不穩定表面軀干訓練對不完全性脊髓損傷患者下肢運動功能的影響

樓亦文，李琳，陳潛

1.寧波市鄞州區第二醫院康復醫學科，浙江 寧波 315100

2.浙江大學醫學院附屬浙江醫院康復醫學科，浙江 杭州 310013

脊柱骨折多發于胸腰段，常伴相應節段的脊髓和其他臟器損傷［1］。其中不完全性脊髓損傷患者神經損傷平面及平面以下感覺和運動功能部分喪失，存在不同程度的運動及感覺功能障礙，主要表現為步行能力受限或缺失，患者生活質量受到嚴重影響［2］。故對胸腰段骨折所致不完全性脊髓損傷患者需采取及時有效的康復訓練，以改善患者各方面功能，提高患者的生活質量。

目前臨床上胸腰段骨折所致不完全性脊髓損傷患者多采用關節活動度訓練、四肢肌力訓練、減重步行訓練等常規下肢訓練，其下肢功能可得到有效改善，但平衡功能、站立功能等無法獲得預期的改善效果［3］。近期研究發現，軀干穩定性訓練可作為常規康復訓練的良好補充［4］。軀干穩定性訓練屬于改善機體不穩定狀態下自我控制能力的一種康復療法，有利于患者平衡功能的恢復。目前，軀干穩定性訓練主要有穩定表面軀干訓練和不穩定表面軀干訓練。已有研究顯示，穩定表面軀干訓練能夠促進不完全性脊髓損傷患者功能障礙的緩解［5］。而相比穩定表面軀干訓練，不穩定表面軀干訓練可以提供更多的感覺輸入，理論上在脊髓損傷患者的運動功能康復方面更能發揮積極的作用，但目前相關研究較少。本研究在常規訓練基礎上對胸腰段骨折所致不完全性脊髓損傷患者增加穩定表面軀干訓練或不穩定表面軀干訓練，通過觀察患者治療前后下肢運動功能等方面的變化以及比較不穩定表面軀干訓練與穩定表面軀干訓練的效果差異，探討不穩定表面軀干訓練對胸腰段骨折所致不完全性脊髓損傷的有效性。

1 對象與方法

1.1 對 象

選取寧波市鄞州第二醫院2020年4月至2021年12月80例胸腰段骨折所致不完全性脊髓損傷患者作為研究對象。納入標準：①經X線、CT、磁共振成像等檢查診斷為胸腰段骨折所致不完全性脊髓損傷者；②ASIA神經功能分級［6］C級或D級者；③經前期治療生命體征平穩者；④既往無其他影響下肢運動功能障礙的疾病或未留下后遺癥狀者；⑤雙下肢改良Ashworth分級小于2級者。排除標準：①腰椎滑脫或腰椎不穩影響訓練者；②有嚴重心、肝、肺、腎等臟器功能障礙或不能配合訓練者；③嚴重身體畸形或截肢者；④認知功能障礙者；⑤四肢骨折者；⑥存在關節攣縮、重度下肢痙攣者。采用隨機數字表法對患者進行分組，即將80個隨機數字號裝入80個不透明信封中，按照患者就診順序抽取數字號，抽取到數字號1～40的患者納入對照組，抽取到數字號41～80的患者納入觀察組。兩組一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。研究方案通過寧波市鄞州第二醫院倫理委員會審查（鄞二倫審2022研批016號）。

表1 兩組一般資料比較Table 1 General data of the two groups（n或±s）

表1 兩組一般資料比較Table 1 General data of the two groups（n或±s）

—：無相關數據.ASIA：美國脊柱損傷協會.

組 別觀察組對照組t/χ2/Z值P值n 40 40——性別（男/女）30/10 28/12 0.251＞0.05年齡（歲）48±6 50±8-1.607＞0.05損傷后時間（月）6.65±0.25 6.75±0.42-1.294＞0.05 ASIA分級C級23 22-0.224＞0.05 D級17 18損傷部位胸段24 27 0.487＞0.05腰段16 13損傷原因車禍22 25 0.480＞0.05墜落傷10 8其他8 7

1.2 治療方法

兩組均接受常規康復治療，包括關節活動度訓練、四肢肌力訓練和減重步行訓練，每次訓練30～40 min，每周訓練5 d，連續訓練8周。兩組患者在同一組治療師的指導下進行相關訓練。

