黨毓起主任醫師論治糖尿病認知功能障礙經驗

張琳婷 于盛衛 楊青 王凱麗 孫麗君 黨毓起

摘要：介紹黨毓起主任醫師運用中醫藥治療糖尿病認知功能障礙的臨床經驗。主要從糖尿病認知功能障礙的病因、病機及診治等方面展開論述，黨毓起主任醫師強調該病屬中醫“呆癥”范疇，病機責之于“本虛標實”，治法應遵循“辨病論治，標本同治”原則，治法以健脾益腎、祛瘀化痰解毒為主，配合合理的飲食及鍛煉，整體審查、病癥結合，可有效緩解患者的臨床癥狀，改善患者的生活質量，降低發展為癡呆的風險。

關鍵詞：糖尿病認知功能障礙；虛痰瘀毒；黨毓起；臨床經驗

中圖分類號：R587.1????? 文獻標志碼：A ?????文章編號：1007-2349（2023）06-0009-03

黨毓起主任醫師是自治區名中醫，寧夏“塞上名醫”，第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，寧夏中西醫結合內分泌專業委員會主任委員，從事中西醫結合內科臨床、教學、科研工作30余年，重視勤求古訓、博采眾方、古今并存、勇于創新，以健脾補腎、化痰祛瘀解毒法為主，防治內科疾病。筆者有幸跟師學習，獲益頗多，現將其治療糖尿病認知功能障礙的治療思想診療思路、用藥經驗進行總結，以饗同道。

目前，隨著現代人生活水平的提高及生活方式的改變，我國2型糖尿?。╰ype 2 diabetes，T2DM）的發病率正在不斷上升。近期研究指出，我國18歲及以上人群T2DM的患病率為11.2%，并且60歲以上的老年人患病率在20%以上^［1-2］。正如人們逐漸認識到的，糖尿病的并發癥可以危害身體的各個器官。其中，糖尿病對中樞神經系統產生的影響正在逐漸受到人們的重視，人們發現，糖尿病會導致人的大腦發生漸進性的結構損傷和功能改變，逐步引起糖尿病認知功能障礙（diabetic cognitive impairment，DCI）^［3］。認知功能障礙在中老年人群中發病率逐漸上升，但是有報道指出，DCI發病率高達9.9%^［4］，毫無疑問，糖尿病認知功能障礙的發生發展過程是個長期且不可逆轉的過程，在這一過程中，糖尿病認知功能障礙患者的生活質量明顯下降，使患者及家屬對治療該病的自信心倍受打擊、逐漸給社會及家庭帶來了沉重的負擔，對該病的研究也產生了很大的阻礙。

1? 病因病機

1.1? 現代醫學對DCI病因病機的認識? DCI是糖尿病引起的一類中樞神經系統并發癥，其主要臨床表現為思維緩慢、反應遲鈍、記憶力下降，學習、記憶、理解能力等認知能力下降，嚴重者可出現生活不能自理^［5］。DCI是有多方面、多環節的致病過程。目前認為T2DM合并MCI的發病機制復雜多樣，目前尚未有統一定論，故其病因和發病機制有待于進一步完全闡明?，F代醫學認為該病的病因主要包括：高血壓、高血脂（血漿甘油三酯和膽固醇水平升高）、低血糖、高血糖、糖化血紅蛋白升高、胰島素抵抗（insulin resistance，IR）、微血管并發癥（主要包括：視網膜、腎臟和周圍神經病變）、血腦屏障損傷、下丘腦-垂體-腎上腺軸調節異常等；其病理機制主要有：血管損傷、神經遞質的變化（主要指乙酰膽堿）、胰島素生長因子變化、Ca²⁺穩定的破壞、海馬突觸可塑性變化、中樞神經損傷、長期高血糖致腦損傷、氧化應激或者晚期糖基化終末產物（AGEs）等的積累對中樞神經產生毒性作用，β淀粉樣蛋白沉積（β-Amyloid deposition），tau蛋白異常磷酸化、線粒體功能障礙等^［4-5］。

