同意=1，不同意=2，同意=3，非常同意=4，總分為各條目之和，總分越高提示醫護人員醫療成本意識越強。漢化后量表內容效度為0.988，Cronbach's α為0.914，量表的信效度良好。

1.3 資料收集

課題組成員征得各研究中心負責人的同意后，以群消息的方式告知ICU醫護人員研究目的、研究方法等。調查內容通過問卷星平臺制作問卷二維碼，符合納入和排除標準的ICU醫護人員掃碼填寫調查內容。收集的數據由兩名研究成員進行審核與處理。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計軟件對數據進行分析，服從正態分布的定量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗或ANOVA方差分析；定性資料采用例數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Pearson相關分析ICU醫護人員年齡、工作年限與醫療成本意識的相關性；采用多因素線性回歸分析ICU醫護人員醫療成本意識的影響因素。檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 ICU 醫護人員一般資料及醫療成本意識水平

納入的ICU醫護人員，年齡（33.82±7.15）歲，其中女303名（76.32%）、男94名（23.68%）；醫師132名、護士265 名；學歷主要以大專為主，有334 名（84.13%）；職稱以初級占多數，有212 名（53.40%）。

ICU醫護人員醫療成本意識整體水平較好，其中感知到控制醫療成本的責任最好，而感知到控制醫療成本的參與相對較差。納入的ICU醫護人員大多數（283 名，71.29%）聽說過醫療成本效益，有191 名（48.11%）在學生期間或在工作后均未接受過醫療成本效益相關課程與培訓（表1～2）。

表1 ICU醫護人員醫療成本意識水平（）

表1 ICU醫護人員醫療成本意識水平（）

項目總分/分條目/個均分/分排序感知到控制醫療成本的責任9.95±1.5433.33±0.511感知到具有成本意識的高價值照護25.76±3.7883.22±0.472感知到控制醫療成本的參與11.41±2.4442.85±0.613總醫療成本意識47.16±6.73153.14±0.44

2.2 ICU 醫護人員醫療成本意識的單因素分析

單因素分析結果顯示，是否聽說過醫療成本效益及其相關事情、在學生期間是否修讀過關于醫療成本效益的課程以及是否接受過醫院或科室開展的關于醫療成本效益的培訓是ICU醫護人員醫療成本意識的影響因素（P＜0.05）（表2）。Pearson相關分析顯示，ICU醫護人員的年齡（r=0.065，P=0.198）、工作年限（r=0.095，P=0.058）與其醫療成本意識水平無顯著相關。

表2 ICU醫護人員醫療成本意識的單因素分析[分，n（%），]

表2 ICU醫護人員醫療成本意識的單因素分析[分，n（%），]

項目構成比醫療成本意識總分t/FP性別女303（76.32）47.27±6.980.5540.580男94（23.68）46.83±5.88職業醫師132（33.25）46.86±7.050.3980.528護士265（66.75）47.32±6.58學歷?？?34（84.13）47.35±6.921.4750.230本科57（14.36）46.49±5.75碩士及以上6（ 1.51）43.16±2.64職稱初級212（53.40）47.18±6.92中級132（33.25）47.06±6.79高級53（13.35）47.33±5.89是否聽說過醫療成本效益及其相關事情？否0.0320.968114（28.71）45.64±5.618.3540.004是283（71.29）47.78±7.05學生期間是否修讀過關于醫療成本效益的課程？否302（76.07）46.00±5.6641.693＜0.001是95（23.93）50.87±8.38是否接受過醫院或科室開展的關于醫療成本效益的培訓？否201（50.63）45.58±5.6723.799＜0.001是196（49.37）48.79±7.34

2.3 ICU 醫護人員醫療成本意識的多因素分析

進一步多因素線性回歸分析顯示，ICU醫護人員在學生期間修讀過關于醫療成本效益的課程（OR=3.924）以及接受過醫院或科室開展的關于醫療成本效益的培訓（OR=1.542）是影響其醫療成本意識水平的因素（表3）。

表3 ICU醫護人員成本意識的多因素線性回歸方程

3 討論

本研究結果顯示，ICU醫護人員有控制醫療成本意識但缺乏實踐，進一步多因素線性回歸分析發現，這與ICU醫護人員接受醫療成本效益的相關培訓與教育不足有關。研究[6-7]表明，醫護人員的醫療成本意識可作為攻克醫療資源浪費與過度醫療難題的突破口。德國學者Schmitz等[8]利用醫護人員醫療成本意識量表評估新生兒ICU醫護人員的醫療成本意識，發現62.5%醫師與64.4%護士認可他們的工作職責包含醫療成本控制，且接受過專業培訓是影響醫護人員醫療成本意識的保護因素，與本研究結果一致。相關研究[9-11]發現，醫護人員具有較好的醫療成本意識水平但在實際成本控制中參與度不夠，其中影響醫護人員醫療成本意識的因素主要為在私立醫院工作、接受過專業培訓以及工作年限。Fabes等[12]通過多中心研究發現，僅有13%的醫師能做到項目估算費用在實際費用浮動25%以內，表明大部分醫師尚不清楚在日常工作中為患者開具的檢查、治療措施或醫用耗材的具體費用；類似研究Heiman等[13]報道，僅有16.4%醫護人員給出的項目估算費用在實際費用浮動50%以內；而Nethathe等[14]發現，多數醫護人員低估了常規檢查、治療措施或醫用耗材的成本，提示醫護人員整體的醫療成本意識仍有待加強。

本研究結果提示，接受專業培訓是提高ICU醫護人員醫療成本意識水平的有效方法，但在本研究中仍有48.1%的醫護人員在學生期間或工作后均未接受過醫療成本效益相關的培訓或課程，表明目前國內對醫護人員與醫學生的醫療成本意識培養還未引起重視。在國外，美國內科醫學委員基金會在2011 年發起“Choosing Wisely”運動，目的是鼓勵醫師與患者之間就非必要的醫療措施進行溝通[15]。荷蘭馬斯特里赫特大學也于2017—2018 年啟動“The Awareness”項目，試圖在所有研究生醫學培訓項目中加入對醫療成本和支出的認識，其目標是保持高質量醫療服務的同時提高醫學生的醫療成本意識[16]。一項系統評價[17]納入了世界范圍內79 篇醫療成本效益相關培訓的原始研究，總結了成功的醫療成本效益培訓應包括3 個部分：1）有效的知識傳遞，通過多元教學方法讓醫護人員及醫學生掌握一般衛生經濟學和衛生服務價格的相關知識、衛生保健措施益處及害處的循證依據（指南）、患者偏好及個人價值觀相關知識；2）促進反思性實踐，監管人員通過制定具體的反饋指標（如抗生素處方的總費用）并進行持續的質量控制，讓醫護人員認識到醫療成本控制的成果；3）提供支持性環境，醫療單位及醫學院校應注重醫療成本的文化建設。

綜上所述，ICU醫護人員醫療成本意識水平總體較好，但在實踐中參與不夠。接受專業培訓是提高ICU醫護人員醫療成本意識水平的有效方法，因此在醫學生培養課程中可引入醫療成本效益課程，將醫療成本效益培訓融合到現有的醫學繼續教育中。不足之處：醫師和護士二者在醫療成本控制中側重點不同，醫師主要控制臨床檢查與治療相關成本，而護士主要控制醫用耗材成本，在本研究中卻并未對此進行分類分析與討論，未來研究中進一步細化研究工具，對二者展開更加深入研究。