1.2.1 穩定表面軀干訓練 在常規康復治療基礎上，對照組進行穩定表面軀干訓練，每日訓練1次，每次30 min，每周5 d，連續8周，具體包括如下訓練。

臥位訓練，即患者平臥治療床訓練。①橋式運動：患者取仰臥位，雙膝關節屈曲，雙足著床，抬臀伸髖，維持軀干伸直，使肩關節軀干、髖關節和膝關節保持在同一直線上；②平板支撐：患者取俯臥位，雙肘關節彎曲支撐于床面上，肩關節和肘關節垂直于地面，雙腳踩床，身體離開床面，維持軀干伸直，使頭部肩關節、髖關節和踝關節保持在同一直線上；③側方平板支撐：患者取側臥位，以單側肘關節和足支撐，抬起骨盆，保持頭部、軀干和下肢處于同一直線上。如圖1所示?；颊哌M行上述動作時均保持均勻呼吸，維持10 s，治療師在旁側協助固定足部或肩部，必要時采用彈力懸吊裝置于骨盆處進行減重輔助。

圖1 穩定表面軀干訓練（臥位訓練）Figure 1 Torso training on stable surface （lying position）

坐位訓練，即患者坐于治療床訓練。①下軀干屈曲伸展：骨盆前后傾斜，同時保持上軀干穩定；②下軀干側方屈曲一坐：抬起一側骨盆，保持坐位穩定，保持上軀干穩定；③下軀干旋轉：雙膝部前后轉動，保持坐位穩定和上軀干穩定；④上軀干側屈：腰部側彎，單側肘關節盡量向下，同時保持下軀干穩定；⑤上軀干旋轉：肩部前后轉動，保持下軀干穩定；⑥重心轉移：雙手夠雙側足背，保持臀部與治療床的接觸；⑦雙手于肩水平前伸夠物，保持臀部與治療床的接觸；⑧雙手于肩水平側方夠物，保持臀部與治療床的接觸。如圖2所示?；颊咴谟柧氝^程中均保持均勻呼吸，維持5 s，須注意做好安全防護，預防跌倒。

圖2 穩定表面軀干訓練（坐位訓練）Figure 2 Torso training on stable surface （sitting position）

1.2.2 不穩定表面軀干訓練 在常規康復治療基礎上，觀察組進行不穩定表面軀干訓練，連續訓練8周，具體包括如下訓練。

臥位訓練，即患者平臥于治療床訓練。①橋式運動：患者取仰臥位，將雙小腿近端套入懸吊紅繩（離治療床約30 cm），伸髖、抬臀。注意維持軀干平直，使肩關節、軀干髖關節和膝關節保持在同一直線上，保持均勻呼吸。②平板支撐：患者取俯臥位，將雙小腿近端套入懸吊紅繩（離治療床約40 cm），身體離開地面，雙肘關節彎曲支撐在床面上，肩關節和肘關節垂直于地面。注意患者頭部自然伸直，收下巴，眼睛看向前方地面；肩部肌肉挺起，不縮肩胛骨；屈肘，兩前臂垂直于地面支撐于地，雙手同時握空拳或掌自然平放；上背肌肉撐開、挺直，不塌背；收緊腹部及核心；髖部后傾，夾緊臀部不上翹，放低姿態，但不落臀。③側方平板支撐：患者取側臥位，以單側肘關節和足支撐，雙小腿近端套入懸吊紅繩（離治療床約30 cm）?；颊咛稍阼べ|上，需彎曲下方手臂，用前臂將身體支撐起來，雙腿并攏伸直，腰部挺直，使身體保持一條直線。如圖3所示。進行上述動作時治療師在旁側協助患者固定足部或肩部，必要時采用彈力懸吊裝置于骨盆處進行減重輔助。上述每個動作堅持15 s，每組5個，每次3組，每周訓練5 d。

圖3 不穩定表面軀干訓練（臥位訓練）Figure 3 Torso training on unstable surface （lying position）

坐位訓練：同對照組的坐位訓練（圖2）。每日訓練1次，每次30 min，每周5 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 步態 記錄兩組治療前后的步態相關參數，包括跨步長、步頻、舒適步速?；颊叽в心E的鞋在一條10 m長的紙人行道上行走，留下腳印，為使測量結果更穩定、精確，除去前2 m和后2 m的步行，用數字秒表記錄行走時間，跨步長為步態過程中左右足跟先后著地時兩點間的縱向直線距離，測量中間6 m紙人行道行走的平均步長，以cm為單位。舒適步速=6 m/行走時間。步頻為受試者在1 min內走的步數。