1.2? 中醫學對DCI病因病機的認識? 至今，中醫學對該病已有相關認識，DCI屬于中醫“消渴呆病”“消渴腦病”等的范疇。與中醫學所講的“整體觀”相一致，消渴類病所導致的慢性并發癥正在逐漸損害機體的五臟六腑，從而損傷人體的生理功能。古有《圣濟總錄》中記載“消渴日久，健忘怔忡”，且《蘭室秘藏》中也有“消渴，久則上下齒皆麻……喜怒善忘”的論述，正是強調了消渴類病會對腦產生一定的損傷，使得機體產生相應的認知障礙癥狀?！额愖C治裁》記載：“夫人之神宅于心，心之精依于腎，而腦為元神之府，精髓之海，實記性所憑也?！蹦X為髓海，髓海滿溢與否均取決于腎精的充足。髓海充足，則心神靈敏，思維敏捷，若不足，則詞不達意，神昏不聰。王清任認為“瘀血也令人善忘”，表明瘀血在呆病發病中發揮著重要的作用。當然，我國古代醫學對此病的治療也有一定的認識，例如早在《普濟方·消渴門》中就有記載：“麥門冬丸治消渴心煩悶、健忘怔忡”。

1.3? 黨毓起主任醫師對糖尿病認知功能障礙的認識? 黨毓起主任醫師認為DCI病位在腦，其病因無外乎內因、外因、不內外因三者。其中內因主要是指糖毒，外因指痰瘀毒邪，李怡等^［6］的研究結果相一致，而其發病機理主要責之于：先天（腎水）后天（脾土）虧虛，痰瘀毒邪阻滯腦絡；其中先后天虧虛當為病之本，痰瘀毒邪阻絡發為病之標。人是一個整體，中醫注重“整體觀”，所謂“久病必虛”，消渴病日久，機體的五臟六腑均可受損。脾腎二臟相輔相成，脾（土）克腎（水），土氣的平穩可制約水氣的過度潛降，從而減少糖尿病患者多尿之癥。后天（脾土）虧虛，無力濡養先天腎（水），腎（水）受損，無以滋養后天。腎虛及脾，脾主運化功能受損，則津液的生成、運化功能失常，水濕積聚而形成痰濕，濕為陰邪，濕性重著黏膩，壅滯血絡，痰阻血運，血液運行不暢，久致瘀血。這與王永炎院士經過多年治療腦病臨床經驗所得“濁毒痹阻腦絡”的觀點不約而同。發病過程中痰瘀互結，化毒為害，損及腦竅，蒙蔽心神，加以腦之髓海虧虛，致使神機失用，清氣不升，出現呆鈍、健忘等腦病。

2? 理法方藥解析

黨毓起主任醫師強調勤求古訓，重視“治病必求于本”之說法，針對DCI的病因病機，認為該病的治法應遵循“辨病論治、標本同治”的原則，治以健脾益腎為主、祛瘀化痰解毒之法為輔，逐漸形成了以“健脾補腎化痰祛瘀解毒膠囊”為基礎的經驗方，配合合理的飲食及鍛煉，逐步提高患者的生活質量，有效降低DCI患者發展為癡呆的風險。健脾補腎化痰祛瘀解毒膠囊的方藥組成主要有：黃精、菟絲子、補骨脂、枸杞子、黃芪、黨參、茯苓、乳香、沒藥、川芎、葛根、牛膝、山楂、半夏、水蛭等藥物。其中黃精、菟絲子、補骨脂、枸杞子共為君藥，共奏健脾益腎之效，以消先后天之本虧虛之憂；且補骨脂性溫，味辛、苦，可溫腎助陽；黃精、菟絲子共用，補氣之中不忘填精，重在補腎精。黃精著重補脾土以養后天，枸杞子、菟絲子補腎水以充先天，令先后天皆有所補，陰陽平衡。重用此四味為君藥，以使滋補之效更彰，期待提升機體免疫功能，恢復自身生理功能。黃芪、黨參、茯苓共為臣藥，以益氣健脾、利水滲濕，乳香、沒藥、牛膝、水蛭為佐藥，以活血化瘀、疏通經絡，川芎、葛根、半夏為使藥，以行氣祛痰。全方共奏健脾益腎、祛瘀化痰解毒之效，標本兼顧，在扶助正氣的同時祛除脈道的病理產物。且健脾補腎化痰祛瘀解毒膠囊具有良好的降血糖作用，能改善胰島素敏感性，抑制炎癥反應，治療糖尿病并發動脈粥樣硬化^［7］。亦有學者認為^［8］：該藥可以有效地控制血糖，調節血脂代謝，改善下肢血管功能和血流動力學。黨毓起主任醫師認為該藥對動脈粥樣硬化及下肢血液循環有所改善，那么，對腦部的血液循環亦有益。

