兒童第一乳磨牙遠中鄰面釉質凹陷分布及患齲特點

姜松磊 吳金程 王尉 龐寶興 王耀鐘

［摘要］ 目的 探討第一乳磨牙遠中鄰面釉質凹陷的分布特點及患齲情況，為第一乳磨牙鄰面齲齒的研究提供參考。

方法 選取126例至少1顆第一乳磨牙遠中鄰面存在釉質凹陷的兒童，統計分析其第一乳磨牙遠中鄰面釉質凹陷的分布情況。

結果 313顆（62.1%）第一乳磨牙遠中鄰面存在釉質凹陷，99顆（19.6%）第一乳磨牙遠中鄰面無法判斷凹陷有無，僅有92顆（18.3%）第一乳磨牙遠中鄰面無凹陷。第一乳磨牙遠中鄰面釉質凹陷的類型可分為Ⅰ型（57.2%）、Ⅱ型（2.2%）、Ⅲ型（20.4%）、Ⅳ型（1.0%）、Ⅴ型（4.2%）、Ⅵ型（13.1%）和Ⅶ型（1.9%）。第一乳磨牙釉質凹陷類型的牙位分布特點為Ⅰ型占比上頜顯著高于下頜，Ⅲ型、Ⅵ型占比下頜顯著高于上頜（Hc=37.29，P<0.01）。第一乳磨牙遠中鄰面釉質凹陷的象限分布特點為右下最多，其次為左下、右上、左上，且下頜釉質凹陷牙數顯著高于上頜（χ2=14.68，P<0.01）。第一乳磨牙遠中鄰面國際齲病檢查和評估系統（ICDAS Ⅱ系統）齲齒分級的患齲情況無象限差異。

結論 第一乳磨牙遠中鄰面釉質凹陷以Ⅰ型最多，其次是Ⅲ型和Ⅵ型；Ⅰ型釉質凹陷主要分布于上頜，Ⅲ型和Ⅵ型釉質凹陷主要分布于下頜。

［關鍵詞］ 牙，乳；磨牙；釉質凹陷；齲齒；牙冠

［中圖分類號］ R788.1

［文獻標志碼］ A

［文章編號］ 2096－5532（2023）02－0241－05

doi：10.11712/jms.2096－5532.2023.59.051

［開放科學（資源服務）標識碼（OSID）］

齲齒是兒童口腔最常見的疾病之一，影響世界范圍內的兒童口腔健康，全球每年約有18億的新增病例。第一乳磨牙是乳牙列中較為特殊的牙位，不僅牙冠的解剖形態較為獨特，而且患齲齒特點也較其他磨牙不同。通常認為，乳磨牙面是齲齒的好發部位，然而第一乳磨牙遠中鄰面的患齲率卻比面還要高。盡管有多種預防措施被應用，但是第一乳磨牙遠中鄰面齲齒的發病率仍然居高不下。ALVES AVELINO DE PAIVA等認為，大多數齲齒局限于釉質凹陷等特定的解剖部位。CORTES等研究證實，第一乳磨牙遠中鄰面的釉質凹陷與其患齲密切相關。但是，目前尚無關于第一乳磨牙遠中鄰面釉質凹陷分布特點的研究。因此，本文分析總結了126例兒童第一乳磨牙遠中鄰面釉質凹陷的種類和分布特點，旨在為第一乳磨牙鄰面齲齒的研究提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

由青島市婦女兒童醫院兒童口腔科一位高年資兒童口腔專業主治醫師（醫師A），選取2018年12月—2019年6月在本科進行常規口腔檢查的第一乳磨牙遠中鄰面存在釉質凹陷的兒童126例，男61例，女65例，年齡（61.8±22.2）月。納入標準：至少1顆第一乳磨牙遠中鄰面存在釉質凹陷。排除標準：4顆第一乳磨牙遠中鄰面均無或無法判斷釉質凹陷。