1.3.2 下肢肌力 使用徒手肌力檢查法［7］評定兩組治療前后股四頭肌、臀大肌、腘繩肌、脛前肌、腓腸肌肌力，并根據0～5級肌力換算成0～5分。

1.3.3 平衡功能 采用BBS評分［8］評估兩組治療前后的平衡能力，該量表總分為56分，分數越高，患者平衡能力越好。同時，利用平衡測試儀（日本阿義瑪公司，Active Balancer ABC-20）進行平衡測試，記錄兩組靜態睜眼重心移動總軌跡長、靜態閉眼重心移動總軌跡長、動態穩定極限范圍。

1.3.4 下肢功能 采用ASIA-LEMS［9］評定兩組治療前后的下肢功能，該量表總分為50分，分數越高，患者下肢功能越好。

1.3.5 活動能力 采用MBI量表［10］評定兩組治療前后的活動能力，該量表總分為100分，分數越高，患者活動能力越好。

1.3.6 神經功能 采用ASIA神經功能分級［6］評價兩組治療前后的神經功能。按神經功能情況分為五級，其中A級為完全性損傷，骶段S4～S5無任何運動及感覺功能保留；B級為不完全性損傷，神經平面以下包括骶段S4～S5存在感覺功能，但無任何運動功能；C級為不完全性損傷，神經平面以下有運動功能保留，一半以上的關鍵肌肌力低于3級；D級為不完全性損傷，神經平面以下有運動功能保留，一半以上的關鍵肌肌力3級及以上；E級正常，感覺和運動功能正常。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計數資料采用例數（百分比）［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組步態參數比較

兩組治療前跨步長、步頻、舒適步速差異無統計學意義（均P＞0.05）。兩組治療后跨步長、步頻、舒適步速均比治療前改善（均P＜0.05），且觀察組的改善程度均優于對照組（均P＜0.05）。見表2。結果提示，不穩定表面軀干訓練可有效改善不完全性脊髓損傷患者的步態參數。

表2 兩組治療前后步態參數比較Table 2 Comparison of gait parameters before and after treatment between two groups（±s）

表2 兩組治療前后步態參數比較Table 2 Comparison of gait parameters before and after treatment between two groups（±s）

—：無相關數據.與治療前比較，*P＜0.05.

組 別觀察組對照組t值P值n 40 40——跨步長（m）治療前0.38±0.11 0.39±0.10-0.425＞0.05治療后0.50±0.14*0.44±0.12*2.058＜0.05步頻（步/s）治療前0.77±0.24 0.76±0.21 0.198＞0.05治療后1.05±0.35*0.87±0.23*2.718＜0.01舒適步速（m/s）治療前0.15±0.04 0.16±0.05-0.988＞0.05治療后0.38±0.08*0.30±0.07*4.760＜0.01

2.2 兩組下肢肌力比較

兩組治療前股四頭肌、臀大肌、腘繩肌、脛前肌、腓腸肌肌力水平差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組治療后股四頭肌、臀大肌、腘繩肌、脛前肌、腓腸肌肌力水平均高于治療前（均P＜0.05），且觀察組明顯高于對照組（均P＜0.05）。見表3。結果提示，不穩定表面軀干訓練可有效改善不完全性脊髓損傷患者的下肢肌力。

表3 兩組治療前后下肢肌力比較Table 3 Comparison of lower limb muscle strength before and after treatment between two groups（±s，分）

表3 兩組治療前后下肢肌力比較Table 3 Comparison of lower limb muscle strength before and after treatment between two groups（±s，分）

—：無相關數據.與治療前比較，*P＜0.05.

組 別觀察組對照組t值P值n 40 40——股四頭肌治療前1.75±0.40 1.80±0.45-0.525＞0.05治療后3.06±0.76*2.45±0.60*3.984＜0.01臀大肌治療前1.77±0.40 1.82±0.42-0.545＞0.05治療后3.10±0.82*2.65±0.59*2.656＜0.05腘繩肌治療前1.11±0.33 1.09±0.30 0.284＞0.05治療后1.80±0.49*1.42±0.35*3.991＜0.01脛前肌治療前1.12±0.28 1.15±0.27-0.488＞0.05治療后1.38±0.25*1.27±0.23*2.048＜0.05腓腸肌治療前0.34±0.06 0.35±0.07-0.686＞0.05治療后0.43±0.08*0.39±0.08*2.236＜0.05

2.3 兩組平衡功能比較

兩組在治療前靜態睜眼重心移動總軌跡長、靜態閉眼重心移動總軌跡長、動態穩定極限范圍差異無統計學意義（均P＞0.05）。兩組治療后靜態睜眼重心移動總軌跡長、靜態閉眼重心移動總軌跡長均短于治療前（均P＜0.05），且觀察組短于對照組（均P＜0.05）；動態穩定極限范圍均高于治療前（均P＜0.05），且觀察組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表4。兩組在治療前BBS評分差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后BBS評分均高于治療前（均P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表5。結果提示，不穩定表面軀干訓練可有效改善不完全性脊髓損傷患者的平衡功能。

表4 兩組治療前后平衡功能比較Table 4 Comparison of balance function before and after treatment between two groups（±s，mm）

表4 兩組治療前后平衡功能比較Table 4 Comparison of balance function before and after treatment between two groups（±s，mm）

—：無相關數據.與治療前比較，*P＜0.05.