3? 典型病案

馬某某，男，58歲，農民，文化程度：高中。2021年5月23日初診。主訴：記憶力下降、健忘半年余?，F病史：患者半年前因勞累及情緒波動后，自覺記憶力下降、眠差、多夢易醒，伴見耳鳴，耳鳴呈嗡嗡聲，晨起口干口苦明顯，多次出門忘帶鑰匙，忘記物品存放處，嚴重影響日常生活，遂前來就診?？滔掳Y見：記憶力下降，反應遲鈍，眠差，不易入睡，寐而多夢易醒，伴見頭暈、耳鳴、腰膝酸軟，晨起口干口苦明顯，口中黏膩不爽，周身倦怠乏力，形體消瘦，納差，食欲不振，大便干，兩日一行，小便頻，夜尿4-5次。近期體重未見明顯改變。舌質暗紅，苔白膩，舌下脈絡迂曲，脈細澀。

既往史：T2DM病史20余年，口服恩格列凈10mg po qd、阿卡波糖50mg po tid以控制血糖，自述血糖控制尚可（具體不詳，未規律監測血糖）。

輔助檢查：血壓：134/85 mmHg，查空腹血糖10.28 mmol/L，糖化血紅蛋白13.4%；簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）評分：25分，長谷川癡呆量表（HDS）評分：28.5分，生活能力評定量表（ADL）：90分。

中醫辨?。合什〈舭Y。辨證：脾腎虧虛，痰瘀毒滯證。治以健脾益腎、祛瘀化痰解毒為主，方選健脾補腎化痰祛瘀解毒膠囊加減。具體處方如下：黃芪20 g，菟絲子20 g，補骨脂20 g，枸杞子20 g，黨參10 g，茯苓10 g，黃精15 g，茯神30 g，乳香15 g，沒藥15 g，川芎10 g，葛根10 g，牛膝10 g，山楂15 g，半夏6 g，水蛭3 g，7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。繼續口服恩格列凈、阿卡波糖以控制血糖，并囑患者勞逸結合，調暢情志。

2021年6月2日，二診：患者自覺記憶力較前無下降，健忘癥狀較前稍改善，反應較前好轉，眠較前稍改善。輔助檢查：血壓：126/75 mmHg，查空腹血糖7.2 mmol/L，MMSE評分：26分，ADL：90分。治療：于前方基礎上加制遠志、益智仁各10 g，共7劑以鞏固療效，囑患者適當進行有氧運動、積極參加益智活動。

2021年6月12日，三診：患者神清，精神可，自述記憶力較前無下降，健忘癥狀較前明顯改善，思維如常，日常生活不受影響，納眠較前均有所改善。輔助檢查：查空腹血糖6.4-7.0mmol/L，MMSE評分：27分，ADL：90分。治療：于前方基礎上去山楂、半夏、水蛭，更改黃芪、枸杞子劑量為10 g，繼服10劑，囑患者低鹽低脂糖尿病飲食，暢情志。

