食物交換份手測量飲食教育在居家老年慢性心力衰竭患者中的應用

周策 王閃 萬博雅 李玉璇 韓玉浩 周遠 劉美霞

研究數據顯示,老年慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)發病率和患病率持續增加[1]。研究報道,>70%的心力衰竭住院患者為≥65歲的老年人[2]。老年CHF患者由于各臟器功能衰退、腹腔臟器瘀血以及運動能力下降等因素影響其食物攝入,極易發生營養不良[3],而營養不良已成為慢性心力衰竭患者不良臨床結局的獨立預測因子[4],也是居家老年CHF患者癥狀反復發作反復住院的主要因素。目前臨床沒有針對CHF患者膳食營養的指南和共識,雖然廣大臨床心血管醫護人員已關注老年CHF患者的營養問題,且也在通過各種形式進行營養知識的健康教育,但收效甚微,本研究在人體成分分析評估營養狀態、6 min步行試驗(6MWT)評估心肺功能的前提下制定個體化營養處方,并借助了在糖尿病患者營養干預中已成熟的食物交換份手測量法進行營養干預,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月至2021年6月在河北省人民醫院心內科治療出院的老年CHF病情穩定期患者90例, 隨機分為試驗組和對照組,每組45例,試驗組男27例,女18例;年齡65～82歲;疾病類型:高血壓心力衰竭29例,冠心病心力衰竭 16例,心功能Ⅱ級19例,心功能Ⅲ級26例;對照組男25例,女20例;年齡65～84歲;疾病類型:高血壓心力衰竭26例,冠心病心力衰竭 19例,心功能Ⅱ級21例,心功能Ⅲ級24例。2組患者性別比、年齡、疾病類型、心功能分級等比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=45

1.2 納入與排除標準 納入標準:(1)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南 2018》診斷標準[5]的高血壓心力衰竭和冠心病心力衰竭患者;(2)根據美國紐約心臟病學會(new york heart association,NYHA)心功能分級[6]標準,評估為心功能Ⅱ～Ⅲ級的患者;(3)年齡≥65歲;(4)意識清晰,溝通無障礙;(5)雙手功能正常,能步行或在助行器幫助下行走。排除標準:(1)糖尿病或其他代謝性疾病病史;(2)伴發感染;(3)使用激素治療中;(4)研究期間心力衰竭復發;(5)除心力衰竭外的其他臟器衰竭;(6)伴發惡性腫瘤;(7)安裝心臟起搏器(影響人體成分分析BIA測量)。本研究經過醫院倫理委員會審批。

1.3 方法

1.3.1 基礎方法:2組患者住院期間均發放科室自制的心臟康復手冊[7],該手冊是在參照英國心臟康復手冊(the heat manual,HM)基礎上,根據心臟康復5大處方編制而成,包括藥物篇、運動篇、營養篇、情緒睡眠篇、自我護理篇、復診篇6部分內容,心臟康復護士針對心臟康復手冊中的營養篇內容結合食物膳食寶塔對患者進行營養宣教,出院后心臟康復護士每2周電話隨訪1次,了解患者飲食情況,出院前和出院后2個月應用人體成分分析儀評估營養狀況,6MWT評估心肺功能和運動耐力的變化。

