優質護理在胸腺瘤合并重癥肌無力患者中圍術期護理效果的Meta分析

強 瑩, 劉雪琪, 劉寶東, 張 毅, 張靜濤

胸腺瘤是一種常見的縱隔腫瘤,患者在患病之后常會發生胸悶、胸痛、前胸不適等癥狀。在胸腺瘤患者中有30%～60%同時患有重癥肌無力癥狀,對患者的工作和生活造成嚴重影響。目前臨床對于胸腺瘤合并重癥肌無力治療以手術為主[1],術后由于心理應激等多種因素的影響極易出現肺部感染、肌無力危象等并發癥,因此圍術期的護理質量對于手術效果、患者機體康復影響較大。為了能夠有效改善患者的預后,使患者病情得到良好的控制,需要對患者進行科學、有效、優質的護理。國內已有多位學者探討了優質護理干預在胸腺瘤合并重癥肌無力患者中的臨床應用效果[2-16],但未見有文章進行歸納總結。本研究旨在采用循證醫學方法,通過對當前已發表的胸腺瘤合并重癥肌無力患者優質護理干預的隨機對照臨床試驗(randomized controlled clinical trials,RCTs)進行系統評價和Meta分析。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 使用計算機檢索國內數據庫維普、萬方、中國知網,國外數據庫PubMed、SCI、the Cochrane Library。檢索時間為從建庫至2023年4月4日。采用摘要檢索。中文檢索詞包括護理、胸腺瘤、重癥肌無力等。英文檢索詞包括nurse、care、thymoma、myasthenia gravis等。

1.2文獻納入標準 (1)研究類型:已發表的胸腺瘤合并重癥肌無力患者進行優質護理工作的RCTs,文種不限。(2)研究對象:經臨床醫師確診的胸腺瘤合并重癥肌無力患者。(3)干預措施:研究組對胸腺瘤合并重癥肌無力患者進行優質護理,對照組對胸腺瘤合并重癥肌無力患者進行常規護理。兩組其余背景治療措施相同。(4)結局指標:主要結局指標為住院時間、不良反應發生率、患者滿意度;次要結局指標為重癥肌無力危象發生率、肺部感染發生率。

1.3文獻排除標準 (1)嬰幼兒患者;(2)為患者提供其他特殊護理;(3)動物實驗;(4)文獻綜述、個案報告、臨床指南;(5)重復發表的文章;(6)無法獲取全文的文獻。

1.4優質護理內容 (1)健康教育。通過健康教育,讓胸腺瘤合并重癥肌無力患者了解疾病的基本知識,使疾病得到控制,加強與患者的溝通,做好耐心細致的解釋工作,增強患者對疾病治療的信心,保持良好的心理狀態,積極配合治療和護理。(2)心理護理。根據胸腺瘤合并重癥肌無力患者的心理狀態給予患者相應的疏導。對于抑郁的患者需要多安慰和介紹成功案例。(3)在手術前幫助胸腺瘤合并重癥肌無力患者進行術前準備,并且幫助患者保持溫暖,補充營養,指導患者圍術期正確服用相關藥物,以及在床上進行排尿。手術后拔除氣管插管后加強呼吸道管理,避免術后呼吸道感染。術后密切監測患者生命體征變化,加強患者胸腔引流的護理。指導患者合理飲食,鼓勵患者進食新鮮水果、蔬菜、魚、牛奶、雞蛋等,促進機體康復。(4)胸腺瘤合并重癥肌無力患者出院時,為患者及家屬提供正確的出院指導。指導患者家屬在出院后為患者營造安靜舒適的休息環境,鼓勵患者積極參與日?；顒?從而將注意力從疾病轉移到生活中。要求患者定期到醫院接受檢查,并按時按量服用藥物,出院后出現唾液分泌量異常、身體乏力等癥狀時及時聯系醫師或到醫院就診。

1.5文獻數據提取 使用Excel編制資料提取表并制定質量評價表格,提取信息包括:研究人群(樣本量)、干預措施(護理方式)和結局指標。

1.6文獻質量評價 采用Cochrane的Revman軟件對RCTs進行質量評價,該工具包括隨機序列生成(選擇性偏倚)、分配隱藏(選擇性偏倚)、研究與受試者盲法(實施偏倚)、結果評定者盲法(測量偏倚)、不完全結局數據(失訪偏倚)、選擇性報告(報告偏倚)和其他偏倚7個方面。資料提取和質量評價均由2名研究者獨立完成,對每一步結果交叉核對。若有分歧,通過討論或咨詢第三位評價者解決。