2021年9月30日，隨診：患者自覺神清，精神可，思維敏捷如前，不影響日常生活。輔助檢查：查腎功：葡萄糖：7.4mmol/L，糖化血紅蛋白：6.3%。

按：正如《黃帝內經》所云：“八八，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極?！被颊攥F年近六旬，腎氣虧虛，且平素勞累，失于調攝，脾氣亦虛。腎精不足，致腦髓失充、神明失司，而見記憶力下降、健忘等癥。腎開竅于耳，腎精虧虛，精微不能上榮腦竅，致頭暈耳鳴；脾腎兩臟相輔相成，正如明代李中梓《醫宗必讀·卷六·虛勞》曰：“脾、腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百病不生……故脾安則腎愈安也?！蓖瑫r，腎精虧虛無以充養脾臟，脾主肌肉四肢，脾虛則氣血化生無源，無力濡養四肢百骸，而見患者形體消瘦，周身倦怠乏力；脾虛無力運化水濕，氣血運行不暢，脈絡瘀滯，則有口干口苦、口中黏膩、納差，食欲不振等癥，所謂“陽入陰則寐，陽出于陰則窹”，先后天受損，陰陽失衡，致夜間陽不入陰，從而出現失眠之癥；且陰陽互根互用，腎精虧虛，日久損及腎陽，陽虛溫化失司，小便頻，夜尿4～5次。黨毓起主任醫師以健脾補腎化痰祛瘀解毒膠囊為基礎方，辨病論治，標本同治，隨癥加減，使患者先后天皆有所補，扶助正氣的同時有效祛除病理產物，使患者的身體逐漸達到陰平陽秘的理想狀態，恢復其正常的生活。

4? 小結

現如今，2 型糖尿病的發病率與其并發癥DCI呈正相關，DCI正在不斷地威脅著人們的生活，使人們的生活質量下降，該病逐漸成為國內外學者的研究熱點，并進行多方位的研究？但目前對于該病的發病機理及治療等尚未有一規范、統一的認識，現仍處于探索階段，中醫藥在該病的治療方面，有其獨特的療效。黨毓起主任醫師認為該病病機為“本虛標實”，治法以“健脾補腎，祛瘀化痰解毒”為主，在臨床診療方面，多能有所療效，故筆者總結其治療經驗，以期為臨床治療該病提供一新的思路。

參考文獻：

［1］中華醫學會糖尿病學分會.中國T2DM防治指南（2020年版）［J］.中華糖尿病志，2021，13（4）：315-409.

［2］Wang L，Gao P，Zhang M，et al.Prevalence and Ethnic Pattern of Diabetes and Prediabetes in China in 2013［J］.JAMA：the Journal of the American Medical Association，201

［3］景光嬋，張孟仁.認知評估量表在DCI篩查中的應用［J］.中國糖尿病雜志，2017，25（9）：855-857.

［4］Xiu S，Liao Q，Sun L，et al.Risk factors for cognitive impairment in older people with diabetes：a community-based study.Ther Adv Endocrinol Metab，2019 Apr 2；10： 2042018819836640.

［5］Jan B G，D Florin.Cognitive decline and dementia in diabetes mellitus：mechanisms and clinical implications［J］.Nature Reviews Endocrinology，2018，14：1.

［6］趙偉偉，李劍波，周海平.糖尿病認識障礙狀況及相關因素研究進展［J］.海軍醫學雜志，2021，42（5）：642-644.

［7］劉淑玲，盧言慧，李明子.2型糖尿病所致認知功能障礙的研究進展［J］.重慶醫科大學學報，2019，44（4）：404-410.

［8］張子揚，姚琳，王洪峰.2型糖尿病認知功能障礙的影響因素研究［J］.糖尿病新世界，2021，24（9）：189-1

［9］中華醫學會內分泌學分會.糖尿病患者認知功能障礙專家共識［J］.中華糖尿病雜志，2021，13（7）：678-694.

［10］李怡，姜良鐸.從“毒”而論糖尿病的病因病機初探［J］.中國醫藥學報，2004，30（2）：119-120.

［11］張元琛，田強，黨毓起，等.回藥復方軟化動脈膠囊對糖尿病并發動脈粥樣硬化大鼠血糖及主動脈PPAR-γ基因表達的影響［J］.寧夏醫科大學學報，2015，37（1）：1-3+13.

［12］鄧自輝，宋麗，王少東，等.軟化動脈膠囊治療脾腎兩虛兼痰瘀毒滯型糖尿病下肢動脈硬化臨床觀察［J］.山西中醫，2020，36（11）：24-26.

（收稿日期：2022-08-18）