1.3.2 試驗組干預:①在利用心臟康復手冊進行營養宣教的基礎上,成立由專職營養師和主管醫生、心臟康復護士組成的飲食干預團隊,出院前根據患者病情、人體成分分析數據、6MWT結果和患者出院后的活動強度制定個體化營養處方,包括患者出院后每日所需總熱量以及三大營養素配比,每日熱能供給依照個體的日?；顒佣仍O定為20～30 kcal/kg,其中蛋白質占總能量10% ～ 14%,1.2 ～ 1.5 g·kg·d-1[8]。把該營養處方的食物計量改傳統的生重稱重“克”為“食物交換份”熟食體積估測,人體熱量需求單位改“千卡”為“食物交換份”,計算出該患者每日所需食物份數,并合理分配至患者的早中晚三餐;②營養師與心臟康復護士一起按照該食物交換份營養處方對患者實施一對一講解:內容包括該患者每日所需食物交換份的數量,早中晚三餐所含食物份數,食物包括谷薯類、蛋白質、蔬菜類、堅果類、水果類、油脂類6大類,以及同類食物如何互換;③播放科室自行錄制的食物交換份手測量視頻,讓患者理解什么是食物交換份手測量,具體內容:初步掌握變換手的不同姿勢,例如握拳、半握拳、雙手捧、手心、小魚際,教授患者記憶基本的飲食口訣:“每天1拳頭(1 雙手捧)的水果、2拳頭(2半握拳)的蔬菜、三調羹植物油、4拳頭的主食、5手心(5小魚際)蛋白類、6拳頭的白水”;④食物交換份手測量現場訓練:營養師與心臟康復護士一起教授患者以手作為食物交換份的估量器,用手的不同形狀(動作)和不同部位與各種食物交換份進行比對,同類食物可以互換,不同類食物不能互換,讓每位患者練習用手測量同等熱量不同食物的體積,實現食物間的簡單比較與兌換,直到患者掌握自己每日所需食物交換份數,能熟練根據自己喜好食物進行搭配并進行食物交換份手測量;⑤發放陶瓷調羹1個(測量植物油)、4寸小飯碗(容積為320 ml)1個(測量主食),控鹽勺(2 g)1個,并發放每日飲食記錄單。⑥居家干預:出院后2個月內,心臟康復護士通過微信群每2周向患者播放科室自行錄制的食物交換份手測量視頻,以此強化患者的依從性,每2周電話隨訪1次,督促患者按照營養處方進食,對食物交換份手測量運用過程中存在的問題及時給予指導解答。

1.4 營養測查工具與指標

1.4.1 營養測查工具:應用人體成分分析儀(INBODY S10,韓國 Biospace有限公司),利用生物電阻抗分析法(BIA)對患者的營養狀況進行測定。該方法是利用人體成分含水量、導電性不同的特點,通過電阻抗測定體脂含量、體脂率、去脂體重等參數。測定前囑患者要排空大小便,維持檢查姿勢> 10 min,測定時可以取坐位或臥位,嚴禁測量過程中進食水、說話或活動。受試者雙上肢要外展 15°,下肢自然分開,將電極夾分別固定于雙側的拇指、中指、足跟部,放置電極前應用 75%乙醇清潔皮膚以減少皮膚接觸電阻。在輸入患者住院號、性別、年齡、身高、體重后開始測量。本研究測量過程均由我科心臟康復團隊同一營養醫師測定完成。

1.4.2 營養相關指標:去脂體重(正常48.6～59.4 kg)、蛋白質含量(正常9.5～11.7 kg)、體脂肪(體內脂肪含量)、體脂百分比(即體脂率,指脂肪重量占人體總體重的比例,通常將體脂百分比:男性>25%,女性>30%診斷為肥胖)、內臟脂肪面積(側重評價腹腔內外脂肪的分布,通常以內臟脂肪面積 >100 cm2作為內臟脂肪型肥胖的診斷指標)。

1.5 心肺功能測查工具與指標

1.5.1 心肺功能測查工具:本研究采用6MWT 測試系統(“沃克醫生6分鐘步行檢測分析系統WOKE-360”,武漢清易云康醫療設備有限公司)測定患者的心肺功能,該測試是讓患者采用徒步運動方式,在20～30 m平直封閉走廊以能承受的最快速度行走,測試其在6 min內的行走距離,測試過程中患者穿戴遠程心電監護及血氧飽和度監護系統,根據其步行距離(m)以及測試過程中的心率、血氧、呼吸的變化確定患者的心肺功能及運動耐力。本試驗統一在河北省人民醫院心臟康復中心6 min步行試驗場地進行,由我科心臟康復團隊同一康復師測試完成。

1.5.2 心肺功能相關指標:根據 6MWT的距離(m) 將患者的心肺功能分為4個等級,級別越低說明該患者的心肺功能越差。心肺功能1級:<300 m; 心肺功能2級:300～374 m;心肺功能3級:375～449.5 m; 心肺功能4級:>450 m。代謝當量(METs):是運動耐力的量化值,運動耐力表示個體所能承受的最大運動負荷,數值越大,表明個體所能承受的運動負荷越大,運動能力越強。

