靜脈注射右美托咪定并腹直肌鞘阻滯在開腹術中應用

施彩鳳 鄭露 楊曉紅 初春芹 王培 王君濤

［摘要］ 目的 探討靜脈注射右美托咪定聯合腹直肌鞘阻滯對開腹探查病人血流動力學和術后鎮痛的影響。

方法 選擇100例擇期行全麻下腹部手術的病人，隨機分為對照組（C組）、腹直肌鞘阻滯組（B組）、右美托咪定組（D組）、靜脈注射右美托咪定和腹直肌鞘阻滯組（BD組）。全麻誘導后，C組病人切皮和關腹時靜脈給予舒芬太尼；B組和BD組在超聲引導下行雙側腹直肌鞘阻滯；D組和BD組靜脈注射右美托咪定負荷劑量0.6 μg/kg，然后以0.3 μgkg－1h－1持續到手術結束。比較誘導前（T0）、腹膜切開時（T1）及腹腔探查開始5 min（T2）、10 min（T3）、15 min（T4）時各組病人的收縮壓和心率，術后1、6、12和24 h時間點各組病人中重度疼痛和惡心嘔吐的發生率。

結果 T2～T4時B組和C組病人的收縮壓和心率明顯高于T1時（F=11.86～20.65，P<0.05），且顯著高于D組和BD組（F=8.27～14.41，P<0.05）。C組術后1 h和6 h中重度疼痛病人比例顯著高于B組和BD組（χ2=51.45、19.53，P<0.05）。

結論 靜脈注射右美托咪定聯合腹直肌鞘阻滯應用于腹腔探查病人血流動力學更穩定，術后鎮痛效果更好。

［關鍵詞］ 腹直??；腎上腺素能α－2受體激動劑；麻醉和鎮痛

［中圖分類號］ R614

［文獻標志碼］ A

［文章編號］ 2096－5532（2023）02－0254－05

doi：10.11712/jms.2096－5532.2023.59.055

［開放科學（資源服務）標識碼（OSID）］

脈注射右美托咪定并腹直肌鞘阻滯在開腹術中應用低腹腔探查對病人心率、血壓的影響。本研究將靜脈注射Dex與RSB聯合應用于腹部手術病人的臨床麻醉，觀察其對腹腔探查期間病人心率、血壓和術后鎮痛效果的影響?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2021年9月—2022年3月，選擇在我院行擇期腹部手術的病人100例，男69例，女31例；年齡46～70歲，ASAⅠ～Ⅲ級。排除重要臟器功能不全及存在精神心理問題、嚴重竇性心率過緩、Ⅱ度Ⅱ型及以上傳導阻滯的病人。剔除術中失血量超過全身血容量20%、術中嚴重血流動力學不穩定、失訪等病人。采用隨機數字表方法，將病人隨機分為對照組（C組）、RSB組（B組）、Dex組（D組）、靜脈注射Dex和RSB組（BD組），各25例。本研究經青島大學附屬醫院醫學倫理委員會批準，在中國臨床試驗注冊中心完成注冊（ChiCTR2100051109），所有病人或親屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有病人術前常規禁食8 h，禁飲2 h。入室后，監測心電圖、有創動脈壓和脈搏血氧飽和度。預輸晶體液6 mL/kg后進行麻醉誘導，靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、順式阿曲庫銨0.3 mg/kg。經口氣管插管后常規容量控制機械通氣，潮氣量8 mL/kg、呼吸頻率10～12 min－1，使呼氣末CO2分壓保持在4.7～6.0 kPa。七氟烷吸入麻醉，維持腦電雙頻指數40～60，麻醉深度0.8～1.0 MAC，吸入氧體積分數為0.60，新鮮氣流流量1.5 L/min。插管后行右側頸內靜脈置管輸液，微量泵持續靜脈注射順阿曲庫銨0.1 mgkg－1h－1至縫合腹膜。術畢帶管直接進入麻醉監護室，待病人吞咽反射恢復、自主呼吸潮氣量達7 mL/kg、脫氧5 min脈搏血氧飽和度維持在92%以上時拔氣管導管。B組：超聲引導下行雙側RSB，單側局麻藥劑量為3.75 g/L羅哌卡因20 mL；D組：靜脈微泵負荷劑量0.6 μg/kg的Dex（誘導后20 min內），然后泵注0.3 μgkg－1h－1直至縫皮結束；BD組：聯合應用RSB和靜脈注射Dex；C組：對照組，不實施RSB，不使用Dex。RSB方法：麻醉誘導后，將高頻探頭平行放置在病人上腹部正中線上，適當向外側移動，靠近腹直肌外側緣，超聲下清晰地觀察到腹壁組織結構。消毒鋪單，左手固定探頭，右手平面內進針，針尖到達腹直肌后鞘，回抽無氣、無血，注射局麻藥。觀察切開腹膜后15 min腹腔臟器探查時的血流動力學變化，若收縮壓（SBP）＞21.28 kPa，予以靜脈注射10 μg舒芬太尼；若靜脈注射3次后，SBP仍＞21.28 kPa，則靜脈予以尼卡地平或烏拉地爾，同時剔除該病例。術后病人常規自控靜脈鎮痛（PCA），將羥考酮注射液40 mg、昂丹司瓊8 mg以生理鹽水稀釋至100 mL作為鎮痛藥。參數設置：背景劑量為1 mL/h，單次劑量5 mL，鎖定時間為15 min。病人根據需要自行按壓電子泵鎮痛。

