不同來源供體及后腹腔鏡活體供腎移植的臨床療效分析

鄔莉萍 謝振華 陳亮亮 唐莉 魏軍軍 陳偉峰 翁國斌 張曙偉

[摘要]?目的?探討親屬活體捐獻（living?donor，LD）與公民逝世后器官捐獻（deceased?donor，DD）腎移植的短期臨床效果及影響因素，并研究不同活體供腎獲取方式對短期移植腎功能的影響。方法?回顧性分析2019年1月至2021年8月在寧波市鄞州第二醫院接受同種異體腎移植術的80例受者，其中LD腎移植16例，DD腎移植64例；另選取2006年10月至2010年10月在寧波市鄞州第二醫院行LD腎移植術的29例受者，其中活體腎移植根據供腎手術方式不同，分為3D后腹腔鏡活體供腎切取術和開放活體供腎切取術，其中后腹腔鏡組16例，開放手術組13例。觀察患者的性別、年齡、術前體質量指數（body?mass?index，BMI）、透析方式、透析時間、術前及術后（3d、7d、1個月、3個月、6個月、12個月）血肌酐、冷缺血時間（cold?ischemia?time，CIT）、熱缺血時間（warm?ischemia?time，WIT）、術后住院時間、移植腎恢復及存活情況。結果?LD組受者年齡顯著小于DD組（P<0.05），透析時間、術后住院時間、CIT、WIT均顯著短于DD組（P<0.05），術后3d、7d的血肌酐水平均顯著低于DD組（P<0.05）。在短期預后方面，LD組受者的移植腎功能延遲恢復（delayed?graft?function，DGF）發生率顯著低于DD組（P=0.033）?；铙w腎移植中，后腹腔鏡組受者的術后住院時間顯著短于開放手術組（P=0.012），出院時血肌酐水平顯著低于開放手術組（P=0.008），但兩組受者的預后未見明顯差異。結論?目前DD是供體的主要來源，但短期臨床療效不及LD，應綜合評估，提高DD供體的有效利用率。

[關鍵詞]?腎移植；活體捐獻；器官捐獻；后腹腔鏡

[中圖分類號]?R617??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.15.004

Clinical?efficacy?analysis?of?donor?kidney?transplantation?from?different?sources?and?retroperitoneal?laparoscopic?living?donor?kidney?transplantation

WU?Liping1，?XIE?Zhenhua2，?CHEN?Liangliang2，?TANG?Li2，?WEI?Junjun2，?CHEN?Weifeng2，?WENG?Guobin2，?ZHANG?Shuwei2

1.NBU?Heath?Science?Center，?Ningbo?315000，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Urology，?Ningbo?Yinzhou?Second?Hospital，?Ningbo?315100，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?short-term?clinical?effects?and?influencing?factors?of?living?donor?（LD）?and?deceased?donor?（DD）?kidney?transplantation，?and?to?study?the?effects?of?different?ways?of?obtaining?living?donor?kidney?on?short-term?renal?function.?Methods?A?total?of?80?recipients?who?received?allogeneic?kidney?transplantation?in?Ningbo?Yinzhou?Second?Hospital?from?January?2019?to?August?2021?were?retrospectively?analyzed，?included?16?cases?of?LD?kidney?transplantation?and?64?cases?of?DD?kidney?transplantation.?In?addition，?29?recipients?who?underwent?LD?kidney?transplantation?in?Ningbo?Yinzhou?Second?Hospital?from?October?2006?to?October?2010?were?selected.?Among?them，?LD?kidney?transplantation?was?divided?into?3D?retroperitoneal?laparoscopic?LD?nephrectomy?and?open?LD?nephrectomy?according?to?the?different?methods?of?donor?kidney?surgery，?included?16?cases?in?retroperitoneal?laparoscopic?group?and?13?cases?in?open?surgery?group.?The?gender，?age，?preoperative?body?mass?index?（BMI），?dialysis?method，?dialysis?time，?and?serum?creatinine?levels?of?recipients?before?and?after?surgery?at?3d，?7d，?1month，?3months，?6months，?and?12months，?cold?ischemic?time?（CIT），?warm?ischemic?time?（WIT），?postoperative?hospitalization?time，?recovery?and?survival?of?transplanted?kidneys?were?compared.?Results?The?age?of?recipients?in?LD?group?was?significantly?younger?than?that?in?DD?group?（P<0.05），?and?the?dialysis?time，?postoperative?hospitalization?time，?CIT，?and?WIT?were?significantly?shorter?than?those?in?DD?group?（P<0.05）.?The?blood?creatinine?levels?were?significantly?lower?than?those?in?DD?group?on?the?3d?and?7d?postoperative?（P<0.05）.?In?terms?of?short-term?prognosis，?the?incidence?of?delayed?graft?function?（DGF）?in?LD?group?was?significantly?lower?than?that?in?DD?group?（P=0.033）.?Among?LD?kidney?transplant?recipients，?the?postoperative?hospitalization?time?in?retroperitoneal?laparoscopic?group?was?significantly?shorter?than?that?in?open?surgery?group?（P=0.012），?and?the?blood?creatinine?level?at?discharge?was?significantly?lower?than?that?in?open?surgery?group?（P=0.008），?but?there?was?no?significant?difference?in?prognosis.?Conclusion?At?present，?DD?is?the?main?source?of?donors，?but?the?short-term?clinical?effect?is?not?as?good?as?that?of?LD.?It?should?be?comprehensively?evaluated?to?improve?the?effective?utilization?rate?of?DD.