2 結果

2.1 營養指標

2.1.1 2組去脂體重、蛋白質和體脂肪水平比較:干預前,2組去脂體重、蛋白質和體脂肪水平差異無統計學意義(P>0.05);干預(出院2個月)后,試驗組去脂體重、蛋白質含量較干預前及對照組均有明顯升高(P<0.05),體脂肪含量較干預前及對照組明顯降低(P<0.05);對照組較干預前蛋白質含量和去脂體重升高,體脂肪降低,但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組去脂體重、蛋白質和體脂肪水平比較

2.1.2 2組體脂百分比、內臟脂肪面積比較:干預前,2組體脂百分比、內臟脂肪面積差異無統計學意義(P>0.05);干預(出院2個月)后,試驗組體脂百分比、內臟脂肪面積較干預前及對照組明顯降低,差異有統計學意義(P<0.05);對照組體脂百分比、內臟脂肪面積較干預前降低,但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組體脂百分比、內臟脂肪面積比較

2.2 心肺功能指標 干預前2組患者6MWT步行距離和代謝當量差異均無統計學意義(P>0.05),出院2個月后2組患者6MWT步行距離和代謝當量均有提高,其中試驗組提高程度明顯高于對照組及同組干預前,差異有統計學意義(P<0.01); 對照組變化差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者干預前后心肺功能指標比較

3 討論

3.1 食物交換份手測量飲食干預可有效改善居家老年CHF患者營養狀況 資料顯示,有效維持老年CHF患者機體營養狀態,對改善預后意義重大[9]。本研究成立了專職飲食教育團隊,借鑒采用了在糖尿病患者飲食教育中已成熟的“食物交換份手測量”法,該法則是加拿大糖尿病協會臨床實踐指南專家委員會提出的,用于糖尿病患者的飲食教育[10],方躍偉等[11-14]根據我國居民的人體結構和膳食習慣對其進行改進,以手的不同部位和形狀成為“食物交換份”的估量器,與各類食物的熟食體積來對應,此方法形象、簡便,便于記憶,利于老年人掌握執行,并且團隊自行錄制了“食物交換份手測量”教育視頻,不斷強化飲食干預效果效果。研究結果顯示試驗組患者干預2月后去脂體重明顯升高(P<0.05),干預前與對照組比較,差異有統計學意義(P<0.05)。Narumi 等[15]研究發現,去脂體重和慢性心力衰竭患者的預后有很大的關聯性。

受國情影響,老年人多以清淡易消化飲食為主,普遍的蛋白質攝入不足,碳水化合物攝入相對較多。多項研究顯示高蛋白飲食有利于緩解心力衰竭癥狀,提高患者生存率[16,17]。本研究結果顯示,試驗組患者干預2個月后蛋白質含量明顯升高,同時,試驗組患者體脂肪、體脂率下降明顯高于對照組及同組干預前,尤其是內臟脂肪面積下降程度明顯,且體內脂肪更趨于合理化分布。曾強等[18]證實體脂肪含量與心血管的影響因子之間有著緊密的聯系。脂肪分布異常[19]是一個獨立于肥胖的心血管疾病的危險因素,因此,該方法在改善老年CHF患者營養狀況的前提下,還在一定程度上能有效降低其心血管風險發生率。

3.2 基于食物交換份手測量法的營養干預可提高居家老年慢性心力衰竭患者心肺功能和運動耐量 居家老年CHF患者多以臥床靜養為主,科學的有氧運動較少,加之不同程度的營養不良,造成老年CHF患者心肺功能和運動耐力普遍降低。本研究中干預前2組患者的心肺功能和運動耐力均在偏低水平,營養干預2個月后,試驗組患者6MWT步行距離和代謝當量(METs)明顯高于干預前及對照組(P<0.05),心肺功能明顯提高,運動耐力也明顯加強,說明食物交換份手測量法營養干預,在有效改善患者營養狀態的前提下,為CHF患者心肌收縮提供了充足能量,以此提高心肌收縮能力從而提高心肺功能和運動耐力,在一定程度上可減少“老年肌少癥”的發生。

食物交換份手測量飲食干預法可提高居家老年CHF患者的去脂體重和蛋白質含量,降低體內脂肪含量,在改善營養狀況的前提下提高了心肺功能和運動耐量,在目前臨床還沒有針對CHF患者規范的營養干預指南的情況下,筆者認為可在居家老年CHF患者中應用推廣。