1.2 檢查者培訓及校準

由醫師A在口腔門診選取20例行常規口腔檢查的兒童，男11例，女9例，年齡（73.1±15.3）月。視診、探診檢查記錄第一乳磨牙遠中鄰面釉質凹陷的分布情況。在征得兒童家長同意的情況下，拍取上下相，制取硅橡膠模型，灌制超硬石膏模型，用于視診檢查一致性的強化訓練。根據選取順序由護理人員進行阿拉伯數字編號（1～20），其中兒童、相、超硬石膏模型的編號相對應。資料收集完成后2周，由護士向醫師A分別隨機展示上述20例兒童的相、超硬石膏模型，讓醫師A對第一乳磨牙遠中鄰面釉質凹陷的情況進行記錄。由另一位高年資口腔主治醫師（醫師B）對視診、相、超硬石膏模型檢查結果進行核查，對3種檢查結果不一致者進行復查，若醫師A、B存在分歧，則向國內一位權威兒童口腔專業主任醫師征求意見。強化訓練至醫師A自身一致性檢驗的Kappa值為0.8。

檢查者的國際齲病檢查和評估系統（ICDAS Ⅱ系統）培訓：在檢查前，醫師A在ICDAS Ⅱ系統上進行學習，經培訓后其自身一致性檢驗的Kappa值為0.8，可靠度均符合檢查要求。

1.3 釉質凹陷和齲損檢查

在牙科治療椅上，醫師A清潔受試兒童的牙面，用棉卷隔濕，氣槍吹去牙齒表面的唾液，在牙面濕潤狀態下檢查第一乳磨牙遠中鄰面的釉質凹陷和齲損情況。若在濕潤狀態下無法明確診斷，則用氣槍吹5 s后在干燥狀態下觀察，必要時使用CPI探針輕柔地從牙面劃過以確定釉質表面是否連續、有無粗糙感。記錄內容包括第一乳磨牙遠中鄰面的釉質凹陷可否判斷、凹陷有無、凹陷數目和分布類型，以及第一乳磨牙遠中鄰面ICDAS Ⅱ評分。

1.4 診斷標準

1.4.1 第一乳磨牙遠中鄰面釉質凹陷的判斷標準

視診必要時輔助口腔平面鏡觀察，第一乳磨牙遠中鄰面邊緣嵴處存在釉質凹陷，向齦方延伸并越過遠中鄰面的接觸點/外形高點。第一乳磨牙遠中鄰面無法判斷釉質凹陷的標準：①第一乳磨牙遠中邊緣嵴齲損；②第一乳磨牙遠中邊緣嵴處有充填物；③第一乳磨牙自然脫落或因齲齒拔除。

1.4.2 第一乳磨牙遠中鄰面釉質凹陷的分型標準

①Ⅰ型（正中釉質凹陷）：遠中鄰面正中存在釉質凹陷；②Ⅱ型（頰向釉質凹陷）：遠中鄰面偏頰向存在釉質凹陷；③Ⅲ型（舌向釉質凹陷）：遠中鄰面偏舌向存在釉質凹陷；④Ⅳ型（正中－頰向釉質凹陷）：遠中鄰面正中和頰向存在釉質凹陷；⑤Ⅴ型（正中－舌向釉質凹陷）：遠中鄰面正中和舌向存在釉質凹陷；⑥Ⅵ型（頰－舌向釉質凹陷）：遠中鄰面無正中釉質凹陷，頰、舌向同時存在釉質凹陷；⑦Ⅶ型（正中－頰－舌向凹陷）：遠中鄰面正中存在釉質凹陷，且頰、舌向同時存在釉質凹陷。

1.4.3 第一乳磨牙遠中鄰面釉質凹陷的計數標準

釉質凹陷分類中的正中、頰向、舌向各代表1個釉質凹陷，如Ⅰ型正中釉質凹陷有1個釉質凹陷，Ⅵ型頰－舌向釉質凹陷有2個釉質凹陷，Ⅶ型正中－頰－舌向凹陷有3個釉質凹陷。

1.4.4 ICDAS Ⅱ系統的齲齒分級標準 根據對齲齒的定義范圍不同，將ICDAS Ⅱ系統的齲齒分級標準分別定義為健康（無齲）和齲齒兩部分。具體的分級如下：D1，以0級為健康、1～6級為齲齒；D2，以0～1級為健康、2～6級為齲齒；D3，以0～2級為健康、3～6級為齲齒；D4，以0～3級為健康、4～6級為齲齒。