1.7統計學方法 采用Revman軟件進行數據處理。本研究涉及二分類結局變量和連續性結局變量。二分類結局變量采用比值比為效應指標,連續性結局變量將以均數和標準差為效應指標進行Meta分析。采用Q檢驗和P值分析各組及亞型研究間的異質性,同時采用I2評價各組間異質性的大小。若各亞組間無統計學異質性(P>0.10,I2<25%),采用固定效應模型。若存在異質性(P<0.10,I2>25%)時,分析異質性產生的原因,采用隨機效應模型進行合并分析,同時謹慎解釋其研究結果。繪制“漏斗圖”展示潛在的發表偏倚。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1文獻檢索結果 初步檢索的相關文獻共計472篇,經過兩研究者多次逐層篩選并討論評估后,最后納入15篇文獻,均為中文文獻,共納入15項研究。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果圖

2.2文獻質量評價 采用Cochrane Reviewer′s Handbook 5.3推薦的Risk of Bias Tool對RCTs研究進行質量評價,共7個條目,每個條目可以評價為高風險、低風險或不清楚。其中采用隨機數字表法進行分組的文章占比73.3%。見圖2,3。

圖2 文獻質量評價圖

圖3 風險偏倚匯總圖

2.3納入文獻的基本特征 本研究共納入15篇文獻(共計1 105例),均為中文文獻,基本特征見表1,文獻發表時間范圍2014—2021年。

表1 15篇納入文獻的基本特征

2.4分析結果

2.4.1 結局指標總的Meta分析結果 對于主要結局和次要結局,研究組與對照組之間差異有統計學意義。見表2。

表2 結局指標總的Meta分析結果

2.4.2 患者住院時間的統計結果 胸腺瘤合并重癥肌無力手術后接受優質護理與常規護理的患者(7項研究,538例)中,住院時間的效應值MD(95%CI)為-3.55(-4.96,-2.15),兩組差異有統計學意義(P<0.01)。見圖4。表明接受優質護理干預的胸腺瘤合并重癥肌無力患者的住院時間較接受常規護理干預者更短。

圖4 患者住院時間森林圖

2.4.3 患者不良反應發生率的統計結果 胸腺瘤合并重癥肌無力手術后接受優質護理與常規護理的患者(14項研究,1 005例)中,不良反應發生率的效應值MD(95%CI)為0.17(0.11,0.26),兩組差異有統計學意義(P<0.01)。見圖5。表明接受優質護理干預的胸腺瘤合并重癥肌無力患者的不良反應發生率較接受常規護理者更低。

圖5 患者不良反應發生率森林圖

2.4.4 患者護理滿意度的統計結果 胸腺瘤合并重癥肌無力手術后接受優質護理與常規護理的患者(7項研究,519例)中,護理滿意度的效應值MD(95%CI)為7.59(3.95,14.56),兩組差異有統計學意義(P<0.01)。見圖6。表明接受優質護理干預的胸腺瘤合并重癥肌無力患者對護理服務滿意度較接受常規護理者更高。

2.4.5 患者重癥肌無力危象發生率的統計結果 胸腺瘤合并重癥肌無力手術后接受優質護理與常規護理的患者(13項研究,916例)中,重癥肌無力危象發生率的效應值MD(95%CI)為0.25(0.13,0.49),兩組差異有統計學意義(P<0.01)。見圖7。表明接受優質護理干預的胸腺瘤合并重癥肌無力患者的重癥肌無力危象發生率較接受常規護理者更低。

2.4.6 患者肺部感染發生率的統計結果 胸腺瘤合并重癥肌無力手術后接受優質護理與常規護理的患者(13項研究,916例)中,肺部感染發生率的效應值MD(95%CI)為0.17(0.10,0.30),兩組差異有統計學意義(P<0.01)。見圖8。表明接受優質護理干預的胸腺瘤合并重癥肌無力患者的肺部感染發生率較接受常規護理者更低。

圖6 患者護理滿意度森林圖

圖7 患者重癥肌無力危象發生率森林圖

圖8 患者肺部感染發生率森林圖

2.5敏感性分析結果 采用一次去除單項研究,觀察整體合并效應值的變化,進行敏感性分析。利用Revman軟件分析單個研究對臨床療效、住院時間等指數變化合并效應值的影響,未發現存在影響結局合并效應值的文章。

2.6發表偏倚分析結果 對于不良反應發生率發表偏倚結果,漏斗圖具有一定的對稱性,顯示發表偏倚對結果的影響較小。見圖9。

圖9 發表偏倚結果影響漏斗圖

3 討論

3.1本研究選取了住院時間、不良反應發生率、護理滿意度為主要結局指標,選取重癥肌無力危象發生率、肺部感染發生率為次要結局指標,評價優質護理干預在胸腺瘤合并重癥肌無力患者中的應用效果,結果顯示各指標差異均具有統計學意義。