1.3 觀察指標

記錄各組病人麻醉誘導前（T0）、腹膜切開時（T1）及腹腔探查開始后第5 min（T2）、10 min（T3）、15 min（T4）時間點心率（HR）和收縮壓（SBP）。記錄各組病人術中舒芬太尼的消耗量、睜眼時間（從手術結束到呼喚能睜眼）、拔管時間（從手術結束到拔除氣管導管）。記錄術后1、6、12、24 h各組病人切口痛評分，術后各時間點中重度疼痛（視覺模擬量表評分≥4分）和惡心嘔吐（視覺模擬量表評分≥4分）的發生率；各組病人術后各時間點PCA羥考酮累積用量。對各組以上指標進行比較。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統計學處理，正態分布計量資料以±s表示，多組數據間比較采用單因素方差分析或重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD法；偏態分布的計量資料以M（R）表示，多組間比較采用Kruskal－Wallis H檢驗，兩兩比較采用Bonferroni調整檢驗水準法。分類變量以率和構成比表示，多組率和構成比的比較采用卡方檢驗或者Fisher精確概率法，兩兩比較采用Bonferroni調整檢驗水準法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組病人基本資料

本研究100例病人中，因抗生素過敏、術中失血過多、腹腔探查期間應用降壓藥、術后失訪等剔除13例，最終納入87例。4組病人一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 各組腹腔探查前后血流動力學指標比較

2.2.1 各組HR比較 重復測量設計方差分析顯示，病人HR組別、時間及其交互作用差異有顯著性（F組別=10.84，P<0.05；F時間=58.78，P<0.05；F組別×時間=9.69，P<0.05）。單獨效應分析顯示，4組病人的HR在T0和T1時點差異無顯著意義（F=0.46、0.31，P均＞0.05），在T2～T4時差異有顯著性（F=11.56～17.00，P<0.05），其中B組和C組病人的HR在T2～T4時顯著高于D組和BD組（P<0.05）。與T1時相比較，B組和C組病人的HR在腹腔探查開始后（T2～T4）呈顯著升高趨勢（F=20.65、17.21，P<0.05）；D組和BD組僅在T4升高（F=11.23、8.45，P<0.05），T2、T3差異無顯著性（P>0.05）。見表2。

2.2.2 各組SBP比較 重復測量設計方差分析顯示，病人SBP組別、時間及其交互作用差異有顯著性（F組別=5.97，P<0.05；F時間=42.40，P<0.05；F組別×時間=7.98，P<0.05）。單獨效應分析顯示，4組病人SBP在T0和T1時差異無顯著性（F=1.50、1.04，P>0.05）。與T1相比較，B組和C組病人的SBP在腹腔探查開始后（T2～T4）呈顯著升高趨勢（F=11.86～46.16，P<0.05）；D組和BD組則無明顯變化（P>0.05）；B組和C組病人的SBP在T2～T4顯著高于D組和BD組（F=8.27～10.65，P<0.05）。見表3。

2.3 各組舒芬太尼用量、睜眼時間和拔管時間比較

單因素方差分析結果顯示，4組術中舒芬太尼用量和拔管時間差異具有統計學意義（F=84.00、11.90，P<0.05），睜眼時間差異無顯著意義（P>0.05）。兩兩比較顯示，與C組比較，其他3組舒芬太尼用量明顯減少（P<0.05）；與B組比較，D組舒芬太尼用量明顯增加（P<0.05），BD組舒芬太尼用量則顯著減少（P<0.05）；B組、D組和BD組拔管時間明顯短于C組（P<0.05）。見表4。

重復測量設計方差分析顯示，F組別=10.84，P<0.05；F時間=58.78，P<0.05；F組別×時間=9.69，P<0.05。與T1比較，*F=8.45～20.65，P<0.05；與C組比較，@F=11.56～17.00，P<0.05；與B組比較，#P<0.05。

2.4 各組病人術后切口痛等發生率比較

各組間術后1、6 h中重度疼痛發生率差異具有統計學意義（χ2=51.45、19.53，P均<0.05）。組間兩兩比較結果顯示，與C組相比，B組、D組和BD組術后1、6 h的中重度疼痛病人的比例明顯降低（P<0.05）；D組術后1、6 h中重度疼痛病人比例明顯高于B組和BD組（P<0.05）。4組間術后1、6、12、24 h中重度惡心嘔吐發生率差異具有統計學意義（χ2=18.84～24.98，P<0.05）。組間兩兩比較結果顯示，在術后各個時間點B組、D組以及BD組中重度惡心嘔吐病人的比例均明顯低于C組（P<0.05）。見表5。