[Key?words]?Kidney?transplantation;?Living?donor;?Deceased?donor;?Retroperitoneal

目前慢性腎臟?。╟hronic?kidney?disease，CKD）的發病率逐年升高，CKD患者發展到終末期腎?。╡nd?stage?renal?disease，ESRD）時，腎移植是最佳治療手段之一[1-2]。等待移植的ESRD患者日益增長與腎源短缺之間的矛盾是醫學事業發展關注的重點[3]。本研究選取2019年1月至2021年8月在寧波市鄞州第二醫院接受同種異體腎移植術患者80例，另選取2006年10月至2010年10月在寧波市鄞州第二醫院行開放活體腎移植術患者29例，探討不同的供腎切取手術方式對移植腎功能的影響，現報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2019年1月至2021年8月在寧波市鄞州第二醫院完成腎移植術患者80例，另選取2006年10月至2010年10月在寧波市鄞州第二醫院行開放活體腎移植術患者29例。納入標準：①首次移植；②供受者ABO血型相同或相容，術前群體反應性抗體陰性，淋巴毒試驗陰性；③隨訪資料完整。排除標準：①二次移植或多器官移植；②病歷資料不完整。本研究經寧波市鄞州第二醫院倫理委員會審批通過（倫理審批號：鄞二倫審2022研批014號）。

1.2??研究方法

1.2.1??分組??根據供體來源不同將80例受者分為親屬活體捐獻（living?donor，LD）組（n=16）和公民逝世后器官捐獻（deceased?donor，DD）組（n=64）；根據供腎獲取手術方式不同，將活體腎移植術29例分為后腹腔鏡組（n=16）和開放手術組（n=13），由于開放手術組受者隨訪門診資料存在缺失，因此不納入LD組。

1.2.2??手術方法??后腹腔鏡組采用3D后腹腔鏡供腎切取術；開放手術組行開放供腎切取術。獲取供腎后，立即用4℃高滲枸櫞酸鹽嘌呤器官保存液灌注，并立即進行修整，低溫保存。腎移植術采用常規術式，移植腎動靜脈與受者髂外動靜脈行端側吻合，輸尿管內置入雙J管，輸尿管與膀胱做包埋縫合。

1.3?觀察指標

觀察兩組受者的性別、年齡、術前體質量指數（body?mass?index，BMI）、透析方式、透析時間、術前及術后（3d、7d、1個月、3個月、6個月、12個月）血肌酐、冷缺血時間（cold?ischemia?time，CIT）、熱缺血時間（warm?ischemia?time，WIT）、術后住院時間、移植腎恢復及存活情況。

1.4??移植腎功能延遲恢復（delayed?graft?function，DGF）診斷標準[4-5]

①術后出現少尿或無尿，1周內至少需要1次透析；或②術后未透析，但術后7d血肌酐>400μmol/L。

1.5???統計學方法

采用SPSS?26.0統計學軟件對數據進行分析和處理，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，兩組間采用非參數Mann-Whitney?U檢驗，計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??LD組和DD組受者的一般資料比較

LD組受者的年齡、透析時間、術后住院時間、供腎CIT、WIT均低于DD組，差異有統計學意義（P<0.01）；兩組在性別、BMI、透析方式方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1?；铙w腎移植中，后腹腔鏡組供受者，父/母捐獻給子/女14例，兄弟間捐獻1例，夫妻間捐獻1例；開放手術組中，父/母捐獻給子/女11例，翁婿間捐獻1例，夫妻間捐獻1例。后腹腔鏡組受者術后住院天數顯著低于開放手術組（P=0.012）；開放手術組受者術前透析時間低于后腹腔鏡組（P<0.001）；兩組受者的性別、年齡、BMI、透析方式、CIT、WIT比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2??LD組和DD組受者的血肌酐水平比較

LD組受者術后3d、7d的血肌酐水平均顯著低于DD組（P<0.001）。兩組受者術前、出院時及術后1、3、6、12個月、末次隨訪的血肌酐水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.3??不同供腎切取術LD受者的血肌酐水平比較

開放手術組受者出院時的血肌酐水平高于后腹腔鏡組，差異有統計學意義（P=0.008），兩組受者術前與術后3d、7d、1個月的血肌酐水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.4??LD組與DD組DGF發生率、移植腎丟失率比較