1.5 統計學方法

使用SPSS 23.0統計軟件進行數據的統計分析。第一乳磨牙遠中鄰面釉質凹陷類型的比較采用Kruskal－Wallis H檢驗，釉質凹陷牙數、ICDAS Ⅱ系統齲齒分級的患齲情況比較采用χ2檢驗；第一乳磨牙遠中鄰面釉質凹陷均數的比較采用方差分析，多重比較采用Bonferroni法。檢驗水準為雙側α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 第一乳磨牙遠中鄰面釉質凹陷的類型

本研究第一乳磨牙遠中鄰面釉質凹陷的類型可分為Ⅰ型（57.2%）、Ⅱ型（2.2%）、Ⅲ型（20.4%）、Ⅳ型（1.0%）、Ⅴ型（4.2%）、Ⅵ型（13.1%）和Ⅶ型（1.9%），其中以Ⅰ型最多，其次是Ⅲ型和Ⅵ型。

2.2 第一乳磨牙遠中鄰面釉質凹陷的分布特點

第一乳磨牙遠中鄰面Ⅰ型釉質凹陷占比上頜顯著高于下頜，Ⅲ型、Ⅵ型釉質凹陷占比下頜顯著高于上頜，差異有統計學意義（Hc=37.29，P<0.01）。見表1。釉質凹陷牙數以右下第一乳磨牙（91顆，72.2%）為最多，其次是左下第一乳磨牙（87顆，69.0%）、右上第一乳磨牙（71顆，56.3%）、左上第一乳磨牙（64顆，50.8%）。下頜第一乳磨牙遠中鄰面釉質凹陷牙數顯著高于上頜（χ2=14.68，P<0.01），其釉質凹陷均數也顯著高于上頜（F=7.99，P<0.01）。見表2。

2.3 第一乳磨牙遠中鄰面患齲情況

不同象限間比較，第一乳磨牙遠中鄰面ICDAS Ⅱ系統齲齒分級的患齲情況差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

釉質凹陷始終是齲齒的解剖學關注點，是齲齒發生的“棘手”區域。通常認為，釉質凹陷等結構主要存在于乳、恒磨牙的面上，然而臨床上發現第一乳磨牙的遠中鄰面也存在釉質凹陷、發育溝和釉質裂隙。朱烈昭等采用電鏡掃描離體第三磨牙的鄰接面也發現，所謂“完整的表層”并不完整，在整個鄰接面可存在不同形狀的灶孔、缺損孔穴及裂縫，這些結構可成為細菌堆積和繁殖的掩蔽處，是致齲物進入牙齒的門戶。CORTES等的研究已經證實，第一乳磨牙遠中鄰面的釉質凹陷與齲齒發病密切相關。但是，目前尚無第一乳磨牙遠中鄰面釉質凹陷分布特點及患齲情況的研究報道。

ICDAS Ⅱ系統是被國際認可的一種視覺評估工具，是一種簡單的、合乎邏輯的、基于視覺表象的齲病檢測和分級系統，它根據齲損的嚴重程度，將齲病編碼為7個等級（0～6級），等級之間在視覺表征上僅有輕微的變化。ICDAS Ⅱ系統分級有較為精細的檢查標準，具有良好的重復性和準確性，與視覺檢查結合起來使用，可以提高視覺檢查的性能。兩者結合可以用于乳磨牙鄰面齲的診斷，并且檢查效果優于咬翼X線片。依據X線使用的ALARA（as low as reasonably achievable）原則，結合兒童口腔門診的特點，本研究采用視診的方式檢查第一乳磨牙遠中鄰面的釉質凹陷以及齲損情況。但是，在懷疑存在鄰面齲損、需要確定齲損深度及近髓病變時，應考慮使用咬翼X線片。