組 別觀察組對照組t值P值40 40——1084.43±102.34 1092.76±110.23-0.350＞0.05 932.87±75.65*983.65±80.23*-2.912＜0.01 1426.87±128.98 1445.67±126.90-0.657＞0.05 1120.23±112.23*1185.45±110.43*-2.620＜0.05 72.34±11.54 72.65±11.23-0.122＞0.05 85.23±12.21*79.34±12.26*2.153＜0.05 n靜態睜眼重心移動總軌跡長治療前治療后靜態閉眼重心移動總軌跡長治療前治療后動態穩定極限范圍治療前治療后

表5 兩組治療前后各項功能評分比較Table 5 Comparison of functional scores before and after treatment between two groups（±s，分）

表5 兩組治療前后各項功能評分比較Table 5 Comparison of functional scores before and after treatment between two groups（±s，分）

—：無相關數據.與治療前比較，*P＜0.05.ASIA-LEMS：美國脊髓損傷協會下肢運動評分；BBS：Berg平衡量表；MBI：改良Barthel指數量表.

組 別觀察組對照組t值P值n 40 40——ASIA-LEMS治療前14.22±3.12 15.21±3.26-1.388＞0.05治療后37.56±4.24*30.22±4.65*7.377＜0.01 BBS評分治療前17.35±3.65 16.54±3.23 1.051＞0.05治療后40.23±5.45*33.22±5.33*5.186＜0.01 MBI評分治療前29.56±5.54 30.34±5.43-0.636＞0.05治療后66.56±7.23*60.22±7.46*3.860＜0.01

2.4 兩組下肢功能和活動能力評分比較

兩組在治療前ASIA-LEMS和MBI評分差異無統計學意義（均P＞0.05）。兩組治療后ASIALEMS和MBI評分均高于治療前（均P＜0.05），且觀察組高于對照組（均P＜0.05）。見表5。結果提示，不穩定表面軀干訓練可有效改善不完全性脊髓損傷患者的下肢功能和活動能力。

2.5 兩組ASIA分級比較

兩組在治療前ASIA分級差異無統計學意義（Z=-0.224，P＞0.05）。對照組和觀察組治療后C級、D級、E級患者數分別為15、20、5例和7、23、10例，神經功能改善患者占比均增多（治療前分別22/40、18/40、0/40和23/40、17/40、0/40，Z=-1.998，P＜0.05和Z=-4.302，P＜0.05），且觀察組優于對照組（Z=-2.155，P=0.031）。結果提示，不穩定表面軀干訓練可有效改善不完全性脊髓損傷患者的神經功能。

3 討 論

軀干穩定性又叫做核心穩定性，是指人體在運動中通過控制骨盆和軀干部位肌肉的穩定從而使力量的產生、傳遞和控制到達最優化。Kibler等［11］將核心穩定性定義為“在運動過程中控制骨盆上軀干的位置和運動的能力”，以便在綜合活動中可較好地產生、轉移和控制力量。軀干穩定不僅能夠幫助穩定核心部位、控制重心運動、傳遞上下肢力量，而且是人體運動的“發力源”。核心穩定性訓練可以有效激活深層小肌群，增加運動控制能力和協調性，提高人體在非穩定狀態下的平衡能力，提升運動技能，改善運動能力，是近年來康復治療領域研究和臨床應用的熱點。

腦卒中和腦性癱瘓患者的研究結果提示，核心穩定性訓練能明顯改善患者的坐姿和站姿平衡，改善運動控制與癱瘓肢體的運動功能［12］。Alsakhawi等［13］研究表明，在物理治療的基礎上輔以穩定表面核心穩定訓練可以改善唐氏綜合征兒童的平衡能力。但穩定表面核心穩定訓練研究結果存在一定的差異，如莊國棟等［14］發現，單純軀干訓練的腦卒中患者在控制肌肉活動和姿勢方面表現不佳?？紤]研究結果的差異可能與受試者選取有關，某些感覺功能障礙，特別是本體感覺功能障礙的患者在穩定表面獲得的反饋不足以激活核心，不能達到理想的核心穩定訓練效果。Van Criekinge等［15］研究顯示，在不穩定的支撐面上進行軀干訓練對于腦卒中患者改善靜態和動態功能方面優于在穩定的支撐面進行軀干訓練。