3.2患者住院時間(7項研究,538例)的效應值MD(95%CI)為-3.55(-4.96,-2.15),經過優質護理干預后的手術患者住院時間顯著短于常規護理干預后的患者,平均比常規組住院時間縮短了3.55 d。優質護理干預組患者手術后恢復更快,出院時間更早,更符合現在提出的快速康復外科理念,可減輕患者身心因手術造成的創傷應激。

3.3患者不良反應發生率(14項研究,1 005例)的效應值MD(95%CI)為0.17(0.11,0.26),手術后患者常會出現各種不良反應,接受優質護理干預的患者不良反應發生率低于接受常規護理干預的患者。隨著醫療水平的不斷發展,以及醫療器械的不斷進步,現在不良反應發生率已明顯低于過去,但若想進一步降低術后不良反應發生率,則需在圍手術期對患者進行優質護理干預,幫助患者進一步掌握手術前的注意事項以及手術后早期康復的方法,可進一步降低手術后不良反應的發生率。

3.4患者護理滿意度(7項研究,519例)的效應值MD(95%CI)為7.59(3.95,14.56),接受優質護理干預的胸腺瘤合并重癥肌無力患者對護理服務的滿意度比常規護理組更高。手術是一種強烈的應激源,常引起患者圍手術期出現不同癥狀的心理應激反應,常規護理通常較少關注患者的心理變化,而優質護理干預會進一步重視患者的內心感受,術前在常規準備的基礎上也會聆聽患者內心感受,為患者答疑解惑,幫助患者緩解緊張、焦慮的情緒,術后也在觀察患者生命體征的同時了解患者的內心變化,及時解答患者的疑問,出院時也會進一步向患者和家屬進行出院宣教,指導患者家屬關心患者的內心感受,做到了患者出院后的延續性護理。所以優質護理干預是為患者著想,患者對護理的滿意度也因此會更高。

3.5患者重癥肌無力危象發生率(13項研究,916例)的效應值MD(95%CI)為0.25(0.13,0.49),接受優質護理干預患者重癥肌無力危象發生率比接受常規護理干預者更低。胸腺瘤切除手術是治療胸腺瘤合并重癥肌無力的首選方法,但創傷性手術可能會誘發重癥肌無力危象的發生[17],而在圍術期死亡及住院時間延長的主要因素就是肌無力危象,胸腺擴大切除術能降低肌無力危象的發作頻率和嚴重程度[18]。在護理方面,優質護理干預后胸腺瘤合并重癥肌無力患者圍術期出現重癥肌無力危象的風險低于常規干預組。

3.6患者肺部感染發生率(13項研究,916例)的效應值MD(95%CI)為0.17(0.10,0.30),接受優質護理干預患者肺部感染發生率比接受常規護理干預者更低。胸腺瘤合并重癥肌無力患者為防止術后呼吸肌過于疲憊,常需一定時間的呼吸機輔助通氣,延長呼吸機輔助通氣,可能會引起呼吸機相關性肺炎的發生,以及術前長期吸煙、術后長期臥床、咳痰無力等情況均有可能導致患者出現肺部感染[19-20],影響患者手術后康復及日常生活。優質護理干預組的圍術期患者出現肺部感染的風險更低,可從側面反映患者預后更好。

3.7胸腺瘤切除術是治療重癥肌無力的一種有效治療方法[21],但患者術前常因擔心手術效果、病情反復、治療費用等而出現恐懼、焦慮的心理;手術后感染、勞累、用藥不足等均可能會引發肌無力危象;部分患者擔心撤機后出現呼吸困難而過于依賴呼吸機,導致住院時間延長,治療成本增加,浪費大量醫療資源。優質護理在對胸腺瘤合并重癥肌無力患者干預的過程中,不但能做好術前宣教及術后觀察,還能做好患者的心理護理以及出院時的延續性護理,加快了患者身心康復速度,縮短了患者的住院時間,有助于患者盡快恢復日常工作與生活,降低了不良反應發生率[22],提高了患者整體的護理滿意度。

3.8本研究仍存在一定的缺陷。第一,納入的隨機對照研究絕大多數未提及盲法和分配隱藏,因此文獻的整體質量不佳。第二,納入的文章均為國內的文獻,未檢索到國外有關優質護理干預對胸腺瘤合并重癥肌無力患者影響的相關信息。第三,納入的文獻中可能存在方法學的異質性,例如各醫院的醫療水平不同,以及進行優質護理干預的具體措施也不完全相同,可能造成結果存在一定的偏倚。

綜上所述,優質護理干預在胸腺瘤合并重癥肌無力患者圍術期有較好的臨床效果,但結論需要擴大樣本量,同時選取更多高質量的隨機對照研究進行驗證。