LD組受者的隨訪時間為（20.00±7.37）個月，DD組為（23.61±7.09）個月，LD組DGF發生率0（0/16），顯著低于DD組23.44%（15/64）。DD組術后出現2例移植腎破裂，1例修補后存活，1例行移植腎切除術；3例出現移植腎靜脈血栓，2例行取栓術后移植腎存活，1例行移植腎切除術；2例因移植腎無功能行透析治療。LD組術后出現1例右髂靜脈及腎靜脈血栓形成，行右側移植腎切除，左側移植術，術后移植腎功能恢復良好。LD組總移植腎丟失率0（0/16）低于DD組6.25%（4/64），差異無統計學意義（P>0.05）。后腹腔鏡組和開放手術組術后均未發生DGF，且無移植腎丟失。

3??討論

腎移植術是ESRD患者的最佳治療手段，目前供體來源于LD和DD，LD手術方式可分為腹腔鏡獲取和開放手術獲取。如何為尿毒癥患者平衡最佳的供腎是臨床醫生關注的重點。目前浙江省器官捐獻系統統一分配，對既往在寧波市鄞州第二醫院登記的尿毒癥患者無疑是更漫長的等待。早前國內外專家提倡“家庭內自救”活體腎移植模式[4-7]。

關于LD與DD臨床效果的比較研究較多，在預后方面，王欣宇等[8]研究發現LD組術后排斥、DGF等優于DD組。郭霜等[9]研究發現LD組急性排斥發生率與腎功能早期恢復優于DD組，而術后DGF發生率未見明顯差異。一項單中心研究對2004～2015年的腎移植受者進行分析，發現LD組（536例）移植腎存活率高于DD組（524例），但DD組供體年齡和術后5年移植腎功能優于LD組[10]。Zhang等[11]發現DD組（325例）的中長期移植腎功能和受者存活率與LD組（409例）相似。在代謝方面，谷東風等[12]通過對120例活體腎移植受者的代謝情況研究發現，術后伴發代謝綜合征（metabolic?syndrome，MS）組（18例）術后1、3、5年的移植腎功能均優于非MS組（102例）。本研究發現，LD組受者術后3d、7d的血肌酐、DGF發生率、移植腎丟失率均低于DD組，出院時及術后1、3、6、12個月、末次隨訪的血肌酐水平比較，差異均無統計學意義，LD組總體短期臨床效果優于DD組，與多數中心文獻報道一致。

良好的配型能明顯降低術后急性排斥反應發生率，也有助于早期移植腎功能恢復[13]。新型免疫抑制劑的快速更新迭代，一定程度上可彌補DD供受者間人類白細胞抗原錯配率偏高的缺點，使其在維持移植術后移植腎功能的長期穩定方面提供保障。吳建永等[14]關于免疫抑制劑的研究發現，低劑量組（96例）的肺部感染發生率和病死率均顯著低于常規劑量組（104例），且并不增加排斥發生率。Shao等[15]研究發現較高的霉酚酸酯劑量會增加腎移植受者鱗狀細胞癌的發生風險，尤其是服用免疫抑制劑超過5年的人群；LD組受者術后免疫抑制劑用量低于DD組，對肝腎功能、腫瘤等具有一定優勢。

隨著腹腔鏡技術的日益發展，腹腔鏡活體供腎切取術創傷小、恢復快，目前已逐漸替代開放活體供腎切取術[16]。與右腎相比，左腎靜脈更長，更易暴露腎蒂，活體供腎雙側腎小球濾過率（glomerular?filtration?rate，GFR）無明顯差異時，臨床醫生會優先選擇左側供腎；當左腎存在解剖異常且GFR明顯高于右腎10%時，出于對供者安全保護的原則，考慮右側供腎[17-18]。多家移植中心醫院研究發現后腹腔鏡技術可更安全、有效地獲取右側供腎[19-20]。寧波市鄞州第二醫院既往開放取腎時，右腎供體選擇僅7.69%（1/13），目前在3D后腹腔鏡技術輔助下，右腎供體選擇31.25%（5/16），為活體供腎提供更大的選擇空間。年輕的ESRD患者更易獲得父母等親屬的LD捐獻，而年齡偏大的尿毒癥患者只能選擇DD捐獻。本研究結果顯示，LD組受者年齡顯著小于DD組，透析時間顯著短于DD組。術前準備過程中，DD組受者術前準備時間緊急，各項營養及代謝指標的調整不及LD組。

綜上，LD供腎獲取術是為延續另一個生命而切除健康人的腎臟，首先必須保證供者的安全，因此DD捐獻仍是供體的主要來源，但其短期臨床療效不及LD捐獻。本研究結果顯示，LD受者移植腎功能恢復優于DD受者，而LD供腎的手術獲取方式對受者移植腎功能恢復未見顯著影響。但本研究缺乏對供體完整資料的收集，因此需綜合供者的多方面因素合理選擇供腎。

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[3] 劉也良.?死囚器官全面停用[J].?中國衛生，?2015，?（12）：?35.

[15] SHAO?E?X，?BETZ-STABLEIN?B，?MARQUAT?L，?et?al.?Higher?mycophenolate?dosage?is?associated?with?an?increased?risk?of?squamous?cell?carcinoma?in?kidney?transplant?recipients[J].?Transpl?Immunol，?2022，?75：?101698.