脊髓損傷患者大多存在感覺功能障礙，在尋找有效的核心訓練方法時須充分考慮增加感覺輸入。不穩定表面核心穩定訓練可以提供更多的感覺輸入，理論上在脊髓損傷患者的運動功能康復方面應該能發揮積極作用。為此，本研究評估了不穩定表面訓練在改善不完全脊髓損傷患者運動功能方面的療效。

由于不完全性脊髓損傷患者核心肌群能力變弱、高位中樞損傷失去控制，胸腰段骨折所致不完全性脊髓損傷患者深感覺刺激減弱，非穩態情況下對軀干的控制能力減弱，步態及下肢肌力受到嚴重影響［16-17］。本文資料顯示，兩組治療后跨步長、步頻、舒適步速及股四頭肌、臀大肌、腘繩肌、脛前肌、腓腸肌肌力較治療前均改善，且觀察組改善優于對照組，說明不穩定表面核心穩定訓練可有效改善不完全性脊髓損傷患者的步態及下肢肌力。有研究顯示，偏癱患者在訓練前表現出偏癱側豎脊肌的平均振幅高于非偏癱側，訓練后兩組無顯著性差異，可見不穩定表面軀干訓練能提高軀干肌的平均振幅，從而增強機體軀干肌的收縮能力，進而改善患者的步態和下肢肌力（見孫增鑫，趙斌，閆彥寧，等.中國康復醫學會第九屆全國康復治療學術年會“懸吊訓練中表面肌電的研究”）。不穩定表面軀干訓練的各訓練項目均為患者提供不穩定的支持面，可保證訓練過程中軀干的深層穩定肌與表層運動肌全面投入機體協調、平衡的調節反應中，使肌肉肌腱復合體的長度產生快速短暫的長度改變，產生張力性振動反射，引發肌肉張力性收縮，進而加強患者下肢肌力及軀干控制能力，使跨步長、步頻、舒適步速得到進一步提高。

胸腰段骨折所致不完全性脊髓損傷發生后，損傷節段以下肌肉會發生一系列變化，包括神經活動減少、骨骼肌萎縮、肌肉截面積縮小、肌肉質量下降等，患者下肢功能、平衡功能、神經功能、活動能力受到嚴重影響［18］。ASIA-LEMS、BBS評分、MBI評分是下肢功能、平衡功能、活動能力的重要評價指標［19-21］。本文資料顯示，兩組在治療后靜態睜眼重心移動總軌跡長、靜態閉眼重心移動總軌跡長較治療前明顯縮短，動態穩定極限范圍及ASIA-LEMS、BBS評分、MBI評分較治療前明顯增加，ASIA分級較治療前明顯改善，且觀察組以上指標改善程度明顯優于對照組，說明不穩定表面軀干訓練可有效改善不完全性脊髓損傷患者下肢功能、平衡功能、神經功能及活動能力。莊國棟等［14］研究表明，相比穩定表面軀干訓練組，不穩定表面軀干訓練組干預后的表面肌電圖（腹外斜肌、豎脊肌、腹內斜?。┘癇BS評分提高率分別為19%、83.45%、62.6%、134.08%，證明不穩定表面進行軀干訓練可顯著改善腦卒中后偏癱患者的軀干肌肉活動、下肢功能、神經功能及平衡功能。不穩定表面軀干訓練過程中，不穩定支撐面、減重狀態能有效牽張、刺激關節平面局部穩定肌的機械感受器，激活脊髓及大腦運動皮質相關節律性運動中樞，促使受損神經系統恢復對軀干運動的控制，調節肌張力，激活肌肉功能［22］，故進行不穩定表面軀干訓練有利于患者下肢功能、平衡功能、神經功能及活動能力的改善。

綜上所述，不穩定表面軀干訓練可有效改善不完全性脊髓損傷患者步態及下肢肌力，提高患者下肢功能、平衡功能、神經功能及活動能力。但本研究選取的評估指標多為較易獲得的宏觀統計指標，后續研究可融入調研數據和靜息運動閾值、運動誘發電位等神經電生理指標以構建更加科學合理的綜合評價指標體系。

志謝研究得到浙江省基礎公益研究計劃（LGF20H1700 08）支持

AcknowledgmentsThis work was supported by Zhejiang Provincial Basic Public Welfare Research Program (LGF20H17 0008)

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

Conflict of InterestsThe authors declare that there is no conflict of interests

?The author(s) 2023.This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)