2.5 各組病人術后各時間點羥考酮累積用量比較

Kruskal－Wallis檢驗結果顯示，4組術后1、6、12、24 h羥考酮累積用量差異有統計學意義（H=43.00～55.89，P<0.05）。兩兩比較，術后1、6、12和24 h，B組、D組和BD組病人PCA羥考酮的累積用量均明顯低于C組（P<0.05）；術后1 h，D組羥考酮用量與B組和BD組相比較差異均無統計學意義（P>0.05），其他時間B組和BD組病人PCA羥考酮的累積用量均明顯低于D組（P<0.05）。見表6。

3 討論

胃腸外科手術切口長，創傷應激大，術后疼痛劇烈，影響病人術后恢復。腹腔探查會引發高血流動力學反應，而術中心率快（HR>100 min－1）、血壓高（SBP>21.28 kPa）與非心臟手術術后心肌損傷明顯相關。為了減少切口痛和抑制腹腔探查引發的強烈刺激，主要依靠加深吸入麻醉和大劑量靜脈使用阿片類藥物，其抑制腹腔探查引起的高血流動力學的效果往往不佳。硬膜外阻滯可在脊髓后根水平抑制不良刺激上傳，提供更加穩定的血流動力學和良好的圍術期鎮痛，減少術中阿片類藥物的用量，術后拔管時間更早，鎮痛效果更好，病人康復更快。但胸段硬膜外阻滯操作的難度、對出凝血的要求，以及可能出現的硬膜外血腫、神經損傷、感染等并發癥一定程度上限制了其在腹部手術中的應用。RSB是將局麻藥注射到腹直肌與腹直肌后鞘間的潛在腔隙，對行走于腔隙間的神經進行阻滯，從而為腹部正中切口的皮膚、肌肉和壁層腹膜提供鎮痛。雙側RSB阻滯適用于胃、胰腺和直腸等正中切口手術。KUNIYOSHI等對RSB和硬膜外阻滯在腹部外科手術的應用進行了比較，認為兩者術后鎮痛效果相似，但RSB操作簡單，安全性更高，是硬膜外阻滯困難時的理想替代方法。與單純應用全麻相比，聯合應用腹橫肌平面阻滯（TAPB）和RSB，可明顯減少阿片類藥物的用量，有利于病人術后早期康復。馬鈺等將RSB技術聯合靜脈注射羥考酮應用于氣管食管瘺高危病人的胃腸造瘺手術，保障了病人的麻醉安全。本研究結果顯示，B組和BD組病人術中舒芬太尼的用量顯著低于C組，術后6 h中重度疼痛病人比例顯著低于C組和D組，術后各時間點中重度惡心嘔吐病人比例明顯低于C組。表明腹壁神經阻滯在術后鎮痛方面具有優勢。

Dex是新型選擇性的α2腎上腺素受體激動劑。Dex作用于突觸前膜，抑制兒茶酚胺遞質的釋放，降低血中兒茶酚胺遞質濃度。

手術結束前緩慢靜脈輸注Dex 0.8 μg/kg，可有效抑制高血壓病人全麻恢復期氣管拔管時的心血管反應。手術結束前靜脈泵注Dex 0.5 μg/kg，可有效防治經鼻蝶入路垂體瘤切除術病人全麻恢復期的應激反應。在膝關節置換手術中，麻醉誘導后20 min內靜脈微泵1 μg/kg負荷劑量的Dex，余以0.4 μgkg-1h-1維持至止血帶松開，可以有效抑制止血帶引起的高血流動力學事件的發生，從而維持血流動力學穩定。

LI等在擇期胃部手術病人麻醉誘導前靜脈注射0.6 μg/kg負荷劑量Dex，然后以 0.4 μgkg－1h－1持續到縫合腹膜，發現術中各時間點病人去甲腎上腺素、腎上腺素血漿濃度與硬膜外阻滯組差異無顯著性，均顯著低于對照組（生理鹽水組），認為Dex抑制腹腔探查應激能力可與硬膜外阻滯相媲美。本研究結果顯示，腹腔探查期間B組和C組的SBP和HR顯著高于D組和BD組，D組病人術后1 h開始中重度疼痛比例和羥考酮消耗量均明顯低于C組，提示Dex可能具有協同鎮痛的作用。

本研究的局限性：①由于缺乏能夠實施連續阻滯的針套管耗材，本研究采用的是超聲下單次腹壁神經阻滯，未能給病人持續鎮痛。但是，本文研究結果提示單次阻滯可以提供6 h以上術后切口鎮痛，如果從阻滯操作開始算，則單次阻滯的有效時間在10 h左右，且腹壁神經阻滯可反復多次操作，因此仍具有重要的臨床意義。②胃腸外科病人術后疼痛除了切口痛還有內臟痛，本研究前期對內臟痛病人數據進行了采集，但是由于病人對內臟痛的描述主觀性太大，很難給出客觀的分數，故后期數據處理時將其剔除了，有待未來的研究進行深入探討。

綜上所述，應用超聲引導下RSB聯合靜脈注射Dex臨床麻醉，可以為腹部手術病人腹腔探查期間提供更加穩定的血流動力學和良好的圍術期鎮痛，降低病人圍術期阿片類藥物的用量和術后中重度惡心嘔吐的發生率。

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（本文編輯 黃建鄉）