本研究結果顯示，92顆（18.3%）第一乳磨牙遠中鄰面無釉質凹陷，313顆（62.1%）第一乳磨牙遠中鄰面存在釉質凹陷，99顆（19.6%）第一乳磨牙遠中鄰面無法判斷凹陷有無。第一乳磨牙遠中鄰面釉質凹陷的類型可分為Ⅰ～Ⅶ型，其中以Ⅰ型正中釉質凹陷（57.2%）、Ⅲ型舌向釉質凹陷（20.4%）、Ⅵ型頰－舌向釉質凹陷（13.1%）居多，推測第一乳磨牙遠中鄰面的患齲可能與Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ型釉質凹陷關系更為密切。CORTES等的研究結果也支持Ⅰ型正中釉質凹陷與齲齒發病密切相關的觀點。此外，本研究結果還顯示，第一乳磨牙遠中鄰面Ⅰ型釉質凹陷牙數上頜顯著高于下頜，Ⅲ型、Ⅵ型釉質凹陷牙數下頜顯著高于上頜；釉質凹陷牙數以右下第一乳磨牙最多，其次是左下、右上、左上第一乳磨牙，且下頜第一乳磨牙遠中鄰面釉質凹陷牙數顯著高于上頜。為了分析受試兒童不同象限第一乳磨牙遠中鄰面齲損程度的差異性，本研究依據ICDAS Ⅱ系統分級進行患齲情況比較，結果顯示，不同牙位D1～D4齲齒分級的患齲情況差異無統計學意義。這可能與受試對象為來自于兒童口腔門診的病兒、視診檢查遠中鄰面齲的假陰性等因素有關。

齲齒是一種菌斑依賴性疾病，各種原因導致的牙菌斑在牙面存留是齲齒發生的必備條件，口腔衛生差是兒童齲齒最主要的原因。磨牙面窩溝處的大部分牙菌斑和食物殘渣通?？梢员谎浪⑶宄?，但是仍然會有部分附著在窩溝底部，而且窩溝底部的釉質厚度相對較薄、礦化程度較低，很容易發生齲壞并且迅速向深部進展。因此，磨牙的面以及鄰接面是臨床口腔檢查的重點區域，這對于識別齲齒的危險區域尤為重要。當第一乳磨牙的遠中鄰面存在釉質凹陷時，其患齲的情況可能更為糟糕。分析第一乳磨牙遠中鄰面釉質凹陷齲齒易感性的原因可能有如下幾點。①凹陷處的釉質厚度可能較無凹陷處的釉質薄、礦化程度低，不耐腐蝕而容易發生齲損。釉質凹陷可與遠中鄰面的釉質裂隙、發育溝等結構相連，推測釉質凹陷是“窩溝系統”或牙釉質發育過程遺留的痕跡、缺陷在第一乳磨牙遠中鄰面的一種表現。此外，乳牙釉質的礦化程度低于恒牙，并且總碳酸鹽含量顯著高于恒牙，因而乳牙齲齒的進展速度較恒牙更迅速，臨床上發現多數兒童就診時第一乳磨牙齲齒已經進展到牙髓病變，這與WEERHEIJM的觀點相一致。②第一乳磨牙遠中鄰面釉質凹陷即使很淺，也很難被牙刷和牙線有效清潔，若其與遠中鄰面的釉質裂隙、發育溝相連，則患齲風險可能更高，這可能是第一乳磨牙遠中鄰面患齲率高、易患隱匿齲的一個原因。釉質凹陷可引起乳磨牙鄰接關系不密合，造成乳磨牙間食物嵌塞，而乳磨牙鄰接面下方嵌塞食物中致齲菌的產酸性更強，更容易造成牙齒脫礦。③盡管唾液的緩沖和再礦化作用具有重要的防齲作用，但唾液難以到達磨牙面深的點隙裂溝底部，而無法充分發揮防齲作用，推測唾液也難以到達較深的第一乳磨牙遠中鄰面釉質凹陷、發育溝、釉質裂隙的底部，因而防齲作用也可能較弱。

鑒于第一乳磨牙遠中鄰面齲的發病特點，兒童口腔醫師需要重視第一乳磨牙遠中鄰面釉質凹陷的檢查，并給予必要的口腔健康保健指導。關于第一乳磨牙遠中鄰面釉質凹陷的分布情況及與齲齒的關系尚待進一步研究。

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（本文編輯 馬偉平）